Причины и осложнения гипертиреоза при беременности. Что такое гипертиреоз и какие симптомы проявляются у беременных? Можно ли забеременеть при гипертиреозе щитовидной железы

Что такое Тиреотоксикоз беременных

Синдром тиреотоксикоза является собирательным понятием, которое включает состояния, протекающие с клинической картиной, обусловленной избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Термин "тиреотоксикоз" обозначает патологическое состояние, вызванное стойким повышением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови. Иногда для обозначения этого состояния используют термин "гипертиреоз/гипертиреоидизм" - состояние, связанное с увеличением уровня свободных тиреоидных гормонов в крови и с повышенным их синтезом и секрецией щитовидной железой. Тем не менее термин "тиреотоксикоз" более адекватно отражает суть заболевания, поскольку гипертиреоз бывает и в нормальных условиях, например при беременности.

Патогенез (что происходит?) во время Тиреотоксикоза беременных

Известные в настоящее время заболевания, сопровождающиеся клинической картиной тиреотоксикоза, подразделяют на две группы.

• Тиреотоксикоз, сочетающийся с гипертиреоидизмом:
  • тироксическая аденома;
  • многоузловой токсический зоб;
  • тиротропинома;
  • трофобластическая опухоль;
  • аденоматозные разрастания яичника при его атрофии и склерозе;
  • рак щитовидной железы;
  • гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита;
  • диффузный токсический зоб.
• Тиреотоксикоз, протекающий без гипертиреоидизма:
  • подострый тиреоидит;
  • послеродовой и безболезненный тиреоидит;
  • радиационный тиреоидит;
  • тиреоидит, вызванный приемом амиодарона или α-интерферона.

Патологический тиреотоксикоз во время беременности развивается относительно редко. Его распространенность составляет 1-2 случая на 1000 беременностей. Практически все случаи гипертиреоза у беременных связаны с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса) . Болезнь Грейвса - это системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся увеличением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией.

По современным представлениям, выявление у пациентки болезни Грейвса не является противопоказанием для пролонгирования беременности. Следует отметить, что тиреотоксикоз в меньшей степени, чем гипотиреоз, приводит к снижению фертильности. Однако у женщин со среднетяжелым и тяжелым течением болезни бесплодие развивается почти в 90 % случаев.

Симптомы Тиреотоксикоза беременных

Одним из первых признаков тиреотоксикоза на фоне беременности часто является рвота беременных. При этом диагностика тиреотоксикоза может быть затруднена, так как беременность часто и без патологии щитовидной железы осложняется рвотой в ранние сроки. Характерные симптомы тиреотоксикоза - потливость, чувство жара, сердцебиение, нервозность, увеличение железы - также часто встречаются при нормально протекающей беременности. Однако специфичные для болезни Грейвса глазные симптомы могут быть ключом к диагнозу, но для точного заключения о наличии заболевания требуется проведение анализов крови с определением уровней тиреоидных гормонов и ТТГ.

Длительно существующий тиреотоксикоз опасен развитием невынашивания беременности, врожденных уродств у ребенка. Тем не менее при правильном и своевременном лечении тиреостатическими препаратами риск указанных осложнений не выше, чем у здоровых женщин.

Диагностика Тиреотоксикоза беременных

Диагностика болезни Грейвса во время беременности основывается на комплексе клинических данных и результатов лабораторно-инструментального исследования, причем наибольшее число диагностических ошибок связано с дифференциальной диагностикой болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно с увеличением срока беременности проходит самостоятельно.

Лечение Тиреотоксикоза беременных

При впервые выявленной во время беременности болезни Грейвса всем пациенткам показано проведение консервативного лечения. В качестве единственного показания для оперативного лечения на фоне беременности в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков. Сразу же после операции беременным назначают L-тироксин в дозе 2,3 мкг/кг массы тела.

При нелеченом и неконтролируемом диффузном токсическом зобе имеется большая вероятность спонтанного прерывания беременности. В связи с этим терапию необходимо проводить так, чтобы на протяжении всей беременности поддерживалось эутиреоидное состояние при использовании наименьших доз антитиреоидных препаратов.

В течение I триместра беременности применение любых лекарственных препаратов крайне нежелательно в связи с возможным их тератогенным влиянием. Поэтому при тиреотоксикозе легкой степени антитиреоидных препаратов можно не назначать. Более того, беременность сама по себе оказывает положительное влияние на течение диффузного токсического зоба, что проявляется в необходимости снижения дозы или даже отмены антитиреоидных препаратов в III триместре.

Стандартное лечение проводят таблетированными тиреостатическими препаратами: производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом, причем последний является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плаценту и достигает организма плода. Дозу препарата подбирают так, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или несколько выше ее, так как в больших дозах, которые полностью нормализуют уровень Т4, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к снижению тиреоидной функции и к формированию зоба у плода. Основной целью тиреостатической терапии во время беременности является поддержание уровня свободного Т4 на верхней границе нормы (21 ммоль/л).

