При первичном осмотре ребенка необходимо отметить следующие признаки и описать их в истории развития новорожденного.
Поза - у здорового новорождённого руки и ноги умеренно согнуты, и приподняты над поверхностью, на которой лежит ребёнок.
Спонтанные движения - стереотипны, симметричны, участвуют все конечности. Движения могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы считают нормой, их необходимо дифференцировать с судорогами: тремор и клонусы прекращаются при удерживании конечности ребёнка рукой взрослого.
Сон и бодрствование - поведение новорождённого может варьировать от глубокого сна до выраженной спонтанной двигательной активности, сопровождающейся криком. Циклические изменения сна и бодрствования нормальны для здорового новорождённого.
Мышечный тонус - здоровый ребёнок имеет физиологический мышечный гипертонус. В вертикальном положении новорождённый способен в течение короткого времени удерживать голову, в положении на животе ненадолго приподнимает голову и
Физиологические рефлексы новорождённого:
· Рефлекс Моро возникает в ответ на резкий звук или на отклонение головы новорождённого кзади. У здорового ребёнка рефлекс живой и симметричный.
· Хватательный рефлекс вызывают надавливанием пальцами на ладонь или стопу новорождённого. Обычно сила хватательного рефлекса такова, что новорождённого можно слегка приподнять от поверхности, вложив свои пальцы в кулачки ребёнка. Движение головы младенца при этом запаздывает. Во время проверки хватательного рефлекса не следует одновременно касаться тыльных поверхностей кисти, это раздражение вызывает рефлекс выпрямления пальцев.
· Поисковый и сосательный рефлексы. Прикосновение к коже вокруг рта ребёнка вызывает движение головы в сторону касающегося предмета. Если вложить кулачок ребёнка или сосок в рот ребёнку, возникает сосательный рефлекс значительной силы. Сосание и глотание - скоординированный акт, требующий последовательного сокращения приблизительно 30 мышц.
· При соприкосновении стопы с твёрдой поверхностью ребёнок начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу.
Во время родов череп новорождённого подвергается интенсивному воздействию, приводящему к наползанию костей друг на друга. Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз свидетельствует о повышении внутричерепного давления, либо о нарушении остеогенеза при задержке внутриутробного развития.
Размер большого родничка в норме варьирует от одного до нескольких сантиметров. Когда новорождённый спокоен в положении на спине, большой родничок мягкий, несколько запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено сильнее. Малые размеры большого родничка без других нарушений не следует считать патологией, однако необходимо динамическое наблюдение за увеличением окружности головы ребёнка по мере его роста. Малые размеры родничка не связаны с питанием матери во время и после беременности, не указывают на необходимость ограничения кальция и витамина D в питании ребёнка. Размеры малого родничка обычно составляют 1–2 мм. Между большим и малым родничками иногда можно нащупать третий родничок
в области теменных костей, его наличие - вариант нормы.
Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отёка кожи и рыхлой клетчатки.В мягких тканях прилежащей части сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.
Около 10% новорождённых имеют кефалогематомы различной степени выраженности. При первом осмотре диагностировать кефалогематому достаточно сложно, обычно диагноз ставят на вторые сутки жизни, когда исчезает родовая опухоль. Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако появление образования возможно и без инструментального пособия в родах. В случаях, когда кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа для исключения переломов. Кефалогематома рассасывается в течение 6 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет. При большом размере гематомы резорбция вызывает повышение содержания непрямого билирубина, что может потребовать проведения фототерапии. Не показана пункция и аспирация гематом - возрастает риск тяжёлых инфекционных осложнений (С) . Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также какие-либо неврологические последствия этого состояния.
Кожа здорового доношенного ребёнка обычно имеет цианотичный оттенок, однако после первого крика в течение нескольких минут кожа становится розовой; стопы и ладони могут быть цианотичными более продолжительное время (несколько часов) вследствие вазоконстрикции и/или наличием фетальных коммуникаций. Выраженность вазоконстрикции выше, если ребёнок мёрзнет и имеет симптоматику холодового стресса.
