С момента зачатия и до самых родов будущая мама постоянно пребывает в страхе за свое маленькое чудо, которое все эти 9 месяцев находится у нее в утробе. Ведь малышу придется пройти огромный нелегкий путь от крошечной клеточки до маленького человечка, и на нем он сталкивается со множественными проблемами.
Если беременность протекает хорошо, плод развивается правильно и никаких проблем не выявлено, то женщина вполне может родить без каких-либо посторонних манипуляций. Но не всегда все идет, как хотелось бы. Одной из частых патологий, являющихся прямым показанием к кесареву сечению, является неправильное расположение плода перед родами.
Небольшая информация для будущих родителей
Маленький кроха буквально с первых недель своего прикрепления к матке начинает активно двигаться и даже отталкиваться от стенок, благо он еще слишком мал и места в матке для него предостаточно. Но эта свобода продолжается только до середины второго триместра. Дальше ребенку становится все сложнее менять позу. Он вынужден принять самое удобное для него и для будущих родов в целом положение и в таком состоянии ждать появления на свет.
Именно поэтому акушеры из женской консультации начиная с 30 - 34 недель тщательно следят за расположением плода в утробе и стараются подобрать оптимальный вариант родоразрешения. И все-таки не стоит паниковать раньше времени: нередки случаи, когда ребенок в самый последний момент каким-то образом принимал правильное положение и рождался естественным путем абсолютно здоровым.
Какие бывают разновидности патологий?
Обычно опытный акушер-гинеколог может определить положение плода, прощупав живот беременной, но все же окончательный вердикт будет поставлен после УЗ-исследования, и только потом врачи будут решать, каким образом принять роды. Конечно, сильно расстраиваться не стоит, но каждая будущая мать просто обязана знать, какие патологии могут быть и чего ждать в конкретном случае.
Итак, плод может находиться в тазовом или головном предлежании, которые, в свою очередь, имеют отдельные разновидности. О них мы поговорим ниже. При очередном приеме в ЖК будущая мамочка может услышать, помимо расположения плода, о так называемой позиции. Этот термин используется в медицине для сопоставления спины ребенка и маточной стенки. Малыш может расположиться продольно, то есть головой вниз или вверх, или поперек, соответственно, головкой вправо или влево.
При продольном расположении естественные роды без осложнений возможны в том случае, если головка ребенка находится снизу, то есть ближе к родовым путям. Правда, даже в этом случае есть небольшие нюансы, но в целом роженица вполне способна родить сама.
В случаях, когда плод расположен поперечно, естественное родоразрешение полностью исключается. В данном случае есть только один способ — кесарево сечение.
Тазовое предлежание
Это тот самый случай, когда ребенок буквально "сидит" на выходе. При этом тазовое предлежание может, в свою очередь, быть нескольких видов:
ягодичное (головка малыша сверху, ягодицы снизу, ножки приподняты ближе к лицу);
ножное (ребенок как бы стоит на ногах или, возможно, только на одной ножке);
смешанное (малыш при таком предлежании может "сидеть" на ягодицах, согнув ножки в коленках).
Роды при тазовом предлежании в принципе возможны, но очень рискованны. Во время родовой деятельности как мать, так и малыш могут получить серьезные травмы. Поэтому рекомендуется прислушаться к врачам и согласиться на кесарево сечение.
Головное предлежание плода
Это самое правильное и безопасное положение, при котором травм для малыша и роженицы сводятся к минимуму. При головном предлежании головка малыша находится у самых родовых путей и во время родов появляется первой.
Головное предлежание также можно разделить на несколько видов:
Затылочное — самое идеальное и естественное положение ребенка, при котором продвигаться по родовым путям малыш будет затылком вперед.
Переднеголовное.
Лобное — по мнению врачей, самое опасное головное предлежание. В данном случае единственным выходом является кесарево сечение.
Лицевое предлежание плода — почти так же опасно, как и лобное. При продвижении по родовым путям есть риск получения травмы позвоночника. Именно на таком виде патологии остановимся более подробно ниже.
Что значит лицевое предлежание плода и чем это опасно?
Это крайняя степень разгибания головки малыша. Причем изначально при опускании наблюдается лобное предлежание, и только потом оно переходит в лицевое. Обычно такое предлежание происходит непосредственно в момент родов, но бывают случаи, когда такое состояние возникает задолго до начала родов и диагностируется с помощью УЗ-исследования.
По некоторым клиническим данным, такое предлежание наблюдается примерно у 0,30 % всех беременных. При этом повторнородящие женщины подвержены таким патологиям чаще, чем первородящие.
Как диагностируется неправильное предлежание плода?
При лицевом предлежании головка малыша сильно откидывается назад и прижимается к спинке, при этом грудная клетка ребенка вплотную прилегает к стенкам матки. Все эти условия в совокупности создают ряд характерных признаков, при помощи которых опытный акушер с легкостью может определить наличие лицевого предлежания плода.
В правильной постановке диагноза нелишним будет и которое необходимо проводить очень аккуратно, дабы не навредить малышу. Врач легко может прощупать с одной стороны подбородок, а другой — носик и В этом случае наличие лицевого предлежания не вызывает никаких сомнений.
Почему это происходит?
Такое неправильное предлежание плода в матке наблюдается крайне редко, примерно 1 к 400 родам. Чаще подвержены подобной патологии повторнородящие женщины. Причины лицевого предлежания плода могут быть разными: узкий таз роженицы, слишком пониженный тонус матки, неравномерное сокращение ее сторон.