Принципы лечения болезни Грейвса во время беременности состоят в следующем:

• Необходимо ежемесячно определять уровень свободного Т4.
• Препаратом выбора является пропилтиоурацил.
• При тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, пропилтиоурацил назначают в дозе 200 мг в день в 4 приема.
• После снижения уровня свободного Т4 до верхней границы нормы дозу пропилтиоурацила сразу снижают до поддерживающей (25- 60 мг/сут).
• Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.
• Назначение L-тироксина (схема "блокируй и замещай") во время беременности не показано.
• При чрезмерном снижении уровня свободного Т4 тиреостатик отменяется и при необходимости назначается вновь.
• С увеличением срока беременности закономерно происходит уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, у большинства беременных в III триместре беременности пропилтиоурацил отменяют.
• После родов (через 2-3 мес) в 100 % случаев развивается рецидив тиреотоксикоза, требующий назначения тиреостатика.
• При приеме малых доз пропилтиоурацила (100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

При тиреотоксикозе средней тяжести стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг 4 раза в день). На фоне приема такой дозы уровень свободного Т4 в подавляющем большинстве случаев приходит к верхней границе нормы через 3-4 нед. После того как это произойдет, дозу пропилтиоурацила необходимо снизить до поддерживающей, которая вначале составляет 50-75 мг в день. Уровень свободного Т4 необходимо контролировать ежемесячно, при этом доза тиреостатика, как правило, ежемесячно уменьшается и достигает 25- 50 мг в день. Закономерное уменьшение выраженности тиреотоксикоза при болезни Грейвса и снижение потребности в тиреостатике объясняется тем, что беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рецептору ТТГ, во-вторых, значительно увеличивается связывающая способность белков-переносчиков гормонов, что приводит к снижению свободных фракций Т3 и Т4.

Кроме того, во время беременности изменяется баланс соотношения антител, блокирующих и стимулирующих рецепторы ТТГ.

При наличии показаний операция на щитовидной железе может быть проведена во время беременности, но в настоящее время назначается пациенткам только при невозможности консервативного лечения. Операция безопасна во II триместре беременности (между 12 и 26 нед).

После родов, обычно спустя 2-4 мес, происходит утяжеление тиреотоксикоза, требующее назначения тиреостатиков. Однако зачастую светлого промежутка бывает достаточно для безопасного грудного вскармливания. При необходимости назначения тиреостатиков и в послеродовом периоде пациентка может кормить грудью ребенка, если она принимает умеренную или низкую дозу тиамазола.

Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору ТТГ проникают через плаценту, они могут вызывать транзиторный гипертиреоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается всего у 1 % детей. К признакам неонатального тиреотоксикоза у плода относятся увеличение щитовидной железы, по данным УЗИ, тахикардия более 160 уд/мин, задержка роста и повышение двигательной активности. В этих случаях беременной целесообразно назначать большие дозы тиреостатика при необходимости в сочетании с L-тироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее чаще транзиторный гипертиреоз развивается после родов и проявляется сердечной недостаточностью, зобом, проптозом, желтухой и тахикардией.

Необходимо помнить, что если женщина ранее оперировалась или получала лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, то она может иметь в крови тиреостимулирующие антитела при отсутствии повышения функции щитовидной железы. В такой ситуации у новорожденного все же может возникнуть неонатальный тиреотоксикоз, даже если у матери тиреотоксикоз отсутствует.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тиреотоксикоз беременных

Гинеколог Эндокринолог

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

25.04.2019

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых...

05.04.2019

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Гипертиреоз и беременность несовместимы, поскольку заболевание отрицательно сказывается на развитии плода. Щитовидная железа — это орган внутренней секреции, от нормального функционирования которого зависит полноценная работа организма. Гормоны данной железы оказывают активное влияние на формирование плода.

Женщины, в отличие от мужчин, чаще страдают патологиями щитовидной железы. Поэтому в период планирования беременности рекомендуется пройти полное обследование. В группу риска входят пациентки, в семье которых отмечались случаи подобного заболевания.

При гипертиреозе наблюдается избыточная секреция гормонов щитовидки. Гипотиреоз — это пониженная концентрация гормонов щитовидки. Гипотиреоз, в отличие от гипертиреоза, является главной причиной невозможности наступления оплодотворения. Гипотиреоз провоцирует выкидыш в 1 триместре беременности.

Гипертиреоз при беременности способствует нарушению в работе эндокринной системы. Гиперфункция щитовидки у будущей матери может привести к возникновению зоба, поражению ЦНС. Из-за роста уровня тиреоидных гормонов в крови усиливается риск выкидыша, замирания плода либо мертворожденного младенца.

Щитовидка оказывает прямое влияние на репродуктивную систему и уровень половых гормонов. Беременность может протекать с гипертиреозом двух видов:

• транзиторный — временное состояние, возникающее на фоне увеличенной потребности в гормонах Т3 и Т4. Щитовидка приходит в норму после родов;
• физиологический — связан с тем, что при беременности образуется дополнительный круг кровообращения. При этом возрастает объем крови. Щитовидка вырабатывает больше гормонов.

