Поперечное положение плода на 20 неделе. Поперечное предлежание плода

Если же ось плода перекрещивает ось родового канала под каким-нибудь углом, создаются неправильные положения плода, при которых течение родов становится опасным и для матери, и для плода. К неправильным положениям плода относятся поперечное и косое положения.

Поперечным положением (situs transversus) называется такое положение плода, при котором ось его пересекает ось родового канала под прямым углом или близким к этому (45-90°) .Косым положением (situs obliquus) называется такое положение плода, при.котором ось его пересекает ось родового канала под более острым углом (меньше 45°). Практически важно, что нижележащая крупная часть плода расположена при поперечном положении выше, а при косом - ниже гребня подвздошной кости.
Отсюда видно, что принципиального различия между поперечным и косым положением не существует: различие сводится лишь к степени отклонения длинника плода от длинника родового канала.

Причины поперечного и косого положения плода

Этиологияпоперечного положения весьма разнообразна. Основные причины, способствующие этому неправильному положению плода, могут быть сведены к следующему.

1. Пониженная возбудимость матки. Стенки матки, не обладая достаточной упругостью, не в состоянии придать плоду продольное положение или удержать его в этом положении, если оно и создалось. Понижение возбудимости матки может быть следствием недоразвития матки или дегенеративных изменений в мускулатуре матки в результате бывших родов, особенно если хотя бы одни из них были тяжелыми, длительными или сопровождались послеродовой инфекцией, а также результатом перерастяжения матки во время беременности при многоводии или многоплодии.
2. Недостаточность брюшного пресса, не способного оказать надлежащее противодействие беременной матке. Эта недостаточность возникает вследствие дряблости брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, отвислого живота. Все эти аномалии в подавляющем большинстве случаев наблюдаются у многорожавших женщин.
3. Пространственное несоответствие полости матки и плода. При наличии такого несоответствия плод может либо находиться в очень свободных условиях, если полость матки для него велика, или, наоборот, он может быть стеснен, если она для него мала. Поэтому пространственные соотношения между полостью матки и плодом могут быть двух видов.

Чрезмерно просторная для плода полость матки. Она обусловливается многоводием, когда в матке, растянутой обильным количеством вод, плод свободно плавает; растянутые брюшная стенка и стенки матки не в состоянии придать плоду продольного положения, а пониженный тонус растянутых стенок матки не в состоянии удержать плод в продольном положении, если бы он его принял. Чрезмерная подвижность плода в матке может быть вызвана и его недоношенностью, многоплодием (большая подвижность второго близнеца после рождения первого) и гибелью плода, так как мертвый плод уже не имеет обычной для живого плода упругости, легко сжимается стенками матки и легко меняет свое положение.

Чрезмерная теснота полости матки для плода и неправильная ее форма. Плод при этом принимает вынужденное положение, в частности косое или поперечное. Это обусловливается многоплодием (при двойнях один из близнецов, а иногда и оба, оказываются в поперечном положении); пороками развития матки (например, двурогая или седловидная матка - поперечный размер матки больше обычного); наличием в малом тазу опухолей, препятствующих вставлению крупной части плода (головки или ягодиц) в его полость; предлежанием плаценты, препятствующим головке фиксироваться во входе; несоответствием между головкой плода и тазом матери (суженный таз, гидроцефалия, разгибательные предлежания головки и другие причины, препятствующие установлению головки над входом или во входе в таз); маловодием, при котором плод, лишенный необходимой подвижности и находящийся в поперечном или косом положении, что нередко имеет место во второй половине беременности, фиксируется в этом положении; некоторыми редкими уродствами и заболеваниями плода.

Распознавание

Распознавание поперечного положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. Затруднения встречаются у первородящих вследствие напряжения брюшной стенки, а также при многоводии. Для уточнения диагноза в подобных случаях иногда необходима рентгенография. Затруднения иногда возникают и в родах при отошедших водах, когда частые и сильные схватки мешают пальпации матки.

При поперечном положении плода живот имеет шарообразную или даже поперечную или косо-овальную форму. При наружном акушерском исследовании крупные части плода, головка и ягодицы обнаруживаются не в верхнем и нижнем полюсах матки, а сбоку от них, предлежащей же части над входом в таз нет. Дно матки обычно стоит ниже, чем при продольном положении плода в соответствующие сроки беременности.

Если исследование производят при целых водах, уточнение поперечного или косого положения имеет некоторое значение. Нахождение нижележащей крупной части, в большинстве случаев головки, в пределах одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня безымянной кости, говорит о косом положении плода. Если же нижележащая часть находится выше, то имеется поперечное положение, даже если плод расположен в матке косо. Одновременно определяется позиция плода и его вид.

Сердечные тоны плода при поперечном положении его в большинстве случаев лучше всего выслушиваются в области пупка. При переднем виде сердечные тоны плода выслушиваются обычно отчетливее, чем при заднем.

Влагалищное исследование во время беременности и в самом начале родов, когда плодный пузырь еще цел, мало помогает уточнению диагноза. При этом удается выяснить лишь степень раскрытия маточного зева, целость плодного пузыря, размер диагональной конъюгаты. Попытка определить характер нижележащей части более глубоким введением пальцев за пределы маточного зева очень опасна, так как при этом легко может вскрыться плодный пузырь, что значительно осложнит дальнейшее течение родов. Если после отхождения вод косое положение не перешло в продольное, то оно переходит в поперечное.

Как только произошел разрыв плодного пузыря, немедленно должно быть произведено влагалищное исследование двумя пальцами, а если необходимо, то и четырьмя или всей кистью руки. При этом вместо головки или ягодиц над входом или во входе в таз находят плечико плода, которое узнают по характерной закругленности и по близлежащим ключицам. Могут быть прощупаны ребра, лопатки и остистые отростки позвоночника, а также выпавшие и находящиеся во влагалище ручка, ножка и петля пуповины, если это осложнение имеет место. Легко доступная для исследования подмышечная впадина плода позволяет определить, куда обращены головка и ягодицы: головка находится на той стороне, на которой подмышечная впадина закрыта, ягодицы - на той стороне, где она открыта.

По взаиморасположению прощупанных опознавательных пунктов определяется положение плода. Так, например, если лопатка обращена кпереди и вниз, ключица кзади и вверх, подмышечная впадина открыта в правую сторону, закрыта в левую сторону,- имеется первая позиция, передний вид.