Лицевое предлежание может быть как первичным, так и вторичным. Первый вариант наблюдается крайне редко, и отмечается задолго до начала родовой деятельности. Причины могут быть различным, к примеру, когда наблюдается опухоль щитовидной железы у ребенка. Вторичное предлежание наблюдается чаще. Оно образуется из так называемого лобного. В основном такое случается при узком тазе у роженицы.
Механизм родов при лицевом предлежании плода
В самом начале родовой деятельности при лицевом предлежании головка ребенка, вместо того чтобы согнуться, разгибается кзади. Далее идет внутренний поворот головки, это происходит во время перехода из широкой части малого таза в узкую. Затем происходит разгибание подбородка кпереди, при этом головка располагается в тазовом дне. И наконец, происходит прорезывание личика малыша. В конечном итоге наблюдается поворот плечиков и головки в точности так, как это происходит при затылочном предлежании.
Последствия естественных родов при лицевом предлежании для ребенка и мамы
Последствия лицевого предлежание плода (ребенка) в целом зависят от течения родовой деятельности и профессионализма врачей. Следует понимать, что такая патология не может не сказаться на состоянии малыша. Сразу после родов наблюдается сильная отечность и кровоизлияния на веках, губах новорожденного. Язык и дно полости рта крайне опухают, что приводит к проблемам с кормлением в первые дни жизни малыша.
Прогноз и последствия лицевого предлежание плода относительно благоприятны. Как правило, 93% роженицам не требуется хирургическое вмешательство и лишь у 20% был разрыв промежности.
К сожалению, несмотря на положительный прогноз при лицевом предлежании плода, последствия для ребенка не всегда благоприятны. При таких обстоятельствах резко возрастает число мертворожденных. Главная проблема в данном случае заключается в обвитии пуповины, что наблюдается гораздо чаще, чем при затылочном предлежании.
Отзывы опытных мам
Если пройтись по многочисленным женским форумам в интернете, можно сделать вывод, что последствия лицевого предлежания плода, как и отзывы, могут отличаться в зависимости от конкретной ситуации. Часто женщины отмечают, что первичное предлежание - еще не приговор, и все может измениться, то есть малыш может еще повернуться так, как положено, в самый непредсказуемый момент. Многие мамочки советуют выполнять ряд упражнений для корректировки положения плода в матке, но прежде чем прислушиваться к их советам, нелишней будет профессиональная консультация врача по этому поводу.
Но все же стоит быть реалистами и не ждать чуда до последнего. Если ваш гинеколог говорит, что наблюдается лицевое предлежание плода, последствия и причины которого вынуждают прибегнуть к кесареву сечению, то стоит не рисковать здоровьем своим и малыша, а всецело положиться на многолетний опыт врача.
Как ведутся роды при подобной патологии
Если установлено лицевое предлежание и пока нет родовой деятельности, используется выжидательная тактика. Иными словами, врачи, скорее всего, положат будущую мать в заранее, но ничего не будут предпринимать. В большинстве случаев все решает сама природа и роды проходят без каких-либо серьезных последствий для матери и малыша. В случае лицевого предлежания естественное родоразрешение хоть и осложнено, но все же возможно. При лобном же предлежании, в особенности в сочетании с нормальными размерами таза и доношенной беременностью, естественные роды невозможны. Они произойдут, если лобное предлежание перейдет в лицевое или переднеголовное, при некрупном плоде и вместительном тазе.
Если началось раскрытие шейки матки, необходимо положить роженицу на спину и стараться не повредить плодный пузырь. При наличии крупного плода или узкого таза роженицы и лицевого предлежания плода рекомендации врачей всегда сходятся в немедленном хирургическом вмешательстве. Иначе есть риск пропустить наиболее благоприятное время и нанести серьезный вред как матери, так и ребенку.
Почему вообще плод может принять неправильную позу?
Как мы уже писали выше, природой заложено так, что перед родами ребенок принимает самую благоприятную позу для себя и матери, то есть продольно, с затылочным предлежанием. Но, увы, нередки случаи, когда что-то идет не по плану и малыш располагается не так как надо. Причин может быть несколько:
После неоднократных выскабливаний, абортов, множественных родов и даже перенесенных операций кесарева сечения может наблюдаться гипертонус нижних частей матки, в то время как в верхних отделах будет значительное снижение тонуса. Вследствие такого состояния плод может оттолкнуться от входа в таз и принять неестественное для него положение.
Немаловажную роль играет и особенности самого ребенка, к примеру, крупный или слишком активный плод, недоношенность.
Выраженные аномалии матки (двурогая, седловидная матка, миомы), узкий таз.
Обвитие пуповиной, вследствие чего сильно ограничивается подвижность плода.
Методы исправления неправильного предлежания
Существует комплекс упражнений, с помощью которых можно скорректировать расположение плода еще до начала родов. Комплекс порекомендует лечащий врач. Помимо гимнастики в ход могут пойти такие методы как ныряние в бассейн, акупунктура, гомеопатия, психологическое внушение, ароматерапия и даже музыкотерапия. Вы можете пробовать все, что душе угодно, только с условием: быть предельно аккуратной и не стесняться по любым вопросам (даже самым незначительным) обращаться к своему гинекологу.