При диагностике транзиторного гипертиреоза лечение не проводится. Приобретенная форма рассматриваемой патологии требует срочного лечения, так как она вызывается различными заболеваниями щитовидки (Базедова болезнь).

Диффузный зоб отрицательно сказывается на беременности. Это аутоиммунное заболевание требует срочного лечения. Самостоятельный прием препаратов способствует развитию искусственного гипертиреоза. Самолечение может нарушить работу щитовидки. При чрезмерном употреблении в пищу морепродуктов наблюдается рост уровня тиреоидных гормонов. Соблюдать диету должны будущие мамы, страдающие от заболеваний щитовидной железы.

Симптомы

Гипертиреоз может проявляться на фоне диффузного токсического зоба (из-за увеличения в размерах органа). Специалисты выделяют несколько уровней изменения щитовидной железы:

• первичный (если изменения наблюдаются в самом органе);
• вторичный (нарушения в структуре гипофиза);
• третичный (патологические изменения в гипоталамусе).

При субклинической форме клинические признаки болезни отсутствуют. При этом ТТГ снижено, а уровень Т4 в норме. Манифестная форма протекает с характерными симптомами болезни и низким значением ТТГ. При развитии осложненной формы наблюдаются проблемы в работе сердца (аритмия).

При гипертиреозе появляются следующие симптомы:

• повышенная возбудимость;
• сильная нервозность;
• неупорядоченные мысли;
• бессонница;
• тахикардия;
• скачки АД;
• отек век;
• слепота;
• снижение массы тела;
• сухая кожа;
• отдышка.

При родах может возникать декомпенсация, а в послеродовом периоде — кровотечение. Поэтому в процессе рождения малыша акушер-гинеколог должен следить за стоянием роженицы, а после родов проводится профилактика кровотечения. В этот период обостряется тиреотоксикоз. У роженицы проявляются следующие симптомы:

• слабость;
• усиленное потоотделение;
• тремор.

Лечение тиреотоксикоза заключается в приеме Мерказалилома и подавлении лактации. Чтобы выявить гипертиреоз в период беременности, врач назначает:

• анализ крови (высокая концентрация Т3 и Т4);
• УЗИ (наличие узлов в щитовидки);
• КТ (определяет локализацию узлов);
• ЭКГ (для выявления отклонений в работе сердца);
• биопсию.

С помощью ультразвукового исследования врач определяет стадию увеличения щитовидной железы:

• 1 стадия — щитовидка замеряется по изображению на экране;
• 2 стадия — незначительное увеличение в размерах;
• 3 стадия — формирование зоба.

Терапия

Лечение проводится на основе полученных данных. Гипертиреоз является сложным и опасным заболеванием для здоровья матери и ребенка.

Сложность терапии состоит в том, что плацента не способна защитить плод от гормонов, которые получает пациентка с целью лечения гипертиреоза.

Препараты должен назначать квалифицированный специалист. Дозировка рассчитывается для каждой беременной индивидуально. При возможности препараты отменяют, чтобы минимизировать вред.

Лечение гипертиреоза включает в себя следующие методы:

• консервативное — прием антитиреодиных препаратов, чтобы подавить активность щитовидки и понизить уровень гормонов Т3 и Т4 (Пропилтиоурацил);
• диета — в рацион женщины в положении включают белок, жиры и углеводы. Пища должна быть насыщена минералами и витаминами. Запрещено употреблять продукты, которые возбуждают деятельность ЦНС (напитки с кофеином, шоколад, пряности).

Редко гипертиреоз у беременных лечат Тиамазолом. Уменьшение гипертиреоза может наблюдаться в середине беременности (при работе щитовидки плода). После появления малыша наблюдается рецидив. Беременным противопоказано лечить гипертиреоз радиоактивным йодом в виде раствора либо капсул.

Редко врач назначает оперативное удаление щитовидки. Операцию можно проводить во 2 триместре беременности при следующих причинах:

• наличие узлов в железе;
• разрастание узлов (удаляется часть железы).

Если удаляется большой участок органа, тогда на протяжении последующей жизни беременной показана заместительная терапия. Терапия токсического диффузного зоба в период беременности заключается в приеме йодистых препаратов, валерианы, соблюдении диеты. Так как компоненты Мерказалилома отрицательно влияют на органогенез щитовидки плода, этот препарат противопоказан беременным. При диагнозе диффузный токсический зоб средней степени тяжести показано медицинское прерывание беременности либо операция. Хирургический метод применяют на 14 недели беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика и проведение соответствующего лечения пагубно влияют на здоровье женщины в положении и ее ребенка. Под влиянием высокой дозы гормонов может начаться токсикоз (2 половина беременности), который плохо переносится пациенткой. Преждевременное рождение ребенка может спровоцировать:

• врожденный гипертиреоз;
• низкий вес;
• физические пороки;
• проблемы с ЦНС и ГМ.