Необходимо определить выпавшую мелкую часть плода, находящуюся во влагалище. Для ручки характерно, что кисть переходит в предплечье, не образуя острого выступа, большой палец значительно короче остальных и легко отводится в сторону. Для ножки характерно наличие острого выступа - пятки - на месте перехода стопы в голень; пальцы почти одинаковой длины, причем большой палец по своей подвижности мало отличается от других.

Для определения того, какая ручка выпала, правая или левая, лучше всего пользоваться старым, легко запоминающимся приемом - мысленно «поздороваться» с выпавшей ручкой; если это удается, значит выпала правая ручка. Можно использовать и другой способ: выпавшую ручку поворачивают ладонной поверхностью кпереди; если большой палец обращен вправо - это правая ручка, если влево - левая ручка. При первой позиции выпадение правой ручки указывает на передний вид, левой - на задний. При второй позиции, наоборот, выпадение правой ручки указывает на задний вид, выпадение левой ручки - на передний. Одновременно следует убедиться в том, что выпавшая ручка не вывихнута и не сломана (не висит, как плеть).

Жизнь плода определяют по наличию сердечных его тонов, по ощущению рукой исследующего движения плода, по шевелениям выпавших мелких частей, а при выпавшей петле пуповины - по пульсации ее.

Симптомы и признаки родов при поперечном и косом положении плода

Роды в поперечном положении лишь исключительно редко могут закончиться самостоятельно. В отдельных случаях, если имеется сочетание ряда благоприятных условий (сравнительно небольших размеров плод, хорошая его подвижность при целых водах, хорошее состояние матки и брюшной стенки), косое положение, а иногда и поперечное, при начавшейся родовой деятельности самопроизвольно переходит в продольное. Такой самоповорот происходит потому, что сокращающаяся в родах матка принимает обычную форму продольного плода. При этом боковые стенки матки, вытянутые в поперечном положении, давят на оба полюса плода, сообщая им противоположное направление: ягодицам - ко дну матки, головке - ко входу в таз (если головка расположена несколько ниже).

Если самоповорот не произошел, течение родов начинает принимать патологический характер и еще в периоде раскрытия могут возникнуть серьезные осложнения.

Первым из этих осложнений обычно является раннее отхождение вод. Ввиду отсутствия при поперечном положении плода внутреннего пояса прилегания нет разграничения между передними и задними водами, беспрепятственно сообщающимися друг с другом. В связи с этим внутриматочное давление, не умеряемое поясом прилегания, сосредоточивается на нижнем полюсе плодных оболочек, который не выдерживает этого давления и разрывается.

Ранний разрыв плодных оболочек, сам по себе являющийся серьезным осложнением в родах, при поперечном положении влечет за собой ряд других серьезных осложнений. К ним относятся: излитие не только передних, но и большей части задних вод. Стенки матки, почти полностью опорожнившейся от околоплодных вод (сухие роды), приходят в непосредственное соприкосновение с плодом, что стимулирует сокращения матки. При этом стенки матки плотно обхватывают плод; сокращающаяся мышца матки сдавливает заложенные в ней сосуды, что нарушает маточно-плацентарное кровообращение. Последствием этого обычно является асфиксия плода.

Вместе с отхождением вод при недостаточном еще раскрытии зева почти в половине случаев происходит выпадение мелких частей плода и петель пуповины. Выпадение пуповины - одно из тяжелейших осложнении родов, поскольку оно влечет за собой нередко гибель плода и способствует проникновению инфекции в полость матки.

После отхождения вод из-за отсутствия предлежащей головки или ягодиц, которые при продольных положениях плода в таких случаях берут на себя роль плодного пузыря, спадаются края маточного зева, не испытывающие давления изнутри, и раскрытие зева происходит в дальнейшем крайне медленно. Затягивается и период изгнания.

При таком длительном течении родов возникает вторичная слабость родовых сил, а после отхождения вод- запущенное поперечное положение. Затяжное течение родов влечет за собой эндометрит в родах. Плод, лежащий в поперечном положении, под действием родовых сил все сильнее и сильнее прижимается боком ко входу в таз. Для того чтобы вступить в него, плод должен перегнуться под углом. Такой изгиб обычно совершается в области шейных позвонков, причем головка и ягодицы располагаются на подвздошных костях; сокращения матки и брюшного пресса пытаются сблизить эти части. Чем сильнее выражен боковой изгиб шейной части позвоночника, тем ниже опускается плечико плода и. наконец, вколачивается в таз. После этого продвижение плода прекращается, несмотря на продолжающуюся, а иногда и усиливающуюся родовую деятельность. Этим завершается превращение незапущенного поперечного положения в запущенное. Особенно легко это происходит при выпадении ручки, которое создает условия, благоприятствующие вколачиванию плечика плода во вход.

Плод гибнет от очень сильных и частых сокращений матки, принимающих иногда судорожный характер, от связанного с этим нарушения маточно-плацентарного кровообращения, сдавливания петель пуповины. Погибший плод начинает разлагаться.

Если родовые силы не истощились и продолжают развиваться, наступает перерастяжение нижнего сегмента матки и происходит разрыв матки в родах.

Лишь в отдельных, крайне редких случаях роды при запущенном поперечном положении могут закончиться самопроизвольно. Это наблюдается при сочетании хорошей родовой деятельности, широкого таза и небольшого плода. Почти как правило, дети рождаются мертвыми.

Такое самопроизвольное исправление запущенного поперечного положения называется самоизворотом.

Механизм самоизворота может быть двояким.

Первый его вариант - самоизворот в собственном смысле слова (evolutio foetus spontanea). Он заключается в том, что плечико маленького, легко сжимаемого плода вколачивается в таз и выходит из-под лонной дуги. После этого через таз последовательно проталкиваются мимо плечиков верхняя часть сильно согнутого туловища, ягодицы и ножки; после этого рождается второе плечико и, наконец, головка.

Второй вариант самоизворота - это роды сдвоенным телом (condupli-catio corporis). Он заключается в том, что сначала рождается вколотившееся плечико; после этого позвоночник резко перегибается в грудном отделе, причем головка вдавливается в грудную клетку и живот плода. Эти резко прижатые друг к другу части плод внедряются в полость таза в следующем порядке: сначала грудная клетка и прижатая к ней шея, затем живот и вдавленная в него головка и, наконец, ягодицы с ножками.

