Причины повышения алт и аст при беременности. Гепатоз беременных После родов повышены печеночные ферменты

2010-12-27 15:12:00

Спрашивает Екатерина :

Добрый день, доктор! помогите мне, пожалуйста разобраться. Беременность 37 недель. Срок ПДР 21 января. 3 декабря стала жутко чесаться вся: руки-кисти, ноги полностью, живот. Сдала анализы на печеночные ферменты были превышены в 2 раза. Мой врач в женской консультации отправила на госпитализацию. Лежала 10 дней, сейчас нахожусь в роддоме на дневном стационаре с диагнозом - холестатический гепатоз беременных. Сдала все необходимые анализы крови(гепатит, желтуха), кал, УЗИ брюшной полости, моча. Паталогии не выявлено.
Что касается результатов крови на печеночные ферменты. Билирубин, АЛТ, АСТ остаются все также повышеными, но хуже не становятся, т.е. от нормальных значений превышены в 2 раза. А вот щелочная фосфатаза (ЩФ) в следующей динамике при референсных показателях лаборатории роддома до 98 ед.:
– 9 декабря ЩФ была 198 ед.

В родоме мне сказали, что их лаборатория считает нормальным показатель ЩФ до 98 ед.
Лечение: 3 таб. Урсосана в сутки. Одна таблетка в 20 часов вечера, остальные в 22 часа вечера.

Вопрос: критичный ли последний результат ЩФ от 24 декабря для беременных если отталкиваться от лабораторных показателей? Получается, что ЩФ сейчас повышена у меня в 2,7 раза от нормального значения. И если нет, то какой показатель начинать считать критичным? Во сколько раз должна быть повышена ЩФ для экстренных родов?

Отвечает Селюк Марьяна Николаевна :

Добрый день, Екатерина!
Речь об экстренных родах при повышении уровня ЩФ вовсе не идет. Так как сывороточный уровень щелочной фосфатазы во время беременности возрастает в результате образования плацентарного изофермента к III триместру. Есть сообщения о значительном возрастании уровней щелочной фосфатазы во время беременности, однако это нехарактерно. Уровни щелочной фосфатазы возвращаются к исходным к концу первого послеродового месяца. Повышение уровня щелочной фосфатазы во время беременности клинического значения для оценки здоровья матери или плода не имеет. . Но, необходимо помнить, что определение уровня щелочной фосфатазы, плацентарной ЩФ и их соотношения являются одними из современных методов оценки состояния плаценты.

Популярные статьи на тему: повышен печеночный фермент при беременности

История изучения вирусных гепатитов (ВГ) начинается с 1965 года, когда Б. Бламберг при исследовании сыворотки крови австралийского аборигена обнаружил антиген, образующий линии преципитации при реакции с сывороткой крови больного гемофилией....

История акушерства демонстрирует неуклонное снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вследствие уменьшения количества инфекционных, тромбоэмболических и травматических осложнений.

Термин HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии.

1. Могут ли у беременных результаты лабораторных исследований отклоняться от нормы?

Во время беременности результаты большинства лабораторных тестов (в т. ч. и функциональных печеночных проб) остаются в пределах нормы. К немногим исключениям относятся снижение уровня сывороточного альбумина, азота мочевины крови и гемоглобина и повышение в крови уровня а-фетопротеина, лейкоцитов, щелочной фосфатазы (ЩФ) и триглицеридов. Эти изменения быстро исчезают после родов и их не следует считать проявлением каких-либо заболеваний.
В некоторых ситуациях повышение уровня щелочной фосфатазы может вызвать подозрение врача и стать причиной проведения дальнейших исследований. Уровень фермента в данном случае обычно не увеличивается более чем в 4 раза. Такая картина наблюдается, как правило, в третьем триместре беременности и объясняется поступлением в кровь женщины щелочной фосфатазы, вырабатываемой в плаценте. Через три недели после родов уровень ЩФ в сыворотке нормализуется. Эти изменения не сопровождаются повышением уровня аминотрансфераз, хотя иногда отмечается незначительное увеличение концентрации билирубина в плазме. Вспомогательным тестом при этом является определение сывороточных уровней 5-нуклеотидазы и гамма-глутамилтранспептидазы, которые при отсутствии заболеваний печени остаются нормальными.