Своевременная терапия гипертиреоза при беременности минимизирует риск развития вышеперечисленных патологий. Профилактика патологий щитовидки заключается в здоровом питании. В меню беременной необходимо включать продукты, богатые йодом. Если пациентка своевременно обратилась за помощью к эндокринологу, тогда исход гипертиреоза положительный.

Повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) называется тиреотоксикозом. Данное состояние во время беременности встречается достаточно редко. Однако, правильная диагностика и лечение гипертиреоза у беременных - непростая задача. При его выявлении потребуется наблюдение высококвалифицированного эндокринолога , имеющего опыт ведения данной категории больных. Хотелось бы отметить, что назначение препаратов содержащих йод при повышенной функции ЩЖ категорически противопоказано.

Итак, тиреотоксикоз при беременности может быть обусловлен следующими состояниями:

Транзиторный гестационный гипертиреоз.

Во время I триместра беременности, в связи со стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) на ЩЖ, возможно развитие транзиторного гестационного гипертиреоза. Это состояние является физиологическим и не требует лечения. Так, у 2% беременных при обследовании выявляется низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и повышенный уровень свободной фракции тироксина (Т4св). Клинически транзиторный гестационный гипертиреоз часто никак себя не проявляет, в редких случаях возможны незначительные проявления тиреотоксикоза. При подобном состоянии ТТГ и Т4св обычно незначительно выходят за границы нормы. Однако, иногда, уровень свободного тироксина может достигать 30-40 пкмоль/л. В этом случае потребуется дифференцировать данное состояние с истинным тиреотоксикозом.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ или болезнь Грейвса).

Пациенткам, страдающим данной патологией необходимо тщательно планировать беременность, так как некомпенсированный тиреотоксикоз может серьезно осложнить течение беременности, и представляет опасность, как для здоровья матери, так и плода. Больная должна быть предупреждена обо всех рисках и особенностях лечения ДТЗ при беременности.

В связи с этим, оптимальным, является проведение хирургического лечения или радиойодтерапии еще до зачатия. После выполненной хирургом тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ планирование беременности может быть разрешено уже через 2 месяца. Обязательным условием для этого будет являться полная компенсация послеоперационного гипотиреоза препаратами левотироксина, и достижение целевого уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. При возникновении беременности доза левотироксина увеличивается на 50 мкг в сутки. Кроме этого к терапии добавляется йодид калия в дозе 200 мкг/сут для предотвращения йодной недостаточности у плода.

При лечении радиоактивным йодом беременность следует отложить на 6-12 мес. Во всем остальном тактика ведения таких пациенток не отличается от послеоперационного гипотиреоза.

Помимо этого, зачатие могут планировать женщины с ДТЗ, достигшие стойкой ремиссии после проведенного длительного курса консервативной терапии. У таких пациенток рецидив заболевания во время беременности маловероятен. Связано это, прежде всего, с угнетением иммунной системы на всех сроках беременности.

К счастью, манифестация болезни Грейвса при беременности возникает достаточно редко, всего в 0,2% случаев. Что, также, обусловлено иммунносупрессией.

Для лечения диффузного токсического зоба во время беременности необходимо назначение тиреостатических препаратов. Препаратом выбора в 1 триместре является Пропицил в дозе не превышающей 200 мг/сут. Во втором и третьем триместрах - Тирозол в дозах не более 15 мг/сут. Контроль свободного тироксина осуществляют через 2-3 нед. Затем, после достижения целевых значений Т4св, доза антитиреоидного препарата постепенно снижается до минимальной поддерживающей (для Тирозола 2,5 мг/сут, для Пропицила 25 мг/сут). Следует заметить, что ведение беременных необходимо осуществлять на минимально низких дозах тиреостатиков, так как они все проходят через гематоплацентарный барьер и могут привести к угнетению функции ЩЖ у плода. К III триместру, в связи с иммунной супрессией, часто наступает временная ремиссия ДТЗ, поэтому тиреостатики отменяют. Контроль гормонального фона при болезни Грейвса необходимо осуществлять каждые 3-4 недели.

После родов, функция иммунной системы восстанавливается, и возникает рецидив заболевания. Это опять потребует назначение препаратов, подавляющих функцию ЩЖ. В период лактации большие дозы тиреостатиков противопоказаны, так как они проникают в грудное молоко. Допустимыми считаются 100 мг/сут для Пропицила и 10мг/сут для Тирозола. Если возникает необходимость назначения более высоких доз, то больной следует прекратить кормление грудью, так как это может привести к угнетению функционирования ЩЖ малыша, а также развитию у него зоба.

При тяжелом течении ДТЗ, отсутствии компенсации тиреотоксикоза допустимыми дозами препаратов, а также в случае непереносимости терапии или отказе женщины от приема таблеток, во 2 триместре беременности возможно проведение хирургического лечения. После операции сразу необходимо назначить полную дозу левотироксина из расчета 2,3 мкг/кг и йодомарин 200. Дальнейшая тактика ведения таких пациенток, как при банальном послеоперационном гипотиреозе.