Если роды протекают с дистоцией плечиков или обвитием пуповины вокруг шеи часто возникают петехиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи, головы и спины новорождённого. Нередко петехии сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями. Кровоизлияния следует дифференцировать с токсической эритемой, бледнеющей при нажатии. Локальные петехиальные кровоизлияния также требуют дифференциального диагноза с генерализованной петехиальной сыпью при
тромбоцитопении.
«Феномен арлекина» - эритема одной половины туловища, возникающая в положении на боку преимущественно у недоношенных детей. Эритема имеет чёткую ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникновения - дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. У доношенных детей при воздействии холода, может возникать мраморный рисунок кожи, представляющий собой сосудистую венозную сеть и считающийся вариантом нормы.
Внутриэпидермальные пузыри - элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, которые лопаются с формированием поверхностных эрозий. Располагаются пузыри обычно в области мошонки, могут встречаться на других участках тела.. Содержимое пузыря стерильно. Считают, что состояние связано с десквамацией кожи на поздних сроках беременности.
Для того чтобы осмотреть глаза ребёнка следует организовать умеренное освещение, осторожно наклоняя голову ребёнка вверх и вниз, что вызовет рефлекторное открывание глаз новорождённого. Доношенный ребёнок способен фиксировать взгляд на короткий период времени. У здорового новорождённого глазные яблоки могут двигаться несодружественно, особенно во время сна, это нормально. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок, нистагм требуют пристального внимания.
Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребёнка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Все перечисленные выше кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.
Новорождённый дышит преимущественно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к развитию дыхательных нарушений, сопровождающихся втяжением межрёберных промежутков.
Твёрдое нёбо здорового новорождённого обычно высокое, по средней линии имеет скопления эпителиальных клеток в виде «нёбных жемчужин» (жемчужины Эпштейна).
Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд расположен на несколько мм кзади от зубного ряда верхней челюсти. У некоторых детей уздечка языка короткая и достигает его кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоенным, что беспокоит родителей. Обычно подрезания короткой уздечки в неонатальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребёнка.
При первичном осмотре новорождённого необходимо уделить особое внимание
оценке деятельности бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки снижения эластичности лёгочной ткани: участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, экспираторное «хрюканье», тахипноэ (в норме число дыхательных движений у новорождённого не превышает 60 в минуту). Следует оценить симметричность экскурсии грудной клетки, провести перкуссию и аускультацию. Проводные хрипы и единичные влажные хрипы в первые минуты жизни могут выслушиваться и у здоровых детей.
Частота сердечных сокращений у новорождённого обычно составляет 120–140 в минуту. У 60% здоровых новорождённых можно выслушать низкоамплитудный систолический шум над областью сердца, причина которого неизвестна. У некоторых новорождённых непродолжительно слышен шум, связанный с турбулентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток. Такой шум обычно систолический, а не систолодиастолический, как у старших детей, поскольку сразу после рождения диастолического тока через открытый артериальный проток нет.
При первичном осмотре необходимо тщательно пальпировать живот . Следует оценить размеры печени, селезёнки.
Необходимо отметить наличие малых аномалий развития (синдактилия, полидактилия и др.), анального отверстия, правильность строения наружных половых органов, признаки зрелости.
Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, через 2 часа они вместе переводятся в палату совместного пребывания.
| [ · Скачать удаленно () ] | 05.12.2010, 20:46 |
| Первый осмотрвашего ребенка будет проведен в родильном отделении сразу после его появления на свет. Там же или в детской доктор или медсестра сделают все или некоторые из указанных ниже процедур: · очистят дыхательные пути младенца путем отсасывания через нос (что могут сделать сразу после того, как появится голова, или когда ребенок выйдет целиком); · зажмут и обрежут пуповину (могут наложить мазь с антибиотиком, а зажим оставляют на месте еще по крайней мере на 24 часа); · проверят детское место, чтобы убедиться в том, что оно цело, и определят его состояние; · проверят ребенка по шкале Апгар (рейтинг состояния ребенка через 1 и 5 минут после рождения; см. далее); · введут глазные капли (раствор азотнокислого серебра или антибиотик), чтобы воспрепятствовать занесению гонококка; · сосчитают пальцы на руках и ногах и посмотрят, все ли части тела ребенка выглядят нормально; · зарегистрируют выделение (или отсутствие) мочи и (или) кала, чтобы определить, имеется ли у ребенка проблема с экскрецией; · сделают инъекцию витамина К для улучшения свертываемости крови ребенка; · взвесят ребенка средний вес составляет 3,4 кг; 95% новорожденных весят от 2,5 до 4,5 кг); · измерят рост ребенка (средний рост - 50 см; 95% новорожденных имеют рост от 46 до 56 см); · измерят окружность головы (средняя - 35 см; нормальной считается окружность от 32,8 до 37,3 см); · возьмут кровь из пятки, чтобы сделать анализ на фенилкетонурию и гипотиреоз; из пуповины - для определения резус-фактора, а также для других обязательных анализов (например, содержание сахара в крови); · определят гестационный возраст (время, проведенное в утробе) для детей, родившихся до срока. Прежде чем ваш ребенок покинет родильное отделение, на него будет надета идентификационная табличка.Детский врач, обычно по вашей просьбе, в течение последующих 24 часов подвергнет ребенка более детальному осмотру. Если вы (или ваш муж) сможете присутствовать при осмотре, это будет самое подходящее время для того, чтобы задавать вопросы. Доктор проверит следующие показатели и органы ребенка: · вес (он может снизиться с момента рождения, иногда на 10%), окружность головы (она может увеличиться после того, как кости черепного свода разойдутся в стороны) и рост (который на самом деле не может измениться, но, поскольку измерение ребенка, не способного стоять, весьма неточная процедура, результаты измерений могут различаться); · сердцебиение и дыхание; · внутренние органы (почки, печень и селезенка) с помощью прощупывания; · рефлексы новорожденного; · бедра (на предмет возможного неправильного положения); · руки, ноги, гениталии; · слух; · пуповину. |
Первичный осмотр новорожденного Медицинская статья опубликована в рубрике: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, Педиатрия | Февраль 16th, 2012 Вы студент медик? Интерн? Детский врач? Добавьте наш сайт в социальные сети! 13 Из 80 КГ в 53! Похудение за месяц для самых ленивых! Показания: проводится всем новорожденным. Противопоказания: отсутствуют. Отсроченный первичный осмотр новорожденного, который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.). Необходимый инструментарий: Теплое помещение; Достаточное освещение; Стетофонендоскоп; Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента; Фонарик; Электронные весы; Перчатки. Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы: Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения; Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация; Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции; Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства; Здоров ли ребенок. Методика проведения: 1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина. 2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка. 3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения. Схема посистемного объективного осмотра новорожденного. Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия). Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие. Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык). Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена). Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции. В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго. Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи. Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации. Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется. Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер. Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей. Из 80 КГ в 53! Похудение за месяц для самых ленивых! Врачи онемели! Бабушкин рецепт избавит от всех паразитов. Просто капайте... Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии. При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы. Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита. При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах. Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности. Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений. Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации. Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов. Живот. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой. Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища. Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие. Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке. Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов. Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии. Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом. 4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице. При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам: Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое. В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым. 5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного. 6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.). 7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема. Осложнения и ошибки: Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр. Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка. Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.). Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения. Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается. Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов. Скопировано с сайта: http://www.detvrach.com - Детский врач
В первый же день жизни ребенка, педиатром родильного отделения производится осмотр новорожденного. Не стоит этого бояться – обыкновенная процедура, которая не повредит малышу. Все подробности первого осмотра в этой статье.