Предсказание при родах в поперечном положении, предоставленных естественному течению, крайне тяжелое. Исход целиком зависит от своевременного распознавания этой патологии и правильности проводимых мероприятий. При отсутствии своевременной и рациональной помощи роженица обычно гибнет от разрыва матки или от сепсиса. Плод также погибает, как правило, от асфиксии или внутриутробной травмы.

Таким образом, в родах при поперечном положении плода судьба матери и ребенка почти всецело находится в руках врача.

Профилактика поперечного и косого положения плода

Профилактика поперечного положения, в громадном большинстве случаев возникающего у многорожавших женщин, заключается в первую очередь в правильном ведении предыдущих родов и послеродового периода.

Большое значение имеет укрепление расслабленных брюшных стенок как у беременных, так и у родильниц даже после нормальных родов (физические упражнения), ношение во второй половине беременности и после родов хорошо подобранного бандажа.

Если поперечное положение распознано еще во время беременности, беременную необходимо взять под особое наблюдение женской консультации. Если поперечное положение самопроизвольно не перейдет в продольное, беременную при достижении 34-35 недель беременности следует поместить в родильный дом, где она остается до наступления родов. Там ей производят, пользуясь наружными приемами, исправление поперечного положения плода на продольное головное (наружный поворот плода на головку), если к этому нет противопоказаний.

Ведение родов с поперечным или косым положением плода

В периоде раскрытия внимание нужно сосредоточить на предупреждении раннего отхождения вод. С этой целью все роженицы с поперечным или косым положением плода должны соблюдать строгий постельный режим. При косом положении плода роженица укладывается на бок, одноименный с расположенной ниже крупной частью.

Так, например, если ягодицы находятся в правом углу матки или несколько ниже, а головка - в левой подвздошной области или несколько выше, роженица укладывается на левый бок. При этом дно матки, а вместе с ним и ягодицы в силу своей тяжести подойдут к мечевидному отростку, а головка отклонится к срединной линии живота и установится над входом в таз.

При безуспешности этого мероприятия эффективным методом предупреждения раннего разрыва плодного пузыря является кольпейриз - введение во влагалище резинового баллона - кольпейринтера.

Как только наступило полное раскрытие зева, не дожидаясь самопроизвольного отхождения вод, искусственно разрывают плодный пузырь и тут же, не выводя руки из влагалища, производят операцию поворота плода на ножку и его извлечение. Операция поворота легко выполнима, если ей непосредственно предшествует искусственный разрыв плодного пузыря, произведенный при полном раскрытии зева, так как плод в этом случае подвижен в матке и находится в хорошем состоянии.

Момент отхождения вод является при поперечном положении плода самым ответственным. Поэтому, как только воды самопроизвольно отошли, нужно немедленно произвести влагалищное исследование. Если обнаружено полное или почти полное раскрытие маточного зева, немедленно производят поворот плода на ножку и его извлечение. В случае выпадения ручки вправлять ее в матку перед поворотом не следует. При неполном раскрытии маточного зева необходимо позаботиться о сохранении оставшихся в матке вод. Для этого производят метрейриз и как только маточный зев полностью раскроется, еще раз удостоверившись в подвижности плода, немедленно приступают к повороту плода на ножку и последующему его извлечению.

Значительно хуже обстоит дело в тех случаях, когда роженица доставлена в родильный дом с имеющимся запущенным поперечным положением плода, которое может образоваться уже через 2 часа после излития вод, а иногда и раньше. В таких случаях плод обычно гибнет.

Надежными признаками запущенного поперечного положения являются следующие: вколачивание плечика плода во вход таза, плотное обхватывание плода стенками матки и ограниченная его подвижность, даже если плечико и не вколочено в таз; эндометрит в родах, появление признаков угрожающего разрыва матки (даже при кажущейся подвижности плода), болезненность нижнего ее сегмента, косо идущая перетяжка матки. Наличие двух или даже одного из этих признаков говорит о том, что имеющееся поперечное положение является запущенным.

При запущенном поперечном положении попытка произвести поворот плода на ножку неминуемо влечет за собой разрыв матки. Поэтому поворот плода в таких случаях строго противопоказан.
Так как в большинстве случаев запущенного поперечного положения плод мертв, немедленно после установления диагноза должна быть произведена под глубоким общим наркозом эмбриотомия, которая является для роженицы наиболее безопасной операцией. При вколотившихся в таз плечиках приходится прибегать к обезглавливанию плода (декапитация), после чего плод без особых затруднений извлекают из родовых путей. По окончании операции полость матки нужно обследовать введенной в нее рукой, чтобы установить целость ее стенок.

Кесарево сечение производится и при наличии инфекции, если роженица настойчиво желает сохранить жизнь плода (например, у «старых» первородящих), а общее состояние ее здоровья хорошее. В таких случаях необходимо провести ряд профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией: введение во время операции в брюшную полость и в полость матки антибиотиков, внутримышечные инъекции последних, дача внутрь сульфаниламидов, многократное переливание небольших доз крови и др.

К кесареву сечению приходится прибегать в некоторых случаях и при незапущенном поперечном положении плода, когда беременность осложнена другими процессами, которые сами по себе отягощают течение беременности и родов (пороки сердца, узкий таз и др.).

Положение плода при беременности

По какому сценарию пойдут роды, зависит и от того, как ваш ребенок расположился в матке относительно входа в малый таз. Поэтому перед появлением на свет врач и акушерка проверяют положение ребенка. С помощью первого приема Леопольда они устанавливают характер предлежания плода.

Идеально, когда перед родами ребенок находится в переднем виде затылочного предлежания. При этом он упирается подбородком в грудь. Как правило, при таком положении плода роды протекают без больших проблем и продолжаются не слишком долго.

При переднем затылочном предлежании ребенок разворачивается так, что его спинка, располагавшаяся раньше сбоку, теперь проходит параллельно брюшной стенке матери, он смотрит назад. В такой позиции плод опускается глубже в родовой канал, наклоняя головку как можно ниже к груди. Прежде чем пройти через влагалище, он выпрямляет голову и слегка запрокидывает ее назад.

В редких случаях при головном предлежании наблюдается иное расположение ребенка.