Лечение радиоактивным йодом во время беременности категорически противопоказано.

Если хирургическое лечение проведено после родов, то заместительная гормональная терапия (ЗГТ) проводится в обычных дозах. После операции возможно возобновление лактации. В этом случае важно не забыть подключить к левотироксину йодид калия на весь лактационный период.

Функциональная автономия узлов щитовидной железы.

Во время беременности категорически противопоказано проведение сцинитграфии ЩЖ. Поэтому, с целью дифференциальной диагностики функциональной автономии узла и ДТЗ проводится исследование уровня АТ к рецепторам ТТГ. В случае выявления во время беременности крупного образования (более 1 см в диаметре) или роста узла, возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) на любом сроке.

Ведение данной патологии во время беременности обычно не требует назначения больших доз тиреостатической терапии. В связи с этим оперативное лечение откладывается на послеродовый или, даже, послелактационный период. Контроль гормонального фона зависит от компенсации тиреотоксикоза и может, на усмотрение лечащего врача, осуществляться 1 раз в 3-8 недель.

Помните, что тиреотоксикоз во время беременности представляет опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим, при возникновении жалоб на сердцебиение, перебои в работе сердца, тремор рук, внутреннюю дрожь в теле, необоснованное чувство тревоги, чувство жара, отсутствие прибавки массы тела или даже похудание, жидкий стул несколько раз в день необходимо выполнить гормональное исследование крови с целью исключения тиреотоксикоза.

Во время беременности необходимо быть особенно внимательными к сигналам своего организма, ведь симптомы могут указывать на какое-либо неблагополучие, и необходимо вмешаться в патологические процессы со стороны. Особенно внимательными необходимо быть к работе щитовидной железы, ведь любое нарушение может грозить как матери, так и плоду.
Повышение функций щитовидной железы может быть вариантом нормы, но в этом случае все проходит самостоятельно и носит кратковременный характер. Но в то же время, повышенная работа щитовидной железы – может быть симптомом тяжелой эндокринной патологии – гипертиреоза (его крайний вариант - диффузный токсический зоб) и т.д.

Как работает щитовидная железа при вынашивании крохи

Щитовидная железа продуцирует гормоны – тироксин и трийодтиронин. Эти гормоны просто необходимы плоду для его правильного и полноценного внутриутробного развития. Особую роль эти гормоны играют в формировании тканей головного мозга плода. Уже в первом триместре щитовидная железа начинает усилено работать, сохраняя свою «ударную» работоспособность до начала второго триместра. Как раз за счет такой работоспособности вырабатывается то количество тиреоидных гормонов, которые покрывают потребности ребенка и матери.

У плода собственная щитовидная железа закладывается на 4 неделе беременности, и заканчивает свое формирование ближе к 16 неделе. После окончательного формирования собственной железы ребенка, она начинает продуцировать собственные гормоны. Но для полноценной выработки и работы гормонов требуется поступление йода, причем его доза должна быть больше, чем та доза йода, которая считается нормальной для не беременной женщины. По этим причинам усиленная работа щитовидной железы и несильное ее увеличение – физиологическая норма.

Гипертиреоз вовремя беременности

Гипертиреоз – синдром, для которого характерно резкое усиление (активизация) функций по производству гормонов щитовидной железой с увеличением продуцирования гормонов в кровь. Во время беременности, гипертиреоз может быть приходящим, или как его называют доктора – транзиторный. Это физиологическая вариация, которая характерна до 16 недели беременности, а объясняется просто – необходимость покрытия потребностей в гормонах матери и ребенка.
Симптомами такого состояния может быть переменчивое настроение, незначительное повышение температуры, плохая переносимость жаркого климата, для некоторых женщин характерно снижение веса тела (не связанное с токсикозом) – в начале беременности.

Все эти симптомы очень сложно отличать от обычного начала беременности, но при появлении таковых каждой беременной женщине назначается ряд лабораторных анализов для определения количества гормонов в крови. Ведь те же симптомы могут быть признаками развивающейся серьезной патологии, например диффузный тиреотоксический зоб и прочее.
В случае если показатели лабораторных анализов указывают на приходящий гипертиреоз, то лечения данное состояние не требует, но появляется необходимость постоянного наблюдения, для того чтобы не пропустить симптомы более опасных патологий со стороны щитовидной железы, действие которых может стать угрозой для плода. По этим причинам, посещать доктора это не просто прихоть, а необходимость.

Угрожающие состояния

Наиболее опасным состоянием по праву можно считать гипертиреоз на фоне прогрессирующего диффузного зоба при беременности. Диффузный зоб развивается на фоне аутоиммунных процессов в организме – аллергии на собственные ткани. Это довольно серьезная патология, которая требует как можно скорейшего выявления и активного лечения.