Многие мамочки, после родов испытывают стресс, когда к их деткам прикасаются чужие люди. Но осмотр новорожденного просто необходим, так что стоит разобраться подробнее, для чего он нужен, чтобы роженицы могли заранее подготовиться к этому мероприятию.
Главная цель, с которой проводят – получить ответы на такие важные вопросы как:
Здоров ли в целом новорожденный;
Есть ли у малыша врожденные пороки или дисморфические изменения, требующие врачебного вмешательства;
Есть ли у ребенка клинические признаки, какой-либо инфекции;
Произошла ли у новорожденного правильная кардио-респираторная адаптация;
Имеют ли место иные состояния (патологические), требующие срочного обследования.
Методика осмотра
Врач осматривает малыша, анализирует данные полученного анамнеза и медицинских документов, получает необходимую информацию о здоровье и поведении малыша, течении беременности и самих родов от матери.
В случае, если мать имеет отрицательный резус фактор, берутся анализы пупочной крови, на определение резус фактора ребенка и уровень билирубина в его организме.
Обычно осмотр ребенка проводят непосредственно в родовом зале, перед тем как перевести его вместе с матерью в палату совместного пребывания. Малыша осматривает педиатр – неонатолог, если он отсутствует, его заменяет акушер-гинеколог или врач общей практики.
Осмотр проводится в присутствии матери, обычно педиатр представляется и излагает краткую картину осмотра. Помещение, в котором проводится осмотр, должно быть чистым, теплым и светлым, ребенка осматривают системно, не допуская его переохлаждения.
Схема действий, по которой осматривают ребенка
Поза. Нормой считается если ребенок:
28 недель – минимальное сгибание рук и ног;
32 недели – заметное сгибание ног;
36 недель – заметное сгибание ног и в меньшей степени рук;
40 недель – флексия, хорошее сгибание ног и рук.
Крик. Обращают внимание на силу крика: слабый, средний или же громкий, а так же на его эмоциональность. Случается и полное отсутствие крика.
Лицо. Тут определяют общий вид, расположение носа, глаз, рта, выявляют признаки возможной дисморфии. Осматривают ротовую полость, у здорового ребенка слизистая должна быть светло-розового цвета, верхняя губа и небо должны быть целыми, уголки рта симметричными.
Нос. Педиатр обращает внимание не только на форму носа, но и на движение крыльев ноздрей во время дыхания, которые могут указывать на наличие дыхательной недостаточности. Если таковая присутствует, необходимо принимать срочные меры.
Глаза. Тут врач, прежде всего, обращает внимание на наличие желтушности или кровоизлияний в склерах, а так же на возможные признаки конъюнктивита.
Уши. Смотрят на форму уха, положение ушной раковины, состояние слухового прохода, развитие хрящей. Если произошли изменения ушной раковины, это может говорить о некоторых дисморфических синдромах.
Кожа. У здорового малыша все кожные покровы имеют приятный розовый цвет, возможно, что во время крика коже немного синее – это норма. Хуже, если кожа имеет синюшный цвет постоянно, особенно, если при этом и язык младенца синий. Недоношенные детки выглядят немного розовее, а переношенные, наоборот, бледнее обычного. Все кожные покровы должны быть эластичными, допускается присутствие на них родовой смазки. Кожа не должна иметь признаков шелушения, раздражения или пятен.
Педиатр обращает внимание на присутствие отеков, пальпирует лимфатические узлы. При надавливании пальцем на кожу появляется белое пятно, оно должно исчезнуть в течение трех секунд. Если пятно держится гораздо дольше, это указывает на нарушения микроциркуляции.
Череп и голова. Врач измеряет голову ребенка сантиметром, при этом нормой считается:
Доношенные дети 32-38 см;
Недоношенные дети 24-32 см.