2. Повышают ли физиологические изменения во время беременности риск развития заболевания печени в будущем?

Некоторые физиологические изменения во время беременности имеют отдаленные последствия. К ним относится увеличение синтеза холестерина печенью и выделение его в желчь, что может привести к увеличению концентрации холестерина в желчи и стать причиной развития желчнокаменной болезни у повторнородящих женщин.

3. Какие заболевания печени могут обнаруживаться во время первого или второго триместра беременности?

Желтуха с неукротимой рвотой беременных.
Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона (Dubin-Johnson).

4. Какие основные заболевания печени чаще всего выявляются во время третьего триместра беременности?

Холестаз беременных.
Синдром Дабина-Джонсона.
Острая жировая дистрофия печени беременных.
Токсемия с поражением печени.
Острый разрыв печени.
Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari).

5. Какого алгоритма следует придерживаться врачу при обнаружении заболевания печени у беременной женщины?

При обнаружении заболевания печени у беременной женщины необходимо учесть несколько обстоятельств, в т. ч. срок беременности (триместр), выраженность и происхождение изменений функциональных печеночных проб, состояние здоровья женщины до беременности и эпидемиологические факторы риска, которые могут определять этиологию заболевания. Эта информация имеет решающее значение при постановке предварительного диагноза и выработке разумного подхода к лечению больной. У беременных с острым заболеванием печени в дополнение к диагнозам, перечисленным в вопросах 3 и 4 данной главы, следует также подозревать вирусный гепатит, холецистит, обострение имеющегося хронического заболевания печени, лекарственный гепатит или алкогольный гепатит. Строго говоря, у беременных женщин может быть диагностировано практически любое заболевание печени, что и у остальных пациентов, а вот острая жировая дистрофия печени беременных, токсемия беременности и внутрипеченочный холестаз беременных могут быть диагностированы только у беременных женщин.

6. Какую роль в дифференциальной диагностике играют результаты печеночных проб?

При повышении уровня щелочной фосфатазы у беременных женщин может диагностироваться:
Нормально протекающая беременность (в третьем триместре).
Неукротимая рвота беременных (в первом триместре).
Внутрипеченочный холестаз беременных (в первом триместре).
Желчнокаменная болезнь (в любое время).
Синдром Дабина-Джонсона (во втором или третьем триместре). При повышении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови может диагностироваться:
Острая жировая дистрофия печени беременных, вирусный гепатит.
Токсемия с инфарктом печени.
Лекарственный гепатит.
Токсемия беременных.
HELLP (см. вопрос 12 данной главы).
Хроническое заболевание печени.

7. Может ли неукротимая рвота беременных приводить к изменению печеночных проб?

Неукротимая рвота - довольно редкий синдром, развивающийся исключительно в первом триместре беременности. При этом уровни билирубина, щелочной фосфатазы и аминотрансфераз иногда незначительно повышены. Синдром имеет тенденцию к рецидивированию при последующих беременностях.

8. Что такое внутрипеченочный холестаз беременных?

Внутрипеченочный холестаз беременных называют также холестазом беременности, доброкачественным рецивирующим холестазом беременности или зудом беременных. Частота заболеваемости географически неоднородна. В некоторых странах Европы (Швеция, Польша) и Южной Америки (Чили) она составляет 10 %, в то время как в других европейских странах - 0,1-0,2 %. Этиология внутрипеченочного холестаза беременных неизвестна. Хотя заболевание проявляется обычно в третьем триместре беременности, описаны случаи его возникновения на 13 неделе гестации. Клиническая картина при внутрипеченочном холестазе беременных зависит от тяжести заболевания: легкие формы холестаза характеризуются только кожным зудом; при тяжелых формах наблюдаются дефицит витамина К и выраженные послеродовые кровотечения. Как правило, у матери заболевание протекает доброкачественно, однако при этом повышен риск преждевременных родов, мертворождения и развития патологических состояний плода. Холестаз рецидивирует при последующих беременностях и часто носит семейный характер. Результаты отдельных исследований позволяют предположить, что у женщин с холестазом беременных частота обнаружения антигена HLA-BW 16 выше, чем у здоровых пациенток. При гистологическом исследовании печени выявляется незначительно выраженный, местный, неоднородный холестаз, который ничем не отличается от других типов холестаза. Лечение заболевания симптоматическое (поддерживающая терапия): холестирамин по 10-12 мг/сут для уменьшения кожного зуда и витамин К (парентерально). Назначение витамина К оправдано, т. к. его недостаточность, причиной которой является синдром мальабсорбции, развившийся вследствие холестаза, повышает частоту послеродовых маточных кровотечений на 20 %.