Действенность таких упражнений, по некоторым данным, может достигать 80%. Но стоит помнить, что ни в коем случае не стоит заниматься подобным без предварительной консультации с ведущим врачом. Ведь ситуация в каждом случае индивидуальна и могут быть серьезные противопоказания. Так, к прямым противопоказаниям к подобной гимнастике можно отнести рубцы и опухоли на матке, предлежание плаценты, гестоз, тяжелые воспалительные заболевания. Таким образом вы можете нанести существенный вред вместо пользы.
И помните: в любом случае конечный вердикт должен вынести врач и ему виднее насколько все серьезно. И если принято решение делать кесарево сечение, ничего страшного в этом нет. Главное, чтобы на свет появился здоровый малыш, а с мамой все было в порядке.
От того, как расположен плод при беременности в мамином животике зависит то, каким образом и насколько легко будут проходить роды. Когда у ребенка нормальное положение, родить женщина вполне может самостоятельно, естественным путем. Когда расположение малыша не такое, как задумано матушкой-природой, велика вероятность необходимости операции кесарева сечения. В числе характеристик внутриутробной позы: предлежание плода, положение плода и вид позиции. Разберемся, что значат эти термины для будущей мамы и ее малыша.
____________________________
· Что такое расположение и предлежание плода - в чем разница?
Положение плода - это так называемое отношение его оси (условной линии, проходящей через головку и таз малыша) к продольной оси матки женщины. Положение плода бывает продольное (при совпадении осей плода и матки), поперечное (при перпендикулярности осей плода и матки), и косое (среднее расположение между поперечным и продольным).
Предлежание плода определяют в зависимости от того, какой частью тела ребенок направлен в область внутреннего зева женской шейки матки - место, где матка переходит в шейку матки, в медицине его называют предлежащей частью. Предлежание плода может быть головное - когда к выходу из матки направлена головка, или тазовое - когда малыш лежит ягодичками к выходу. При поперечном расположении плода предлежащую часть не определяют.
Вплоть до 33-34 недели беременности предлежание и положение плода могут меняться, ребенок может переворачиваться. После 34 недели беременности оно, как правило, становится стабильным, то есть малыш остается в той позе, в которой и будет появляться на свет.
· Головное предлежание плода
Головное предлежание характерно приблизительно 95-97% случаев беременностей. Самым оптимальным является головное затылочное предлежание плода, когда головка наклонена (подбородок ребенка прижат к груди), и малыш при рождении идет вперед затылком. Ведущая точка (идущая первой через родовые пути) в данном случае - это малый родничок, который расположен на стыке затылочной и теменных костей черепа. Если затылком ребенок обращен кпереди, а личиком кзади (по отношению к маминому телу) - это называется передним видом затылочного предлежания (именно так происходит больше 90% родов), если он расположен наоборот - то задним. В случае заднего вида затылочного предлежания плода роды проходят сложнее, малыш в процессе родов вполне может развернуться и занять «правильную» позицию, но так или иначе, а это обычно серьезно затягивает и усложняет родовой процесс.
При головном предлежании ягодички и ножки ребенка могут отклоняться влево или вправо, в зависимости от того, куда обращена спинка плода.
Кроме того головное предлежание подразделяется на разгибательные виды, когда головка плода разогнута в определенной степени (так сказать приподнята). В случае небольшого разгибания, когда ведущей точкой становится большой родничок, расположенный также на стыке теменных и лобной костей черепа, - это переднеголовное предлежание . Естественные роды в данном случае возможны, однако они протекают сложнее и дольше чем в случаях затылочного предлежания, поскольку головка ребенка вставляется в малый таз мамы большим своим размером. По сути переднеголовное предлежание плода является относительным показанием для кесарева сечения - все решается индивидуально, по ситуации.
Следующей степенью разгибания является лобное предлежание плода (бывает оно редко, буквально в 0,04-0,05% родов). При нормальных размерах младенца прохождение родов естественными родовыми путями невозможно, данная ситуация требует оперативного родоразрешения.
И наконец, максимальным разгибанием головки является лицевое предлежание плода - первым рождается личико ребенка (такое встречается в 0,25% всех родов). При этом естественные роды возможны (образующаяся родовая опухоль при этом располагается в нижней части лица ребенка, в области подбородка и губ), однако они довольно травматичны и для роженицы и для плода, что зачастую добавляет «очков» в пользу проведения кесарева сечения.
Диагностику разгибательных предлежаний плода осуществляет врач-акушер при влагалищном исследовании непосредственно в процессе родовой деятельности.
· Тазовое / ягодичное предлежание плода
Такое расположение плода при беременности встречается в 3-5% родов. Тазовое предлежание бывает ножное, когда предлежащими являются ножки, и ягодичное, когда ребенок как бы присел на корточки, и к выходу расположен ягодичками. Ягодичное предлежание плода является более благоприятным для родов.
Когда имеет место тазовое предлежание плода, роды считаются патологическими ввиду большого числа осложнений у роженицы и плода. Поскольку первым рождается самый маленький по объему тазовый конец плода, при выведении головки нередко возникают трудности. В случае ножного предлежания акушер задерживает рождение ребенка, препятствует рукой его продвижению, не допуская «выпадения» ножки, пока младенец не присядет на корточки. Таким образом добиваются, чтобы первыми родились ягодички. Конечно, это усложняет процесс родов и приносит дополнительные болезненные ощущения.