При этом у недоношенных грудничков наблюдается более округлая форма головы, более тонкие кости черепа, открытые швы и темечко. На голове может присутствовать родовая опухоль, которая не требует специального лечения.
Так же проверяется состояние большого и малого (при наличии) родничка и состояние швов черепа.
Шея. Тут все просто – педиатр оценивает ее симметричность, форму и объем, а так же учитывает подвижность.
Затем проводится тщательный и подробный осмотр:
Грудной клетки;
Половых органов;
Анального отверстия;
Зоны паха;
Конечностей;
Суставов;
Позвоночника.
Также, необходимо провести неврологическое обследование:
Определить тонус мышц;
Физиологические рефлексы (сосательный, поисковой, автоматической походки, хватательный, опоры, глотательный).
Бывает так, что врачи допускают следующие ошибки: длительный осмотр и несоблюдение тепловой цепочки, вследствие чего может наступить переохлаждение; наличие рутинных, совершенно не нужных процедур без особых показаний; неправильная оценка состояния ребенка.
Процедура первого осмотра новорожденного ребенка педиатром крайне необходима, не стоит препятствовать этому, лучше проследить за правильным ходом мероприятия. Так же следует задать врачу необходимые вопросы и получить квалифицированные ответы.
Показания: проводится всем новорожденным.
Противопоказания: отсутствуют.
Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).
Необходимый инструментарий:
- Теплое помещение;
- Достаточное освещение;
- Стетофонендоскоп;
- Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
- Фонарик;
- Электронные весы;
- Перчатки.
Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:
- Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
- Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
- Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
- Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
- Здоров ли ребенок.
Методика проведения:
1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.
2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.
3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.
Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.
Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).
Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.
Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).
Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).
Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.
В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.
Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.
Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.
Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.
Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.
Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.
Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.
При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.
Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.
При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.
Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.
Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.
Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.
Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.
Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.
Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.
Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.
Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.
Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.
Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.
Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.
4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.
При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:
Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.
В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.
5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.
6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).
7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.
Осложнения и ошибки:
- Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
- Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
- Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
- Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
- Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
- Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.
Страница 8 из 12
Осмотр новорожденного
Первичный врачебный осмотр новорожденного проводят в родильном зале после отделения ребенка от матери на пеленальном столике под источником тепла, при температуре помещения 24-26 "С. Глубоконедоношенные дети осматриваются в кувезе. Прежде всего выявляют внешние аномалии - оценивают выражение лица, интенсивность крика, движений, мышечный тонус, положение головы и ее форму, пропорции тела, цвет кожных покровов, тургор тканей, наличие патологических поз (поза «лягушки», запрокинутая голова, согнутые ноги характерны для мозговых расстройств). Для детальной оценки неврологического статуса проверяют реакцию новорожденного на различные раздражители; оценивают рефлексы сухожилий, двигательную активность, врожденные рефлексы. У здорового новорожденного лицо симметрично, мимика активная, реакция на раздражения - живая.
Как правило, на осмотр ребенок реагирует криком. Слабый крик характеризует плохое самочувствие малыша (перинатальное поражение центральной нервной системы, врожденные инфекции), крик при этом может даже отсутствовать. Однако, если во время родов использовали наркотические средства, ребенок может не издать крика из-за медикаментозной депрессии. Наоборот, интенсивный пронзительный или монотонный крик свидетельствует о родовой травме или поражении центральной нервной системы. По завершении осмотра здоровые дети успокаиваются. Длительный раздраженный крик после окончания осмотра является тревожным знаком для медицинского персонала, ребенок в этом случае требует дополнительного инструментального обследования. Малоинтенсивный крик либо беззвучный вовсе может быть ввиду аномалий развития дыхательных путей (голосового аппарата гортани), попадания околоплодных вод и мекония, травматизации голосовых связок при оказании реанимационной помощи. В первые 15-20 мин после рождения движения ребенка активны, тонус мышц-сгибателей повышен (ребенок сгибает руки и ноги к туловищу). Поза недоношенного зависит от того, какую позу принимал он внутриутробно и в родах, - при рождении головкой (головное предлежание) обычно она запрокинута, при рождении в тазовом предлежании ноги разогнуты в коленных и согнуты в тазобедренных суставах.