9. Что такое острая жировая дистрофия печени беременных?

Впервые острая жировая дистрофия печени беременных описана Шиханом (Sheehan) в 1940 г. Однако первое упоминание об острой жировой дистрофии печени, которая была обнаружена у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. Заболевание встречается редко (1: 13 000). В большинстве случаев какие-либо факторы риска отсутствуют. У некоторых женщин развитию заболевания предшествовали внутривенное введение больших доз тетрациклина или острые инфекционные заболевания дыхательных путей. Также при этом обнаруживались следующие сопутствующие факторы: многоплодная беременность, роды младенца мужского пола, первая беременность, артериальная гипертензия, периферические отеки или протеинурия. Симптомы обычно возникают между 30 и 39 неделями беременности. К основным симптомам относятся: тошнота, рвота и боли в животе. Через 7-10 дней после этого появляется желтуха. Кома, почечная недостаточность и кровотечения встречаются редко. У 50 % больных развивается асцит. Шерлок (Sherlock) сообщал о двух лабораторных отличительных чертах жировой дистрофии: повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (вероятно, вследствие повреждения тканей) и обнаружении в крови гигантских тромбоцитов с базофильной зернистостью. Данные находки не характерны для вирусного гепатита и могут оказать пользу при дифференциальной диагностике. У беременных с острой жировой дистрофией печени иногда наблюдаются выраженная гипогликемия, высокий уровень аммиака в крови и генерализован-ная гипераминоацидемия.
Чтобы дифференцировать острую жировую дистрофию печени от острого вирусного гепатита, необходимо выполнить биопсию печени. Печень при жировой дистрофии имеет бледную окраску и малые размеры, гепатоциты бледные и увеличенные, особенно вокруг центральной зоны. Перипортальные области часто интактны. При окрашивании ткани печени специальными красителями выявляется, что увеличенные гепатоциты содержат большое количество мельчайших жировых капель. Смещения ядра от центра при жировой дистрофии не происходит, в отличие от синдромов, сопровождающихся накоплением в цитоплазме гепатоцитов больших жировых вакуолей, которые оттесняют ядро к периферии.

10. Что такое токсемия (или токсикоз, гестоз) беременности?

Токсемия беременности - это синдром неизвестной этиологии, возникающий обычно после 20 недели беременности. Тяжесть заболевания варьирует от практически бессимптомного течения до преэклампсии с отеками, протеинурией и артериальной гипертензией и эклампсии с припадками. Токсемия развивается у 5 % беременных женщин. К факторам риска относятся ранняя или поздняя беременность, первая беременность, многоплодная беременность, диабет, предшествующая артериальная гипертензия и наличие токсемии в анамнезе.
Преэклампсия - распространенная клиническая проблема, сопровождающаяся обнаружением у 50 % беременных женщин незначительного повышения уровня ами-нотрансфераз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови; морфологические изменения, как правило, минимальны. Характерные признаки преэклампсии включают пе-рипортальные, субкапсулярные кровоизлияния и диффузные отложения фибрина. Отложения фибрина закупоривают печеночные синусоиды, что в дальнейшем приводит к некрозу гепатоцитов соответствующей области. При тяжелых некрозах в ткани печени выявляются участки геморрагии. Дифференцировать заболевание в первую очередь необходимо от синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). В особо тяжелом случае у женщины может произойти разрыв печени с массивным внутрибрюшным кровотечением.