Симптомами токсического зоба могут быть чрезмерная раздражительность, слабость, женщина постоянно идет на конфликты, страдает от необоснованной тревоги, нарушается сон и появляется дрожь в руках. Кроме того характерно повышенное сердцебиение – пульс до ста и более ударов в минуту, нарушается и ритм работы сердца, повышается артериальное давление, с большим разрывом между «верхним» числом и «нижним» давлением. Также отмечается повышение аппетита, появление болей в верхней части живота и расстройства стула. Особое внимание необходимо обратить на глаза, в которых появляется блеск и происходит расширение глазных щелей.

При диагностировании и появлении таких симптомов необходимо в обязательном порядке пройти исследование и проверить плазменный уровень гормонов как самой щитовидной железы, так и ее руководителя - гипофиза в крови. В обязательном порядке необходимо ультразвуковое исследование тканей щитовидной железы, в определенных ситуациях понадобится пункционная биопсия, т.е. забор содержимого щитовидной железы при помощи прокола специальным инструментарием.

После постановки диагноза разрабатывается план лечения лекарственными препаратами, которые направлены на подавление функции щитовидной железы. Тактику лечения определяет доктор, особого внимания заслуживают лекарственные препараты, которые должны подбираться с осторожностью. Главной целью лечения является не только нормализация работы щитовидной железы, путем приема подавляющих препаратов, важно не оказать влияния на щитовидную железу будущего карапуза. По этим причинам используются минимально возможные дозировки препаратов, причем используются те препараты, которые способны минимально проникнуть через плаценту, и отменяют их, как только появляется малейшая возможность. В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство – удаление части тканей щитовидной железы. Хирургическая операция проводится во втором триместре беременности.

В случае, если женщина не получает лечения, из-за постоянного токсического воздействия избытка гормонов маминой железы, осложнения как со стороны здоровья матери, так и со стороны плода не заставят себе долго ждать. К таким осложнениям относятся преждевременные роды, токсикозы второй половины беременности. Со стороны плода – это различные пороки развития, низкая масса тела при рождении и развитие гипертиреоза новорожденного. В случае если диффузный токсический зоб был диагностирован своевременно, и было назначено адекватное лечение, то у женщины весьма большие шансы родить здорового малыша без каких-либо отклонений в срок.

Послеродовый тиреоидит

Даже после родов проблемы с щитовидной железой могут и не закончиться, хотя казалось бы все позади, но это не совсем так. После родов, организм женщины начинает постепенно восстанавливаться. Ни для кого не секрет что во время любой беременности всегда происходит снижение работы иммунной системы женщины, и уже после родов начинается процесс восстановления его нормальной «до беременной» работы.

Иммунные клетки начинают «восстанавливать порядок», и в некоторых случаях, они могут начать вырабатывать антитела к собственной ткани щитовидной железы. Эти антитела откладываются в области железы, вызывая воспаление, именно так развивается аутоиммунный тиреоидит. Данное состояние характерно для 3 – 5% новоиспеченных мам, на протяжении 1 – 3 месяцев после родов.

Наиболее типичными симптомами этого заболевания являются постоянные скачки в количестве гормонов щитовидной железы плазмы – то понижение, то повышение. Около полугода необходимо иммунной системе для наведения полного порядка, и соответственно заболевание проходит самостоятельно. В случае если симптомы гипер- (повышение) и гипотиреоза (понижение) выраженные, то может назначаться соответствующее лечение – это либо подавление секреции гормонов, или наоборот, дополнительный прием тиреоидных гормонов. Стоит помнить, что послеродовый тиреоидит увеличивает вероятность развития гипотиреоза в последующем.

Профилактика гипертиреоза

Профилактика заболеваний щитовидной железы подразумевает под собой дополнительный прием препаратов йода, количеством не менее 200 мкг/сутки. Сами препараты подбираются строго доктором в нужной дозировке исходя из особенностей климата и прочее. Не стоит полагаться на пищевые добавки, которыми многие женщины пытаются заменить лекарственные формы. Нет точных данных по содержанию йода в таких продуктах, а рисковать не имеет смысла.
Использовать йодированную соль, как основной источник массовой профилактики недостатка йода также можно, по разным данным, в организм человека попадает около 100 – 200 мкг йода.

Профилактика различных патологий щитовидной железы во время беременности также включает антенатальную и постнатальную профилактику дефицита йода в организме.Мерами антенатальной профилактики является назначение препаратов йода примерно за полгода до планируемой беременности. Данный вид профилактики направлен на предотвращение патологий, которые могут быть вызваны дефицитом йода. Постнатальная профилактика, или профилактика после беременности, подразумевает прием препаратов йода для профилактики его недостаточности у кормящих. Согласно данным исследований, половина малышей, которые были рождены от матерей с гипотиреозом, так или иначе имеют нарушения либо физического, либо же психического развития.

Не смотря на то, что не у каждой женщины развиваются серьезные патологии во время беременности и цифры статистики не особо велики, не стоит спускать такие серьезные патологии на тормозах. Никто не застрахован от подобных патологий, тем более, что во время беременности создаются все предпосылки для их развития.