Он может находиться, например:

• В заднем виде затылочного предлежания, когда во время родов его спинка обращена не к животу матери, а к ее позвоночнику.
• В переднеголовном предлежании со слегка откинутой назад головкой, причем спинка повернута к позвоночнику матери. При таком положении головы ребенок продвигается по родовому каналу уже иначе. Поскольку это затрудняет роды, они могут продлиться несколько дольше. Довольно часто требуется рассечение промежности.
• Если ваш ребенок находится в лицевом или лобном предлежании, роды не могут произойти самопроизвольным путем. Такое расположение настолько неблагоприятно, что естественные роды длились слишком долго. Кроме того, подвергается опасности и кислородное снабжение ребенка. Кесарево сечение здесь гораздо надежнее.

Беременность – один из самых счастливых этапов в жизни женщины. Но в этот же период случаются проблемы, которые омрачают счастье будущего материнства. Одна из таких проблем – поперечное предлежание плода. Оно приводит к проблемам в процессе родов и несет угрозу жизни и здоровью ребенка и матери.

Почему ребенок занимает такое положение?

Окончательно положение ребенка определяется на 32 неделе беременности, так как на более ранних сроках он может неоднократно самостоятельно его поменять. Чаще всего ребенок занимает нормальное положение – головкой к родовому каналу.

Но случается так, что оно может быть поперечным или косым. Поперечное характеризуется тем, что поперечная ось тела малыша находится под прямым углом к оси матки. Косое предлежание – под острым углом. Оба случая являются патологией.

Обычно это объясняется:

• . Такое состояние создает условия для того, чтобы плод мог активно перемещаться.
• Дряблостью мышц. Чаще всего дряблость характерна для второй и последующих беременностей, когда мышцы матери уже не в силах зафиксировать плод в одном положении, и он продолжает двигаться даже на больших сроках.
• . Ребенок в течение беременности ищет наиболее удобное для себя положение. Узлы в районе матки, которые образованы опухолью, ему мешают. В таком случае плод будет занимать такое положение, чтобы головкой не касаться их.
• Отклонениями в строении матки. Часто встречаются такие патологии, как седловидная и двурогая матка. Если форма матки нестандартная, то малышу также может быть неудобно в нужном положении находиться в утробе матери. Он будет перемещаться так, чтобы занять наиболее комфортную позу.
• Отклонениями в развитии плода.
• Преждевременными родами. Ребенок не успевает перевернуться после того, как отошли воды.
• Строением женского организма. Если у женщины слишком , голова плода не может занять нужно положение.
• Многоплодной беременностью. Два или три плода мешают друг другу занять правильное положение в утробе.

Виды предлежания плода

Существует три вида предлежания плода:

1. – когда ось плода и матки матери совпадают и лежат на одной линии. В норме там должна находиться головка. Когда ребенок лежит ягодицами вперед, то это также осложняет процесс родов.
2. Поперечное – ребенок находится под углом 90° к матке матери. Голова и ягодицы располагаются по бокам над подвздошными костями малого таза.
3. Косое – когда ребенок по отношению к матери находится под скошенным острым углом, голова и ягодицы не на одной линии. Одна часть сверху, другая – снизу.

Окончательное решение по поводу положения плода врач принимает во второй половине третьего триместра беременности. Ранее нет в этом смысла, так как ребенок еще может занять нормальное положение.

Как диагностируется предлежание

Есть несколько способов понять, каким образом располагается малыш в утробе матери:

1. Скрининговое УЗИ . Наиболее популярный метод, так как положение плода сразу становится видно.
2. Пальпация. Доктор на ощупь находит местоположение малыша и его частей тела.
3. Осмотр через влагалище.

Опытный врач может выявить патологию по форме живота.

Чем опасно поперечное предлежание?

В медицине существует практика, когда специалисты самостоятельно поворачивают ребенка в правильное положение наружным способом. Однако сейчас такие манипуляции используются крайне редко, так как велик риск осложнений для обоих.

У ребенка, вследствие проведения такой процедуры, могут появиться серьезные травмы. У матери это может привести к разрывам матки. Кроме того, плод может и задохнуться, в этом случае даже операция не поможет спасти его. Кроме того, процедура довольно болезненна.

После того как неправильное предлежание диагностировано и плод зафиксирован в матке, врач определяет как будут проходить беременность и роды.

В случае отсутствия противопоказаний, беременной назначается специальная , которая способствует развороту плода в нужную сторону. Кроме того, доктор объясняет женщине, на каком боку лучше лежать в соответствии с положением головки малыша.

Вот один из наиболее распространенных комплексов упражнений, которые могут помочь ребенку повернуться в нужную сторону:

1. Лечь на твердую поверхность, кушетку или диван на любой бок и лежать в таком положении 5 минут. Затем медленно и аккуратно перевернуться на другой бок, и столько же на нем пролежать. Стороны нужно поменять несколько раз. Рекомендуется повторять процедуру 3 раза в день.
2. Лечь на спину. Под ягодицы положить скрученное одеяло и лежать до 10 минут. Повторять также 3 раза в день.
3. Встать на четвереньки с опорой на локти и колени и стоять так несколько минут.

Такая гимнастика создаст благоприятные условия для того, чтобы ребенок занял нормальное положение. Однако прежде чем приступать к упражнениям, необходимо посоветоваться с врачом.

Некоторые элементы физических нагрузок могут быть противопоказаны беременной из-за наличия проблем со здоровьем. Специалист подберет гимнастику индивидуально, с учетом анамнеза и общего самочувствия будущей мамы.

Роды при поперечном предлежании плода

Поперечное предлежание представляет большую опасность как для беременной, так и для самого плода. Если до момента начала родов положение не изменится, то рожать самостоятельно не рекомендуется, так как велик риск возникновения осложнений.

Самостоятельные роды возможны только тогда, когда вес ребенка очень мал или начались на ранних сроках беременности.

Но при этом важно учитывать уровень раскрытия матки. Даже если вес ребенка приемлем, но раскрытие не позволяет родить самостоятельно, понадобится срочное кесарево сечение.

При поперечном предлежании плода в большинстве случаев назначают плановое кесарево сечение. На 37 неделе беременности производится госпитализация и будущую мать готовят к операции.

В случае преждевременных родов врачи обычно принимают решение об экстренной операции, так как естественные роды в таком положении неприемлемы.