11. Что такое синдром Бадда-Киари?

Синдром Бадда-Киари встречается не только у беременных. Он одинаково часто диагностируется у мужчин и женщин. У женщин синдром Бадда-Киари нередко сочетается с приемом пероральных контрацептивных средств; недостаток доказательств, однако, не позволяет подтвердить причинную связь между этими двумя факторами. Хотя синдром Бадда-Киари является наиболее часто описываемой при беременности патологией, сопровождающейся тромбозом сосудов, истинная частота его проявления неизвестна.
У беременных женщин синдром Бадда-Киари развивается преимущественно в раннем послеродовом периоде, хотя описаны случаи его возникновения во втором триместре беременности или после септического аборта. Он начинается с болей в животе и остро формирующегося асцита, что объясняется тромбозом печеночных вен с последующим развитием портальной гипертензии. Печень при этом обычно увеличена в размерах и болезненна.
При печеночных пробах обнаруживается умеренное отклонение от нормы уровней аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Асцитическая жидкость, как правило, экс-судативного характера, хотя описаны случаи снижения в ней уровня белка. Сцинтиграфия печени и селезенки помогает поставить правильный диагноз, если при этом выявляется интенсивное поглощение радиоактивного препарата хвостатой долей печени (вследствие сохранившегося венозного оттока) и слабое его поглощение остальными частями печени. При флебографии печени определяется место сосудистой окклюзии - или нижняя полая вена, или печеночные вены. При гистологическом исследовании ткани печени находят застойные изменения, особенно вокруг конечных ветвей печеночных вен. Синусоиды значительно расширены, прилежащие гепатоциты атрофированы. В далеко зашедших случаях в конечных ветвях печеночных вен также видны тромботические массы. Прогноз неблагоприятный: течению синдрома Бадда-Киари свойственно прогрессирующее клиническое ухудшение, завершающееся смертью больного. Частота летальности в течение первого года болезни составля ет 30-40 %, в течение четырех лет - 85 %.
Лечение уже развившегося синдрома Бадда-Киари антикоагулянтами малоэффективно, однако на стадии острого венозного тромбоза показано назначение тромболитиков - стрептокиназы или алтеплазы. Возможно хирургическое лечение; его основная цель - декомпрессия застойной печени, обычно путем наложения портосистемных анастомозов (портокавальных или мезокавальных). Несколько больных с синдромом Бадда-Киари успешно перенесли трансплантацию печени. Сообщается о четырех неосложненных беременностях у женщин, перенесших в прошлом синдром Бадда-Киари.

12. Что такое HELLP-синдром?

Данный синдром описан Вейнштейном (Weinstein) в 1982 г. и характеризуется гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и снижением числа тромбоцитов в крови (аббревиатура составлена из первых букв английских слов). Он может развиваться у женщин с токсемией и сопутствующими ДВС-синдромом и заболеванием печени. HELLP-синдром выявляется примерно у 10 % беременных женщин с тяжелой преэклампсией или эклампсией.

13. Как протекает вирусный гепатит во время беременности?