Тазовое предлежание плода не является абсолютным, достаточным показанием для проведения кесарева сечения. Вопрос о том, как будет происходить родоразрешение, решается с учетом нескольких факторов, которые и определяют метод родов:
1. размер плода (если предлежание тазовое, то плод более 3500 гр. считается крупным, при обычных родах, чтобы считаться крупным - вес младенца должен превышать 4000 гр.);
2. размер таза матери;
3. конкретный вид тазового предлежания плода (ножное или ягодичное);
4. пол плода (роды в тазовом предлежании для девочки сопряжены с гораздо меньшим риском, нежели для мальчика, поскольку у мальчика может произойти повреждение половых органов);
5. возраст роженицы;
6. течение и исход предыдущей беременности и родов женщины.
· Что делать, чтобы ребенок развернулся из тазового в головное предлежание?
Для поворота ребенка в матке после 31 недели беременности рекомендуются следующие действия:
1. Лягте на правый бок, полежите 10 минут, а затем быстро перевернитесь на левый бок и спустя 10 минут опять на правый. Повторите упражнение 3-4 раза подряд несколько раз в течение дня, перед едой.
3. Повороту плода способствуют занятия в бассейне.
4. Если ребенок перевернется на головку, советуют носить бандаж пару недель, чтобы правильное положение плода зафиксировалось.
Выполнение подобных упражнений имеет противопоказания, к которым относятся: осложнения в течении беременности (гестоз беременных, угроза преждевременных родов), предлежание плаценты , рубец на матке в результате кесарева сечения в прошлом, опухоли матки.
Раньше тазовое предлежание плода пытались исправить, что называет вручную, путем наружного поворота плода - через живот врач пытался сместить головку ребенка книзу. На сегодняшний день от этого отказались, поскольку у метода низкая эффективность и большой процент осложнений, таких как преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты, нарушение состояние ребенка.
Если тазовое предлежание плода сохраняется, то беременную женщину за 2 недели до предположительной даты родов направляют в стационар. Там под наблюдением составляют план родоразрешения, наиболее благоприятный в данной ситуации.
· Косое и поперечное
Поперечное и косое расположение плода - это абсолютные показания для проведения операции кесарево сечение, прохождение естественных родов через родовые пути здесь невозможно. Предлежание в этом случае не определяется. Косое и поперечное положение встречаются в 0,2-0,4% случаев беременностей. Применявшиеся раньше повороты за ножку во время родов сегодня не применяются, поскольку являются очень травматичными для матери и ребенка. Впрочем, изредка такой поворот плода применяют при многоплодной беременности - двойнях, в случаях, когда после рождения первого, второй малыш принял поперечное положение.
Причины, по которым бывает поперечное положение плода, могут крыться в образовании опухолей в матке (к примеру, миомы матки) - они мешают ребенку принять нормальное положение. Кроме того, такое бывает, когда плод крупный, когда пуповина короткая или обвилась вокруг шеи ребенка, а также у многорожавших женщин по причине перерастяжения матки.
При отсутствии причин, которые препятствуют повороту плода в головное предлежание, рекомендуют выполнять такие же упражнения, что и в случае тазового предлежания, описанные выше. При косом положении следует большее количество времени лежать на том боку, в сторону которого преимущественно обращена спинка.
Если имеет место косое или поперечное положение плода, то женщину госпитализируют за 2-3 недели до начала родов для подготовки к родоразрешению оперативным путем.
· Положение плодов при двойне
При двойнях естественные роды возможны, если оба ребенка занимают головное предлежание, либо первый малыш (находящийся ближе к выходу из полости матки и рождаться будет первым) занимает головное, а второй тазовое предлежание плода. Обратная же ситуация - первый плод в тазовом, а второй в головном предлежании - является неблагоприятной, поскольку после рождения тазовой части первого плода, младенцы могут зацепиться головками.
В случаях, когда определяется поперечное положение одного из деток, вопрос однозначно решается в пользу проведения кесарева сечения, то есть родоразрешение происходит оперативным путем.
Даже при благоприятном положении плодов в матке, вопрос о способе родоразрешения при двойнях решается с учетом множества факторов, а не только исходя из расположения, занятого малышами.
Яна Лагидна, специально для MyMom . ru
И еще немного о положении и предлежании плода во время родов, видео:
Оно образуется обычно во время родов, но может возникнуть и задолго до них. Мы неоднократно устанавливали рентгенографически все три степени разгибания головки за 1-2 недели до начала родов.
Роды в лицевом предлежании или вставлении не редки. Они составляли, по данным руководимой нами клиники, 0,23% (Г. Я- Молчанова); они наблюдаются у повторнородящих несколько чаще, чем у первородящих.
Лицевое предлежание и вставление могут иметь место к моменту начала родов, но в большинстве случаев лицевое предлежание возникает вторично, из лобного предлежания. В таких случаях головка оказывается первоначально вставленной во вход таза лбом, причем лобный шов и прилегающая к нему часть лицевой линии (линия, идущая от переносья к подбородку через спинку носа и рот) находятся в поперечном или, значительно реже, в одном из косых размеров таза.
Распознавание лицевого предлежания
При максимальном разгибании головки она откидывается назад, к спинке плода. При этом позвоночник плода, а вместе с ним и спинка вгибаются внутрь, вследствие чего спинка удаляется от прилегающей к ней стенки матки, а грудная клетка, наоборот, приближается и вплотную подходит к соответствующей стенке матки. Совокупность этих данных создает ряд характерных для лицевого предлежания признаков, которые могут быть установлены путем наружного исследования: наличие углубления между запрокинутой кзади головкой и спинкой плода; отсутствие характерной выпуклости спинки в боковых отделах матки; наличие центра сердечных тонов плода на стороне грудной его поверхности, т. е. со стороны, противоположной затолку.