В отличие от косого предлежания, очень мала вероятность, что ребенок в последний момент примет правильное положение в утробе матери.

Плановое кесарево сечение делают на голодный желудок. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Затем вводится анестезия.

Сейчас ее делают на выбор: общую или . Вторая наиболее популярна, так как имеет меньше рисков для здоровья ребенка. После того как анестезия подействует, хирург разрезает и раздвигает мышцы, затем матку, околоплодный пузырь и извлекает ребенка.

Ответа

Беременность и роды – естественный процесс, происходящий в организме женщины. С момента зачатия до рождения ребёнка тело будущей мамы подчиняется особым законам и потребностям. Новая жизнь развивается, и женское тело 9 месяцев служит средой обитания плода, поставляя ему все ресурсы для нормального роста.

В этот таинственный период очень важно, чтобы будущая мама оставалась здоровой, поскольку организму нужно сосредоточиться на поддержании новой жизни внутри себя. В противном случае могут возникать осложнения, сказывающиеся на здоровье как матери, так и ребёнка. Одно из таких осложнений – поперечное предлежание плода.

Что такое поперечное предлежание плода?

Самое благоприятное и естественное положение ребёнка в матке к моменту родов – головкой вниз по направлению к родовым путям. И при нормальном протекании беременности это положение устанавливается само собой. Организмы мамы и дитя готовятся к непростому процессу родов. Бедра женщины расширяются, а ребёнок поворачивается головой вниз в получившуюся ложбину, лицом к спине матери. Это положение называется головным предлежанием и считается самым благоприятным для безопасного протекания родов.

Но в ряде случаев ребёнок располагается в матке неправильно и рискованно для появления на свет. Одно из таких расположений – поперечное предлежание плода. Это означает, что оси позвоночников матери и ребёнка перпендикулярны друг другу, то есть ребёнок лежит в животе поперёк, а не вдоль.

Не стоит себя заранее пугать и пристально всматриваться в очертания живота – всего 0,5% беременных ставят диагноз поперечного предлежания плода. И практически всегда медицина в состоянии помочь маме и малышу.

Диагностика

Внутри плодного пузыря ребёнок чувствует себя в безопасности – там тепло, слышен стук маминого сердца, доносится звук её голоса. И замечательная водная среда, амниотическая жидкость, поддерживает маленькое тело в состоянии «невесомости». Ребёнок поворачивается, крутится и кувыркается. Этот период подвижности продолжается до 34-35 недели, пока тело плода ещё небольшое, и в нём идёт активный процесс формирования внутренних органов.

Поэтому до конца седьмого месяца беременности вы вряд ли услышите от врача категорический диагноз о неправильности расроложении плода. А вот на 8-9 месяцах малыш активно набирает вес, его положение становится стабильным, и врач-гинеколог в этот период уже может объективно судить о расположении ребёнка в матке.

Иногда женщина может сама заподозрить неладное. Поперечно-овальная форма живота – признак неправильного положения плода. Но поскольку с седьмого месяца визиты к акушеру-гинекологу становятся чаще, врач пристально изучает и осматривает будущую маму.

Для определения положения плода применяются следующие методы:

• Визуальный осмотр. Если ребёнок крупный, его расположение в утробе матери очевидно и просматривается невооружённым глазом.
• Пальпация (обследование на ощупь). Врач кладёт ладонь на головку малыша, а другую – на его таз или пяточки. Также прослушивает сердцебиение – при поперечном положении сердечный ритм ребёнка слышен только в области пупка женщины. Влагалищный осмотр, как правило, не проводится.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это окончательный этап диагностики, дающий полное подтверждение (или опровержение) предварительного диагноза.

Причины возникновения

Факторы и причины неправильного положения ребёнка внутри матки разнообразны – от особенностей внутриутробного развития плода до последствий болезней матери и патологий самого ребёнка.

Не пренебрегайте визитами к врачу, даже если вы беременны не первый раз и считаете себя опытной мамой и роженицей. Поперечное положение плода у рожавших женщин встречается чаще, чем у женщин, рожающих впервые.

Избыточное или недостаточное количество околоплодных вод

Факторы, влияющие на объём амниотической жидкости, до конца не изучены. Это таинство организма беременной женщины. Генерирует амниотическую жидкость внутренний эпителий околоплодного пузыря, и в конце беременности её состав обновляется каждые три часа.

При многоводии (объёме околоплодных вод 1,5-2л и более) ребёнку труднее «улечься» головкой вниз, поскольку внутреннее пространство матки обширное. И наоборот, при малом количестве околоплодной жидкости (менее 600 мл) движения плода внутри матки настолько затруднены, что ребёнок подвергается сдавливанию её стенками.

Сниженный тонус стенок матки и слабость брюшных мышц

Чаще всего слабые мышечные стенки матки встречаются у повторно рожающих женщин. Природное расположение матки – вертикальное, перевёрнутой грушевидной формы. В идеале гладкие мышцы детородного органа достаточно эластичны для растягивания с ростом плода и упруги для поддержания его вертикалього положения. А поскольку мы все подвергаемся воздействию гравитации, то без должной поддержки мышца матки и брюшной стенки ребёнок располагается как ему удобно, а не так, как нужно.

Неправильное расположение плаценты

В медицинской терминологии неправильное расположении плаценты называется «предлежанием» и означает прикрепление «детского места» в районе шейки матки. Плацента целиком или полностью занимает то место, которое должна занять головка ребёнка к концу беременности. Предлежание плаценты является категорическим показанием для кесарева сечения (КС), поскольку естественные роды невозможны.

Нормальное расположение плаценты и ее предлежание в нижнем сегменте матки

Новообразования в полости матки

Конечно, для благополучия ребёнка, спокойного и безопасного течения беременности рекомендуется особо тщательно следить за здоровьем матери. Ведь при наличии аденом, фиброзных опухолей и полипов в области нижнего сегмента матки риск поперечного предлежания плода существенно повышается. Рекомендованы регулярные посещения врача-гинеколога и строгое соблюдение врачебных рекомендаций на протяжении всей беременности.