Каждая беременная женщина должна быть внимательна к симптомам, ощущениям – это единственный способ организма сказать о начинающимся сбое в работе, таким образом, организм предупреждает. Стоит быть внимательными к себе, ведь на кону стоит не только собственное здоровье, но и перспектива рождения здорового малыша без последствий для него.

Гипертиреоз – это состояние, при котором повышается выработка гормонов щитовидной железы и развивается тиреотоксикоз. Возникший во время беременности гипертиреоз существенно повышает риск самопроизвольного выкидыша, задержки развития плода и других серьезных осложнений.

Причины

Гипертиреоз – не диагноз, а лишь синдром, обусловленный повышенной выработкой гормонов щитовидной железы. При этом состоянии в крови увеличивается концентрация Т3 (тироксина) и Т4 (трийодтиронина). В ответ на избыток тиреоидных гормонов в клетках и тканях организма развивается тиреотоксикоз – особая реакция, сопровождающаяся ускорением всех обменных процессов. Гипертиреоз диагностируется преимущественно у женщин детородного возраста.

Заболевания, при которых выявляется гипертиреоз:

• диффузный токсический зоб (Базедова болезнь);
• аутоиммунный тиреоидит;
• подострый тиреоидит;
• рак щитовидной железы;
• опухоли гипофиза;
• новообразования яичника.

До 90% всех случаев тиреотоксикоза во время беременности связаны с Базедовой болезнью. Другие причины гипертиреоза у будущих мам встречаются крайне редко.

Симптомы

В основе развития тиреотоксикоза лежит ускорение всех обменных процессов в организме. При увеличении выработки тиреоидных гормонов возникают следующие симптомы:

• низкая прибавка веса во время беременности;
• повышенная потливость;
• подъем температуры тела;
• теплая и влажная кожа;
• мышечная слабость;
• быстрая утомляемость;
• экзофтальм (пучеглазие);
• увеличение щитовидной железы (зоб).

Симптомы гипертиреоза развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев. Нередко первые проявления болезни обнаруживаются задолго до зачатия ребенка. Возможно развитие гипертиреоза непосредственно во время беременности.

Избыточная выработка гормонов щитовидной железы мешает нормальному функционированию сердечно-сосудистой системы. На фоне гипертиреоза возникают такие симптомы:

• тахикардия (увеличение ЧСС более 120 ударов в минуту);
• повышение артериального давления;
• ощущение сердцебиения (в области груди, шеи, головы, живота);
• нарушения сердечного ритма.

При длительном течении гипертиреоз может привести к развитию сердечной недостаточности. Вероятность тяжелых осложнений возрастает во второй половине беременности (28-30 недель) в период максимальной нагрузки на сердце и сосуды. В редких случаях развивается тиреотоксический криз – состояние, угрожающее жизни женщины и плода.

Тиреотоксикоз оказывает влияние и на состояние пищеварительного тракта. На фоне избыточного синтеза гормонов щитовидной железы возникают такие симптомы:

• тошнота и рвота;
• повышенный аппетит;
• боли в околопупочной области;
• диарея;
• увеличение печени;
• желтуха.

Гипертиреоз влияет и на деятельность нервной системы. Избыток тиреоидных гормонов делает беременную женщину раздражительной, капризной, беспокойной. Возможны легкие нарушения памяти и внимания. Характерен тремор рук. При выраженном гипертиреозе симптомы болезни напоминают признаки типичного тревожного расстройства или маниакального состояния.

Эндокринная офтальмопатия развивается только у 60% всех женщин. Изменения со стороны глазного яблока включают в себя не только экзофтальм, но и другие симптомы. Весьма характерно уменьшение подвижности глазных яблок, гиперемия (покраснение) склер и конъюнктивы, редкое мигание.

Все проявления гипертиреоза наиболее заметны в первой половине беременности. После 24-28 недель выраженность тиреотоксикоза уменьшается. Возможна ремиссия заболевания и исчезновение всех симптомов в связи с физиологическим снижением уровня гормонов.

Гестационный транзиторный тиреотоксикоз

Функционирование щитовидной железы меняется с наступлением беременности. Вскоре после зачатия ребенка происходит увеличение выработки тиреоидных гормонов – Т3 и Т4. В первой половине беременности щитовидная железа плода не функционирует, и ее роль берет на себя железа материнского организма. Только так малыш может получить тиреоидные гормоны, необходимые для его нормального роста и развития.

Увеличение синтеза тиреоидных гормонов происходит под влиянием ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Этот гормон по своей структуре схож с ТТГ (тиреотропным гормоном), поэтому может стимулировать активность щитовидной железы. Под влиянием ХГЧ в первой половине беременности концентрация Т3 и Т4 возрастает почти в два раза. Такое состояние носит название транзиторный гипертиреоз и является абсолютно нормальным явлением во время беременности.

У части женщин концентрация тиреодиных гормонов (Т3и Т4) превышает установленную для беременности норму. Одновременно с этим происходит снижение уровня ТТГ. Развивается гестационный транзиторный тиреотоксикоз, сопровождающийся появлением всех неприятных симптомов этой патологии (возбуждение ЦНС, изменения со стороны сердца и сосудов). Проявления транзиторного тиреотоксикоза обычно слабо выражены. У части женщин симптомы заболевания могут отсутствовать.