Влагалищное исследование подтверждает диагноз разгибательного предлежания. При выраженном лицевом вставлении прощупывание носа, рта и подбородка с несомненностью говорит об этой патологии. Если головка обезображена вследствие значительной конфигурации и большой родовой опухоли на лице, лицевое предлежание может быть ошибочно принято за ягодичное. Дифференциально-диагностическими признаками будут прощупывание подбородка, надбровных дуг, ротового отверстия, твердых валиков десен при лицевом предлежании или крестца и копчика при ягодичном предлежании.
Влагалищное исследование следует производить очень бережно, чтобы не повредить глаз.
Когда установлено лицевое предлежание, надо определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном влево, имеется вторая позиция, при этом затылок, а следовательно, и спинка обращены вправо. Если подбородок обращен вправо, имеется первая позиция. Подбородок, обращенный кпереди (затылок, а следовательно, и спинка - кзади), говорит о заднем виде, а обращенный кзади - о переднем виде.
Предсказание родов в лицевом предлежании всецело зависит от качества оказываемой помощи. При правильном ведении родов смертность и даже заболеваемость матерей и детей могут быть устранены почти полностью. Прогноз ухудшается, если врачебная помощь запаздывает или является нерациональной, особенно если производят необоснованные попытки оперативного родоразрешения.
Биомеханизм родов. Головка еще в самом верхнем отделе малого таза встречает препятствие со стороны родового канала. Преодолевая под влиянием родовых сил это препятствие, головка начинает совершать биомеханизм родов, находясь еще во входе в таз.
Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Подбородок, ставший ведущей точкой, опускается все ниже и ниже.
Второй момент - внутренний поворот головки - протекает одновременно с первым, но становится особенно выраженным при переходе из широкой части полости малого таза в узкую.
Подбородок, все больше и больше поворачиваясь кпереди, постепенно вместе с лицом выходит из половой щели; головка устанавливается большим своим сегментом в выходе, при этом она упирается подъязычной областью в нижний край лонного сочленения, где и образуется точка фиксации.
Очень редко поворот головки совершается подбородком кзади, по направлению к копчику. В дальнейшем головка вновь совершает вращение до тех пор, пока подбородок не подойдет под лонное сочленение.
Такое стойкое образование переднего вида (подбородок кзади) является очень редким осложнением родов в лицевом предлежании. В громадном же большинстве случаев подбородок поворачивается кпереди и поэтому дальнейшее продвижение головки по родовому каналу становится возможным. При этом совершается третий момент биомеханизма родов - сгибание головки .
Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается, как обычно: головка поворачивается лицом при первой позиции (спинка влево) к правому бедру матери, при второй позиции - к левому ее бедру.
Следует добавить, что если объем головки несколько меньше или таз несколько шире обычного, нет необходимости в полном разгибании головки. В таких случаях в течении биомеханизма родов будут наблюдаться отклонения, приближающиеся по своему характеру к биомеханизму родов то в лицевом, то в лобном предлежании.
Течение родов при лицевом предлежании плода
При хорошей родовой деятельности, нормальном тазе, нормально развитом (не крупном) плоде и при отсутствии других осложняющих роды обстоятельств течение родов при лицевом предлежании бывает благоприятным. В этих случаях продолжительность родов лишь немногим больше, чем в заднем виде затылочного предлежания. Если же при родах в лицевом предлежании имеется слабость родовых сил, сужение таза, крупный плод или какие-нибудь другие осложняющие обстоятельства, роды могут принять затяжной характер и тяжелое течение. Тяжелое течение родов наблюдается и в тех случаях, когда при прочих благоприятных условиях не наблюдается полного разгибания головки, вследствие чего головка в течение всего времени, необходимого для ее прохождения через родовой канал, занимает переходное между лицевым и лобным положение.
Этим можно объяснить, что самопроизвольно и без серьезных осложнений со стороны матери и плода заканчивается лишь 85% родов в лицевом предлежании.
К числу осложнений родов относится преждевременное и раннее отхождение вод, а также часто сопутствующее этому выпадение петли пуповины, слабость родовых сил, затяжные роды, инфицирование родового канала (эндометрит в родах); при анатомическом сужении таза или даже при нормальных его размерах, но при головке, хотя бы немногим превышающей обычный объем, легко возникает картина клинически узкого таза с проистекающими отсюда последствиями.
Особенно серьезные осложнения наблюдаются, когда подбородок делает поворот кзади и окончательно устанавливается в выходе таза над копчиком. В таких случаях дальнейшее продвижение плода по родовому каналу становится невозможным, и если роженице не будет оказана немедленно помощь, ей угрожает разрыв матки, септицемия, мочеполовые свищи и пр.
Как уже отмечалось, прорезывание головки в лицевом предлежании совершается, как правило, в заднем виде. Следовательно, над промежностью прорезывается широкая часть черепа. Поэтому в родах при лицевом предлежании часто наблюдаются обширные разрывы промежности и мышц тазового дна.
Затяжной характер родов обычно неблагоприятно сказывается и на течении последового и послеродового периодов, которые также нередко протекают с осложнениями - кровотечением и инфекцией.
Серьезным испытаниям в родах при лицевом предлежании подвергается и плод. Головка его при прохождении через родовой канал резко конфигурируется, что нередко ведет к нарушению мозгового кровообращения - отеку головного мозга и внутричерепным кровоизлияниям, влекущим за собой асфиксию или даже смерть плода.