Особенности строения матки

Достаточно редкими патологиями являются седловидная и двурогая матка – всего 0,1% процент беременных женщин могут услышать подобный диагноз. Он означает, что форма матки не правильной вытянутой грушевидной формы, а седловидной (с прогибом в дне) или двурогой (разделённой надвое перегородкой в верхнем отделе). И понятно, что ребёнку, развивающемуся в таких условиях, трудно прининять положение, необходимое для лёгкого выхода из тела матери.

Варианты строения матки на фото

Двурогая матка Строение матки в норме

Патологии плода

Поскольку головное предлежание плода необходимо для успешного родового процесса, то патологии развития ребёнка, такие как гидроцефалия (отёк головного мозга) или анэнцефалия (недоразвитые полушария мозга), могут помешать плоду принять нужное положение внутри матки.

Чем грозит поперечное предлежание плода?

Беременность при поперечном предлежании может протекать абсолютно нормально, хотя рожавшие женщины знают, что «нормально» в последние недели подразумевает ломоту в пояснице и бёдрах, тяжесть, одышку и состояние постоянной усталости. Самый рискованный момент наступает во время родов из-за неудобного расположения ребёнка относительно «выхода» из полости матки.

Матка имеет грушевидную форму с узкой частью, направленной вниз. И логично, что при поперечном положении плода на боковые стенки этого органа приходится увеличенная нагрузка. Поэтому при диагностике данного состояния, беременная должна находиться под постоянным наблюдением врачей в стационаре.

Риски и осложнения:

• Раннее отхождение околоплодных вод и преждевременные роды;
• Разрыв матки и маточные кровотечения;
• Гипоксия (кислородное голодание) плода при длительном безводном состоянии в течение родов;
• Запущенное поперечное положение и выпадение частей тела ребёнка из полости матки (конечностей, плеча или пуповины);
• Смерть ребёнка или матери.

При ответственном подходе будущей мамы к своему состоянию и выполнению рекомендаций врача, поперечное предлежание плода – это всего лишь затруднение, но никак не стоп-фактор для счастливого появления ребёнка на свет .

Наиболее частым и оправданным решением при поперечном предлежании становится кесарево сечение. Особенно, если ряд мероприятий (упражнения, внешний поворот) не дал результатов, или в силу патологических причин (предлежание плаценты, маточные новообразования или патологии) естественные роды невозможны.

Но при маленьком размере и весе плода разрешиться от бремени природным путём всё же можно, хоть и рискованно. В любом случае врач-гинеколог даст рекомендации относительно родов индивидуально для каждой женщины.

Поперечное предлежание двойни

Беременность – испытание для женщины и ребёнка, особенно вынашивание двойни. Два малыша могут занимать разнообразные положения относительно друг друга и оси полости матки. Оптимальные расположения – головные предлежания обоих плодов или головное положение одного ребёнка и тазовое (попой вниз) положение другого.

Поперечное предлежание одного или двух близнецов встречается крайне редко (1% от общего количества многоплодных беременностей) и является веским аргументом в пользу оперативного вмешательства во время родов.

В случае если один ребёнок имеет вертикальное расположение и рождается первым, то для второго малыша, лежащего поперёк матки, может быть применим поворот на ножку. Но это рискованная и сложная процедура, которая в наше время практически не выполняется. Как правило, проводится экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота плода

Несколько простых упражнений помогут плоду изменить своё положение. Но заниматься этой гимнастикой можно только посоветовавшись с врачом и убедившись в отсутствии противопоказаний: полного или частичного предлежания плаценты, угрозы выкидыша.

Делать гимнастические упражнения лучше натощак или спустя несколько часов после еды. Не напрягайтесь, расслабьте тело и успокойте нервы.

1. В положении лёжа на боку провести 7-10 мин, сделать глубокий и спокойный вдох, повернуться на другой бок. Выполнять по 3-4 захода в течение дня. Лучше лежать на упругой поверхности дивана или кушетки, а не на мягкой постели.
2. Подложить под поясницу одну подушку, под ноги – несколько, чтобы они оказались на 20-30 см выше головы. Лежать в этой позе 10-15 мин 2-3 раза в день.
3. Полезна стойка в коленно-локтевом положении, которую также нужно делать 2-3 раза в день по 15-20 мин.

Положение для сна – на боку, к которому обращена головка ребёнка. Очень эффективно плавание. Во время водных процедур включаются мышцы, которые не работают «на суше». Поднимается общий тонус организма, улучшается приток крови к внутренним органам и происходит стимуляция плода на принятие правильного вертикального положения.

Комплекс упражнений по И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой

1. Лечь на бок, противоположный головке плода, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Провести в таком положении около 5 минут, повернуться на другой бок.
2. Лёжа на боку, поочерёдно выпрямляйте ноги. Лёжа на правом боку – левую, на левом – правую.
3. Приняв положение сидя обхватите согнутое колено, противоположное стороне, к которой прилегает головка ребёнка. Осторожно наклонитесь вперёд, делая коленом полукруг и касаясь передней стенки живота. Глубоко и спокойно вдохните, выпрямите ногу и расслабьтесь.

Когда ребёнок примет нужное положение, желательно надеть и носить в течение дня специальный дородовой бандаж.

Наружный поворот плода

Эта манипуляция заключается в принудительном давлении на живот беременной с целью развернуть ребёнка в нужное положение. Это экстремальная, зачастую болезненная для матери и опасная для ребёнка процедура – ведь руки даже самого опытного акушера не могут «видеть» сквозь кожные покровы и маточную стенку. Проводится переворот плода только врачом в условиях стационара, поскольку эта процедура чревата осложнениями – разрывом матки, отслойкой плаценты, преждевременными родами.

На сегодняшний день наружные повороты плода практически не применяются, а в ряде европейских стран строго запрещены.

Главное при диагностике поперечного предлежания плода – сохранять спокойствие, полагаться на здравый смысл и рекомендации врача-гинеколога. Слушайте поменьше «страшилок» от многоопытных подруг, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Хоть поперечное положение плода и считается редким явлением, любой акушер точно знает, что делать в каждом конкретном случае. А задача беременной – терпеливо и точно следовать советам врача и думать только о хорошем. Счастливой вам встречи со своим малышом!

Положение плода – один из самых важных факторов при родовой деятельности. Неправильная позиция малыша в полости матки зачастую приводит к осложнениям во время родоразрешения.