Для здорового новорожденного характерны относительно большая голова, где мозговой череп шире лицевого, шея короткая, длинное туловище, короткие ноги. При различных патологиях и недоношенности пропорции тела могут меняться.
Кожа здорового ребенка нежна, эластична, бархатиста, покрыта творожистой смазкой, необходимой для предохранения от механических препятствий при прохождении через родовые пути. На коже плеч и спины обнаруживаются пушковые волосы - лануго. Цвет волос и их длина индивидуальны для всех новорожденных и не являются косвенным признаком переношенности. Ногти покрывают ногтевое ложе полностью, мягкие на ощупь. Цвет кожи
зависит от возраста. В первые минуты жизни может быть синюшность покровов, после обработки и туалета приобретает ярко-розовый цвет (физиологическая эритема). Желтушность кожи непосредственно сразу после рождения говорит о гемолитической болезни (несовместимости крови матери и плода). Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно выражены отложения на лице, груди, в верхней трети спины. Тонус кожи высокий, она имеет мраморный вид за счет близкого подкожного расположения сосудов. В связи с незрелостью дыхательной системы у недоношенных чаще обнаруживается синюшность кожи, сохраняется она дольше.
У недоношенных детей после первичного туалета кожа сухая, с участками шелушения, поврежденная трещинами на ладонях и стопах, творожистой смазки очень мало либо вообще нет, лануго отсутствует. Волосы на голове редкие. Ногти удлинены. Кожа бледно-розовая. Тонус тканей снижен, складки кожи могут не расправляться. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная.
При детальном осмотре новорожденных на коже могут быть выявлены некоторые элементы, они не требуют лечения. Такие как милиум - сыпь беловато-желтого цвета, образованная секретом сальных желе з, чаще располагается на носу и на лбу; петехиальные (точечные) кровоизлияния в кожу - могут быть вызваны патологией крови или травматизацией в родах; телеангиэктазии - сосудистые пятна, исчезающие при надавливании, чаще располагаются на спинке носа, голове, шее; родимые пятна - пятна коричневого цвета на любых участках тела; монгольские пятна-синюшные пигментные пятна, чаще на крестце, спине и ягодицах, типичны для восточных национальностей.
Форма головы новорожденного зависит от предлежания и особенностей прохождения ребенка по родовым путям женщины. Различают брахицефалическую (широкую), долихоцефалическую (длинную) и неправильную формы головы. Окружность головы новорожденного 34-36 см, на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Существует понятие родовой опухоли - это место отека подкожной клетчатки в месте предлежания, имеющее мягко-тестоватую консистенцию. Родовая опухоль незаметно переходит в окружающие ткани, больше пределов одной кости. Большой родничок и малый к моменту рождения не должны быть закрытыми. Кефалогематома- кровоизлияние под надкостницу костей черепа, четко ограничена от окружающих тканей, определяется в пределах одной кости; возникает при травматичном родо разрешении.
Лицо здорового ребенка относительно симметрично, в противоположном случае требуется диагностика травматизации и пороков развития. Из пороков наиболее часто встречается расщелина верхней губы и твердого неба.
Слизистые оболочки новорожденного: во рту - ярко-розовые, конъюнктива глаз - красноватого оттенка.
Длина шеи малая, интенсивное укорочение и кривошея - патологичны, наличие крыловидных складок по боковым сторонам шеи - свидетельство генетического заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).
Грудная клетка имеет бочкообразную форму, симметричная, расширяется книзу. Частота дыханий новорожденного - 40-60 в минуту.
Живот у здорового ребенка всегда мягкий, округлой формы, без выраженных складок.