Головка резко отогнута назад и имеет долихоцефалическую форму. Большая родовая опухоль расположена на лице, которое от этого обезображено: все лицо, особенно губы и веки, представляет собой багрово-красную припухлость. Отек иногда распространяется и на переднюю часть шеи, а также на язык, вследствие чего сосание в первые дни затруднено. Все эти явления в течение нескольких дней бесследно исчезают.
Ведение родов при лицевом предлежании родов
Ведение родов при лицевом предлежании должно быть выжидательным, так как в громадном большинстве случаев они заканчиваются самопроизвольно без существенного ущерба для здоровья матери и плода.
В периоде раскрытия необходимо принять меры к сохранению Целости плодного пузыря. С этой целью при прочих благоприятных условиях достаточно уложить роженицу в кровать на спину. У рожениц с узким тазом, у «старых» первородящих и в других случаях, когда имеется опасность разрыва плодного пузыря еще до полного раскрытия зева, целесообразно ввести во влагалище кольпейринтер.
При значительном сужении таза или наличии крупного плода с плотной объемистой головкой, распознанных при целом плодном пузыре или вскоре после отхождения вод, выжидать самопроизвольные роды нецелесообразно, так как можно упустить возможность наиболее рационального при таком сочетании обстоятельств вмешательства - кесарева сечения.
При выжидательном ведении родов следует неотступно наблюдать за роженицей, чтобы не остались незамеченными начальные признаки угрожающего разрыва матки, ущемления мягких родовых путей, инфицирования родового канала, асфиксии плода. В таких случаях показано немедленное оперативное родоразрешение. Выбор операции будет зависеть от имеющихся условий: при высокостоящей (отталкиваемой от входа) головке и хорошем состоянии роженицы и плода - кесарево сечение; при головке, находящейся в полости или в выходе таза, и живом плоде - щипцы; перфорация головки производится во всех случаях при мертвом плоде (в исключительных случаях перфорация головки может быть произведена и на живом плоде) и т. п.
Уже отмечалось, что при переднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади) самопроизвольные роды невозможны, если головка не совершит поворота подбородком кпереди (задний вид). Поэтому в таких случаях необходимо тщательное наблюдение за течением биомеханизма родов путем повторных влагалищных исследований, чтобы не упустить благоприятного момента для кесарева сечения. В противном случае, если головка установится в выходе таза подбородком над копчиком, врач будет вынужден произвести для спасения жизни матери перфорацию головки плода.
Акушерское пособие во время прорезывания головки нужно проводить особенно тщательно, чтобы не травмировать головку плода (его лицо), промежность и тазовое дно матери. В частности, заключительный момент рождения головки - ее сгибание - должен происходить очень медленно.
Само собой разумеется, что в процессе наблюдения за родами необходимо своевременно предпринять профилактические мероприятия против инфекции (антибиотики), слабости родовых сил, внутриутробной асфиксии плода и других осложнений.
В лицевом предлежании оказывается только один ребенок из тысячи. В этом случае голова откинута назад, подбородок выдвинут вперед, рот и нос находятся в середине тазовой полости. Роды естественным путем возможны, но необходимо, чтобы подбородок занял фиксированное положение под лобковой костью.
Не нужно путать лицевое предлежание с лобным, так как в последнем случае возможно только кесарево сечение.
Положение плода — это отношение его оси (которая проходит через головку и ягодички) к продольной оси матки. Положение плода может быть продольное (когда оси плода и матки совпадают), поперечное (когда ось плода перпендикулярна оси матки), а также косое (среднее между продольным и поперечным).
Предлежание плода определяется в зависимости от той его части, которая находится в области внутреннего зева шейки матки, то есть в месте перехода матки в шейку матки (предлежащая часть). Предлежащей частью может быть головка или тазовый конец плода, при поперечном положении предлежащая часть не определяется.
Головное предлежание
Головное предлежание определяется примерно в 95-97% случаев. Самым оптимальным является затылочное предлежание, когда головка плода согнута (подбородок прижат к груди), и при рождении малыша вперед идет затылок. Ведущей точкой (той, которая первой идет через родовые пути) является малый родничок, расположенный на стыке теменных и затылочной костей. Если затылок плода обращен кпереди, а личико кзади — это передний вид затылочного преджелания (в таком положении происходит более 90% родов), если наоборот — то задний. В заднем виде затылочного предлежание роды сложнее, в процессе родов малыш может развернуться, но роды при этом обычно более длительные.
При головном предлежании тазовый конец плода может отклоняться вправо или влево, это зависит от того, в какую сторону обращена спинка плода.
Также выделяются разгибательные виды головного предлежание, когда головка в той или иной степени разогнута. При небольшом разгибании, когда ведущей точкой является большой родничок (он расположен на стыке лобной и теменных костей), говорят о переднеголовном предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны, но протекают они дольше и сложнее чем при затылочном предлежании, так как головка вставляется в малый таз большим размером.
Поэтому переднее-головное предлежание — это относительное показание для операции кесарева сечения. Следующая степень разгибания — это лобное предлежание (оно встречается редко, в 0,04-0,05% случаев). При нормальных размерах плода роды через естественные родовые пути невозможны, требуется оперативное родоразрешение. И наконец максимальное разгибание головки — это лицевое предлежание, когда первым рождается личико плода (оно встречается в 0,25% родов). Роды через естественные родовые пути возможны (при этом родовая опухоль располагается в нижней половине лица, в области губ и подбородка), но они достаточно травматичны для матери и плода, поэтому часто вопрос решается также в пользу кесарева сечения.