Отличительной особенностью транзиторного тиреотоксикоза является неукротимая рвота. Рвота при тиреотоксикозе приводит к потере массы тела, авитаминозу и анемии. Такое состояние сохраняется до 14-16 недель и проходит самостоятельно без какой-либо терапии.

Осложнения беременности

На фоне гипертиреоза увеличивается вероятность развития таких состояний:

• самопроизвольный выкидыш;
• плацентарная недостаточность;
• задержка развития плода;
• гестоз;
• анемия;
• отслойка плаценты;
• преждевременные роды;
• внутриутробная гибель плода.

Избыточная выработка тиреоидных гормонов прежде всего влияет на сердечно-сосудистую систему матери. Повышается артериальное давление, увеличивается ЧСС, возникают различные нарушения ритма. Все это приводит к нарушению кровотока в крупных и мелких сосудах, в том числе малого таза и плаценты. Развивается плацентарная недостаточность – состояние, при котором плацента не способна выполнять свои функции (в том числе обеспечивать малыша необходимыми питательными веществами и кислородом). Плацентарная недостаточность приводит к задержке роста и развития плода, что неблагоприятно сказывается на здоровье ребенка после его рождения.

Транзиторный тиреотоксикоз, возникающий в первой половине беременности, также опасен для женщины и плода. Неукротимая рвота приводит к быстрому снижению веса и значительному ухудшению состояния будущей мамы. Поступающая пища не усваивается, развивается авитаминоз. Нехватка питательных веществ может стать причиной самопроизвольного выкидыша в срок до 12 недель.

Последствия для плода

Материнские гормоны (ТТГ, Т3 и Т4) практически не проникают через плаценту и не влияют на состояние плода. В то же время TSI (антитела к рецепторам ТТГ) легко проходят сквозь гематоэнцефалический барьер и проникают в плодовый кровоток. Такое явление возникает при Базедовой болезни – аутоиммунном поражении щитовидной железы. Диффузный токсический зоб у матери может стать причиной развития внутриутробного гипертиреоза. Не исключено возникновение подобной патологии и сразу после рождения ребенка.

Симптомы гипертиреоза плода:

• зоб (увеличение щитовидной железы);
• отеки;
• сердечная недостаточность;
• замедление роста.

Чем выше уровень TSI, тем выше вероятность развития осложнений. При врожденном гипертиреозе повышается вероятность внутриутробной гибели плода и мертворождения. Для детей, родившихся в срок, прогноз достаточно благоприятный. У большинства новорожденных гипертиреоз проходит самостоятельно в течение 12 недель.

Диагностика

Для определения гипертиреоза необходимо сдать кровь на определение уровня тиреоидных гормонов. Кровь берется из вены. Время суток значения не имеет.

Признаки гипертиреоза:

• повышение Т3 и Т4;
• снижение ТТГ;
• появление TSI (при аутоиммунном поражении щитовидной железы).

Для уточнения диагноза проводится УЗИ щитовидной железы. Состояние плода оценивается в ходе ультразвукового исследования с допплерометрией, а также с помощью КТГ.

Лечение

Лечением гипертиреоза занимается врач-эндокринолог. Вне беременности приоритет отдается медикаментозному лечению с применением радиоактивных препаратов йода. В акушерской практике такие лекарственные средства не используются. Применение радиоизотопов йода может нарушить течение беременности и помешать нормальному развитию плода.

Для лечения беременных женщин используются антитиреоидные средства (не радиоизотопные). Эти препараты тормозят выработку гормонов щитовидной железы и устраняют симптомы тиреотоксикоза. Антитиреоидные средства назначаются в I триместре сразу после постановки диагноза. Во II триместре дозировка лекарства пересматривается. При нормализации уровня гормонов возможна полная отмена препарата.

Хирургическое лечение при гипертиреозе показано в следующих ситуациях:

• тяжелое течение тиреотоксикоза;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• зоб большого размера со сдавлением соседних органов;
• подозрение на рак щитовидной железы;
• непереносимость антитиреоидных препаратов.

Операция проводится во II триместре, когда риск спонтанного выкидыша сводится к минимуму. Объем хирургического вмешательства зависит от тяжести заболевания. В большинстве случаев выполняется двухсторонняя субтотальная струмэктомия (иссечение большей части щитовидной железы).

Не поддающийся терапии гипертиреоз – показание для прерывания беременности. Аборт возможен на сроке до 22 недель. Оптимальным временем для искусственного аборта считается период до 12 недель беременности.

Планирование беременности

Беременность на фоне гипертиреоза должна быть запланированной. Перед зачатием ребенка женщине следует пройти обследование у эндокринолога. По показаниям корригируется доза принимаемых препаратов, назначается симптоматическая терапия. Планировать зачатие ребенка можно в состоянии эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы). Рекомендуется выждать 3 месяца после отмены лекарственных препаратов.