Поперечное положение плода отличается тем, что линия от копчика до головки перпендикулярна к оси матки. Кроме того может быть косое положение, когда вышеуказанная линия и ось матки составляют угол менее 45º. При этом причины и способы профилактики этих двух положений одинаковы.

Виды

Существует две разновидности патологии:

• Поперечное положение плода с брюшным предлежанием – продольная линия младенца перпендикулярна оси матки, при этом конечности упираются в сторону родовых путей;
• Поперечное положение плода со спинным предлежанием – линия плода расположена под прямым углом к оси матки, а позвоночник прижат к ее входу.

Причины

Список причин поперечного и косого положения плода обширен:

• Недостаточный тонус стенок матки ведет к невозможности нормального положения ребенка. Чаще всего такое негативное изменение происходит, если предшествующие роды прошли с осложнениями или сопровождались послеродовой инфекцией.
• Дефицит пространства и ограничение активности для движения плода – это последствия многоплодной беременности, большого веса ребенка, маловодия, повышенного тонуса матки.
• Отклонения в анатомии половых органов, например, седловидность или двурогость матки.
• Опущение плаценты и ее предлежание.
• Сужение таза 3–4 степеней.
• Деформация головки ребенка, вызванная анэнцефалией (отсутствием мозга) или гидроцефалией (водянкой мозга).
• Излишек околоплодных вод ведет к значительному растягиванию маточной полости, из-за чего младенец не может определить границы матки.
• Слабость мышц пресса, которая появляется у женщин, рожавших более трех раз. Мускулатура живота не может удерживать малыша в нужном положении.

Диагностика

Распознавание аномального расположения ребенка при одноплодной беременности не представляет сложностей. Во время пальпации маточной полости и обследования живота проблемное положение плода определяется по следующим признакам:

• Обхват живота превышает стандарт для текущего срока, а уровень стояния дна матки меньше нормы;
• Ягодицы ребенка прощупываются сбоку маточной полости.

При вынашивании двух и более детей или многоводии такой способ диагностики не работает. В этих случаях проблему можно определить только с помощью УЗИ. Оно дает наиболее точную информацию по таким важным факторам, как:

• положение головки;
• размеры плода;
• расположение плаценты;
• многоводие;
• обвитие пупочным канатиком;
• изменения в строении матки.

Опасности

Чаще всего поперечное положение плода может стать причиной выкидыша, при данной патологии матка постоянно находится в состоянии гипертонуса.

Второе по частотности осложнение – преждевременное излитие околоплодных вод. Также возможно выпадение пуповины и одной из конечностей малыша. Всё это приводит к недостатку кислорода у ребенка и проникновению инфекции.

Помимо этого есть риск появления сдвоенным телом. Это может произойти из-за преждевременного отхождения вод и сильных схваток: стенки матки слишком плотно сжимают плод и как бы складывают его вдвое, напополам. При этом родить жизнеспособного ребенка практически невозможно.

Самое опасное осложнение – это запущенное поперечное положение плода. При такой патологии после отхода вод ребенок оказывается слишком сильно охвачен сократившейся маткой, один из плечевых суставов фиксируется в шейке матки, а ручка – в родовом канале. С началом схваток нижняя часть маточной полости деформируется больше допустимого. Происходит повреждение стенок матки, начинается острое кровотечение. Спасти роженицу при этом крайне затруднительно. Малыш практически не имеет шансов выжить из-за недостатка кровотока в «детском месте» и гипоксии.

Особенности родов

Всем женщинам, у которых диагностировано поперечное положение плода, рекомендуется дожидаться родов в медицинском учреждении. В 5 % случаев малыш сам занимает правильное положение. Оставшимся 95 % показано кесарево сечение, сроки которого определяются индивидуально. Срочное КС проводят в случае:

• выявления рубцовых образований в полости матки;
• отхождения околоплодных вод;
• появления признаков кислородного голодания у ребенка;
• обнаружения пуповины либо конечностей плода в родовых путях.

Факт. До повсеместного введения в медицину кесарева сечения использовали метод внутриутробного поворота плода. В наше время его применяют лишь в том случае, когда нет возможности провести операцию и нужно спасти хотя бы женщину. Такие манипуляции в подавляющем большинстве ведут к разрыву матки и мертворождению.

Профилактика

Гимнастика – лучшая профилактика поперечного положения плода. Ее назначают, если отсутствуют такие противопоказания, как:

• опущение плаценты и ее предлежание;
• нарушения в сосудах пуповины;
• многоплодная беременность;
• рубцовые образования на матке;
• гипертонус матки;
• доброкачественные опухоли;
• маловодие или многоводие;
• кровянистые выделения.

Акушерами составлен комплекс упражнений, способствующий перевороту плода при поперечном положении. За счет него происходит ритмичное сокращение мышц живота и туловища, сочетающееся с глубоким дыханием. Этот способ предупреждения осложнений назначают с 32 недели беременности при установлении поперечного положения плода.

Врачи советуют выполнять данный комплекс 3 раза в день:

1. Наклоны таза. Нужно лечь на пол и приподнять таз примерно на 25–30 сантиметров относительно головы. Зафиксировать таз в такой позе на 10 минут.
2. Кошка. Встать на четвереньки. На вдохе животом потянуться к полу, на выдохе выгнуть спину вверх. И так 10 раз.
3. Коленно-локтевая стойка. Локти и колени прижать к полу. Голову положить на руки. Простоять в таком положении нужно 20 минут.
4. Полумост. Лечь на пол. Под бедра подложить две подушки, чтобы высота от пола составила примерно 35 сантиметров. В таком положении нужно поднимать ноги 10 раз.

Обычно благодаря этому комплексу в течение полутора недель ребенок занимает правильное положение, затем его фиксируют бандажом с вертикальными валиками. Такой способ фиксации рекомендуется использовать до начала родов.

Таким образом, поперечное положение плода в основной массе случаев реально изменить до возникновения осложнений при своевременной профилактике. Но даже если к началу родовой деятельности малыш не развернется, кесарево сечение сведет возможные осложнения к минимуму.

Вынашивание плода у первородящих и у рожавших ранее женщин в 0,5-0,7 % случаев может сопровождаться его неправильным расположением – поперечным. При этом у первородящих такую проблему фиксируют в 10 раз реже. Важность диагностики и коррекции поперечного положения обусловлена тем, что в случае бездействия возрастает вероятность прогрессирующей аномалии родового процесса, в т. ч. преждевременного излияния вод, травмирования и перфорации матки, гибели плода и/или матери.