Диагностика разгибательных предлежаний осуществляется при влагалищном исследовании в процессе родов.
Тазовое предлежание плода
Тазовое предлежание встречается в 3-5% случаев и делится на ножное, когда предлежат ножки плода, и ягодичное, когда малыш как бы сидит на корточках, и предлежат его ягодички. более благоприятно.
Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за большого количества осложнений у матери и плода, так как первым рождается менее объемный тазовый конец и при выведении головки возникают трудности. При ножном предлежании врач рукой задерживает рождение ребенка до тех пор, пока тот не присядет на корточки, чтобы не допустить выпадения ножки, после такого пособия первыми рождаются ягодички.
Тазовое предлежание не является абсолютным показанием для кесарева сечения. Вопрос о методе родоразрешения решается в зависимости от следующих факторов:
- размеров плода (при тазовом предлежании крупным считается плод более 3500 гр, тогда как при обычных родах — более 4000 гр);
- размеров таза матери;
- вида тазового предлежания (ножное или яголичное);
- пола плода (для девочки роды в тазовом предлежании сопряжены с меньшим риском, чем для мальчика, так как у мальчика возможно повреждение половых органов);
- возраста женщины;
- течения и исхода предыдущих беременностей и родов.
Поперечное и косое положение плода
Поперечное и косое положения плода являются абсолютным показанием для операции кесарево сечение, роды через естественные родовые пути невозможны. Предлежащая часть не определяется. Такие положение определяются в 0,2-0,4% случаев. Применявшиеся ранее повороты за ножку в процессе родов сейчас не применяются ввиду большой травматичности для матери и малыша. Изредка подобный поворот может применяться при двойнях, когда после рождения первого плода, второй принял поперечное положение.
Поперечное положение может быть из-за опухолей в матке (например, ), которые мешают принять нормальное положение, у многорожавших женщин вследствие перерастяжения матки, при крупном плоде, при короткой пуповине или обвитии ее вокруг шеи.
При отсутствии причин, препятствующих повороту плода на головку, можно выполнять то же упражнения, что при тазовом предлежании. При косом положении нужно больше лежать на том боку, куда преимущественно обращена спинка.
Положение плодов при двойнях
При двойнях роды через естественные родовые пути возможны, если оба плода находятся в головном предлежании, либо если первый (который находится ближе к выходу из матки и будет рождаться первым) находится в головном предлежании, а второй в тазовом. Если же наоборот первый находится в тазовом предлежании, а второй в головном, ситуация является неблагоприятной, так как после рождения тазового конца первого плода, малыши могут зацепиться головками.
При определении поперечного положения одного из плодов вопрос решается в пользу операции кесарева сечение.
Даже при благоприятном расположении плодов, вопрос о методе родоразрешения при двойне решается не только исходя из положения, но и в зависимости от многих других факторов.
Елена Кудрявцева
Чем больше срок беременности, тем меньше возможности у ребенка активно двигаться, так как места в матке становится совсем мало. Поэтому к началу восьмого месяца, как правило, плод уже принимает устойчивое положение, то есть обращается определенной частью тела к выходу родового канала. Это могут быть: головка, ягодички, ножки, колени, плечико или ручка. На поздних сроках, кроме общего состояния матери, гинекологов волнует предлежание плода и его размер (примерный рост и вес).
Все будущие мамы мечтают о естественном родоразрешении. Но существует ряд факторов, которые определяют способ рождения ребенка: с помощью кесарева сечения или естественным путем. Одним из таких факторов является предлежание плода. Что же это такое? Предлежание плода - это принятое положение плода на последних неделях беременности или прямо перед началом родов, то есть, какой крупной частью он ближе всего прилегает к тазовому дну.
Виды
В зависимости от того, какой частью тела ребенок повернулся к выходу родового канала, различаются следующие виды предлежания плода:
- тазовое,
- головное,
- косое,
- поперечное.
При косом или поперечном - женщине всегда проводят кесарево сечение, при головном, если нет других показаний, роды проходят естественным способом, а при тазовом предлежании, врачи, как правило, рекомендуют провести операцию, но женщина может благополучно родить и самостоятельно.
Головное предлежание плода
Самое оптимальное и правильное предлежание – это головное. Практически во всех случаях такого расположения плода роды происходят естественным путем. Наиболее благоприятно и легко для женщины проходит процесс родоразрешения, когда ребенок обращен затылочной областью к родовому каналу. Но в акушерской практике встречаются и другие положения головки плода, которые зависят от сгибания или разгибании шеи.
В случае переднеголовного предлежания, головка ребенка проходит по родовым путям большей ее частью. В такой ситуации женщине разрешено рожать самостоятельно, но повышается риск родового травмирования ребеночка и матери. Для предотвращения нежелательных последствий, женщине лучше прибегнуть к кесаревому сечению.
Головное предлежание плода может быть и лобным. При данном положении шея ребенка сильно разогнута, площадь головы получается слишком большой, и она не может пройти по родовому каналу. Если плод принял лобное предлежание во время родов, то женщине показано экстренное кесарево сечение, а если до родов, то плановое.
Наиболее опасным принято считать лицевое предлежание, так как шея полностью разогнута и плод проходит не затылком, а лицом. В таком положении при естественных родах шея ребенка может сильно травмироваться или, вообще, сломаться. Как правило, женщине предлагают прибегнуть к кесареву сечению.