Другим вариантом искаженного расположения плода является косое положение. При этом оси плода и матки пересекаются, создавая два острых и два тупых угла. Головка или тазовая часть плода располагается ниже условной соединяющей гребни подвздошных костей линии. Особенность такого расположения в том, что оно может меняться на другое (правильное или неправильное). При поперечном положении важно установить вид позиции плода и его положение относительно тазового дна. В зависимости от расположения головки, можно судить о 1-й (головка слева) и 2-й (головка справа) позициях таких видов: задняя и передняя (ввиду того, к какой стенке матки – задней или передней – плод расположился спиной).

Причины поперечного положения плода

Обстоятельства, которые способны спровоцировать поперечное или косое положение плода, можно сгруппировать следующим образом.

Группа 1. Условия, при которых наблюдается отличный от нормального уровень активности плода. При чем имеется в виду как гиперактивность и гиперподвижность, так и инертность, малоподвижное развитие плода. Среди факторов повышения уровня подвижности выделяют многоводие, чрезмерная дряблость стенок матки и пр. Среди причин ограничения активности – маловодие, значительный размер плода, повышенный тонус матки и др.

Группа 2. Анатомические причины. Такие факторы, как предлежание плаценты или новообразования в нижнем маточном сегменте наряду с пороками развития плода препятствуют оптимальному внутриутробному его расположению.

Диагностика поперечного положения плода

Отклонения от нормы в положении плода диагностирует врач-акушер по результатам вагинального и/или мануального осмотра. Форма живота может сказать о виде неправильного положения плода: если живот растянут по диагонали – положение косое;если наблюдается растяжение по горизонтали – положение поперечное. Нормой считается удлиненно-овальная форма живота. Значение также имеет уровень окружности живота с учетом срока вынашивания, уровня дна матки и тазового дна в целом.

При мануальном осмотре часть плода, которая находится у тазового дна, не определяется. В соответствии с позицией плода (первой или второй) можно прощупать головку: слева или справа от пупка беременной. В области пупка может прослушиваться сердцебиение плода, если положение поперечное. В некоторых случаях (на фоне много- или маловодия, повышенного тонуса матки) определить истинную позицию плода затруднительно. При наличии препятствий точного определения позиции можно прибегнуть к ультразвуковой диагностике.

Следует подчеркнуть малоинформативность исследований, которые проводятся в начале родового процесса и при неповрежденном плодном пузыре. Это связано с тем, что при целостной структуре пузыря не удается с точностью определить расположение частей плода, потенциально склонных с предлежанию. Напротив, отхождение вод и некоторое открытие зева (от 4 см) открывает возможность идентифицировать анатомические части плода, и в случае, если из зева показывается ручка плода, можно утверждать о его поперечном положении.

Риски поперечного положения плода

Обычно общее течение беременности не усложняется наличием поперечного положения плода. Но иногда такое отклонение может способствовать развитию преждевременных родов, а в комбинации с предлежанием плаценты поперечное расположение может спровоцировать кровотечение. В результате быстрого отхождения вод возникает риск ряда осложнений, среди которых - запущенное поперечное положение плода. Также возможно выпадение пуповины или других частей плода наружу, что чревато развитием инфекционного процесса (с последующим перитонитом, сепсисом).

Если плод находится в безводной среде свыше 0,5 суток, то развивается кислородное голодание и последующая асфиксия плода. Длительное поперечное положение плода в безводной среде при прогрессирующей родовой деятельности может привести к разрыву матки. В редких случаях, если этому предшествовали осложнения беременности, плод недоношен и наблюдается его поперечное положение, возможен произвольный изворот (самоизворот) плода с последующим тазовым или головным предлежанием. Также такая ситуация возможна при внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

До окончания последнего триместра не приходится говорить об устойчивости какого-либо вида неправильного положения плода. Так, если акушер-гинеколог диагностировал поперечное расположение на сроке до 36 недель, считается, что плод еще может самостоятельно его изменить. Но в любом случае, для исключения различного рода аномалий развития и выявления истинных причин неправильного положения плода, а также для выработки плана родовспоможения, беременной показано гинекологическое обследование. При неправильном положении плода с 30 недели гестации при отсутствии противопоказаний беременной может быть назначен специальный комплекс упражнений, выполнение которого под контролем врача способствует нормализации положения плода. В дополнение к гимнастике беременной показано принимать горизонтальное боковое положение, что также имеет конструктивное влияние. К концу 36 недели можно говорить о некоторой стабильности положения плода, поэтому следует госпитализировать беременную, если у нее диагностировали поперечное внутриутробное положение, чтобы осуществить прогноз родоразрешения и выбрать оптимальную тактику родовспоможения.

Если ранее для изменения положения плода применялась методика акушерского поворота (наружного поворота), то сегодня она применяется крайне редко. Это объясняется тем, что важно устранить причины изменения положения, чего методика не позволяет осуществить, и плод вскоре может вернутся в то же неправильное положение. Редко акушерский поворот может служить причиной механического повреждения плода или его кислородного голодания, отслойки плаценты и/или разрыва матки. Считается, что неправильное (в т.ч. поперечное) положение плода – показание к плановому кесареву сечению. Хирургическое вмешательство следует проводить также, если присутствуют такие осложнения, как предлежание плаценты, изменение структуры стенок матки, наличие на них рубцов, переношенный плод или его гипоксия. Если поперечное положение по каким-либо причинам запущено, и происходит выпадение пуповины или ручки плода, то попытки вправить выпавшие части могут иметь неблагоприятные последствия, поэтому недопустимы в акушерстве и гинекологии.

После того, как установлено полное раскрытие шейки матки, возможной становится механическая коррекция положения плода посредством акушерского поворота на ножку с последующим извлечением плода. Но такой прием может иметь негативный исход, поэтому оправдан лишь в случае многоплодия, когда один плод имеет поперечное положение, а также в случае раннего родоразрешения. Если поперечное положение существенно запущено, плод долго находится в безводной среде, наблюдается явный инфекционный процесс и существует риск гибели плода, то осуществляется гистерэктомия, создаются условия для оттока содержимого брюшной полости. Если произошла внутриутробная гибель плода, выполняется его разрушение с последующим извлечением.