Тазовое предлежание плода
Положение малыша в матке ножками или ягодичками вниз называют тазовым предлежанием плода. В акушерской практике принято различать две его разновидности: ягодичное предлежание и ножное. В зависимости от сложности предполагаемых естественных родов, гинекологи рекомендуют женщине выбрать кесарево сечение, как основной способ родоразрешения.
При тазовом предлежании чаще всего встречается именно ягодичное, оно возникает в 35% случаев. При таком расположении плода его ягодички обращены к выходу родового канала, ножки разогнуты в коленях и согнуты в тазобедренном суставе. Как правило, ягодичное предлежание бывает двух типов: смешанное и чисто ягодичное. Если ребеночек находится в тазовом предлежании, то естественное рождение возможно, но возникникает вероятность появления ряда осложнений. Например, выпадение пупочных петель, асфиксия у ребенка и другие тяжелые травмы. В свою очередь, рождение ребенка с таким предлежание непременно приводят к разрывам и повреждениям тканей у матери.
Неполное предлежание или чисто ягодичное возникает, когда ноги ребенка вытянуты вдоль своего туловища, а сгибание происходит только в тазобедренном суставе. И именно в таком положении малыш готовится к рождению. При смешанном предлежании или полном ягодички обращены к выходу малого таза матери совместно с ножками. В таком случае сгибание наблюдается как в коленных суставчиках, так и в тазобедренных.
Ножное предлежание встречается реже, чем ягодичное и, как правило, возникает во время активной родовой деятельности. Различают несколько типов данного предлежания: полное, неполное и коленное. Полным называют, когда две ножки немного разогнуты в тазобедренном и коленном суставах и обращены к дну малого таза женщины. При неполном предлежании одна ножка полностью согнута в тазобедренном суставчике, а другая – прямая, то есть разогнута и в тазобедренном, и в коленном суставах. Коленное - встречается крайне редко. Для него характерно предлежание обеих согнутых в коленном суставе ножек, обращенных к выходу родового канала.
Косое или поперечное предлежание
Предлежание плода во время беременности может меняться неоднократно. Это зависит от активности ребенка и анатомического строения тела матери. При косом предлежании существует вероятность того, что ребенок во время активной родовой деятельности поменяет положение, но врачи рекомендуют женщине не рисковать, и родить с помощью кесарева сечения .
Если поперечное предлежание плода, то родоразрешение естественным путем невозможно. В данном случае ось ребенка и ось матки женщины пересекаются под прямым (90 градусов) углом, а самые крупные анатомические части плода располагаются выше гребней (краев) подвздошной кости. В очень редких случаях с помощью врачей ребенка можно развернуть, но это, как правило, приводит к травмированию плода.
Как определить тип предлежания
Диагностика предлежания плода до начала активной родовой деятельности проводится в женской консультации и родильных домах. Наиболее достоверное заключение о предлежании плода врачи делают после 35 недель , так как до данного срока существует вероятность, что ребенок самостоятельно примет должное положение перед родами . При неправильно предлежании (косое, тазовое, поперечное) гинекологи советуют женщине выполнять специальные упражнения, которые могут поспособствовать повороту плода. После 36 недели беременности места для движения малыша практически нет, и он принимает позу, в которой будет появляться на свет.
Как определить предлежание плода? Диагноз выставляется гинекологом по полученным результатам. Будущая мама должна пройти влагалищное и акушерское исследование. Кроме объективных данных, женщине необходимо сделать УЗИ , желательно трехмерную эхографию. Такой вид исследования наиболее важен при тазовом предлежании, для определения его вида.
Определение предлежания плода является неотъемлемым пунктом в ведении беременности. Это необходимо для вынесения решения о способе родоразрешения, а так же предупреждении возникновение осложненных родов. Очень важно при тазовом предлежании определить какого оно вида. При головном – врачи обращают внимание на положение головы и степень разгибания шеи, так как чрезмерное ее разгибание может привести к серьезным травмам во время прохождения по родовому каналу. Например, травмирование спинного мозга, мозжечка и другие повреждения.
Причины
Причины неправильного предлежания плода весьма разнообразны. К данной патологии приводят следующие факторы:
- многоводие или маловодие;
- достаточно узкий таз женщины;
- слишком низкое предлежание (расположение) плаценты;
- двойное или тройное обвитие шеи пуповиной;
- очень короткая пуповина;
- опухоли в матке (миома, фиброма);
- наличие послеоперационного рубца на матке;
- аномальное развитие матки;
- гипотонус матки (пониженный тонус);
- многоплодная беременность или повторная;
- дистрофия миометрия;
- седловидная или двурогая матка.
Все вышеперечисленные причины являются предрасполагающими факторами к тазовому или поперечному предлежанию.
Показания для кесарева сечения
К родоразрешению с помощью кесарева сечения может привести наличие нарушений или заболеваний как у женщины, так и у плода. Показания со стороны женщины: генитальный рак или герпес, миопия, выраженный симфизит, узкий или деформированный таз, выраженные рубцы на матке или влагалище, опухоли в матке, тяжелые заболевания сердца, почек, легких, наличие трансплантированных органов, эклампсия.
Со стороны плода или плаценты: пороки развития ребенка (омфалоцеле, гастрошизис), хроническая гипоксия, задержка развития, поперечное или тазовое предлежание плода, а так же неправильное головное, сиамские близнецы или двойня, тройня и т.д., крупный плод, а так же полное или неполное отслоение плаценты.