Вирусный гепатит - это воспалительно-некротическое заболевание, обычно вызызае-мое вирусами гепатита А, В, С, D или Е, а также цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барра. (Сведения о данных вирусах широко представлены в специальной литературе.) Считается, что клинические проявления вирусного гепатита у беременных женщин, за некоторым исключением, не отличаются от таковых у других пациентов. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предположить, что в некоторых странах мира (Индия, страны Среднего Востока и Африки) у беременных гепатит встречается чаще и протекает тяжелее. Более высокая смертность от острого гепатита у беременных, проживающих в вышеуказанных регионах, объясняется, по-видимому, эпидемическими вспышками гепатита ни А, ни В (известного в настоящее время как гепатит Е). Вирус гепатита Е выделен и частично изучен. Заболевание относится к самоограничивающимся инфекциям, не склонным к переходу в хроническую форму. Патоморфологическая картина гепатита Е описана Гупта (Gupta) и Сметаной (Smetana), которые выполнили биопсию печени у 78 пациентов, в т. ч. у беременных женщин. В 58 % случаев были обнаружены один или более из следующих характерных признаков: (1) холестаз, особенно в перипортальных зонах; (2) каналикулярный или внутриклеточный стаз желчи в псевдожелезистых структурах; (3) повышение числа ацидофильных телец. Первая документально зафиксированная крупная эпидемия гепатита Е произошла в Дели в 1955-1956 гг. Основные эпидемиологические и клинические признаки заболевания (связь с потреблением загрязненной воды, более частая заболеваемость у молодых людей и более высокая смертность среди беременных женщин) изучены во время нескольких других вспышек инфекции. В 1978 г. эпидемическая вспышка гепатита ни А, ни В зарегистрирована в Кашмире (Индия). Заболеваемость составила 2,8 % у мужчин; 2,1 % - у небеременных женщин; 17,3 % - у беременных. Молниеносная форма гепатита развилась у 2,8 % мужчин и у 22 % беременных женщин. У небеременных женщин молниеносной формы гепатита не наблюдалось. 75 % беременных женщин с молниеносной формой гепатита умерли. В 1980-1981 гг. во время водной эпидемии в Алжире было зафиксировано 788 случаев гепатита (в т. ч. 9 случаев - у беременных женщин, смертность у которых составила 100 %). Сообщения из Европы и Америки свидетельствуют о том, что вирусный гепатит оказывает худшее влияние на беременных женщин и на плод, чем даже преждевременные роды.

14. Может ли гепатит В передаваться новорожденным от инфицированных матерей?

Да. Частота заражения детей от инфицированных матерей, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 70 % и выше. Для объяснения столь разноречивых данных было выполнено два исследования. Первое исследование показало, что у детей, чьи матери перенесли инфекцию в острой форме в первом триместре беременности, вирусный гепатит не развивался, в то время как 25 % новорожденных, матери которых переболели во втором триместре, и 70 % новорожденных, матери которых остро переболели в третьем триместре, были заражены вирусным гепатитом В. В первые 2 месяца после рождения заболеваемость детей острым гепатитом возрастала до 84 %, что объясняется длительностью инкубационного периода (поскольку матери заражались в период беременности, а пик их заболевания приходился на время родов). Результаты второго исследования соответствовали таковым при первом исследовании: если женщины инфицировались вирусным гепатитом в течение первого триместра беременности, то вирус их детям не передавался совсем; если в течение второго триместра - в 6 % случаев, во время третьего - в 67 % случаев; в раннем послеродовом периоде все дети заражались от инфицированных матерей. Эти цифры ошеломляют, особенно если принять во внимание, что 90 % инфицированных новорожденных становятся вирусоносителями.

15. В какой дозе следует вводить вакцину против гепатита В младенцам, рожденным от HBV-инфицированных матерей?

Бисли (Beasley) и соавт. показали, что развитие хронического гепатита В у детей, рожденных от HBV-инфицированных матерей, в 90 % случаев предотвращается при введении им иммуноглобулина против гепатита В и вакцины против гепатита В в плановом порядке. Это и другие исследования позволили разработать клинические рекомендации для предотвращения передачи вирусного гепатита от матери младенцу. Всем детям, рожденным от HBV-инфицированных матерей, необходимо провести профилактические мероприятия против гепатита В. В настоящее время рекомендуется следующая схема: иммуноглобулин 0,5 мл внутримышечно сразу после рождения; вакцина против гепатита В 10 мкг (0,5 мл) внутримышечно через 7 дней, 1 месяц и 6 месяцев после рождения.

16. Может ли гепатит С передаваться младенцам от HCV-инфицированных матерей?

Примерно у 50 % пациентов, инфицированных гепатитом С, факторы риска заражения выявить не удается. Это заставило начать поиск новых (помимо чрескожного) путей передачи инфекции. Прежде чем были разработаны методы исследования вируса гепатита С, периодически наблюдались случаи вертикальной (обычно с кровью) передачи ни А-, ни В-инфекции (известной как гепатит С). В двух недавних исследованиях, посвященных изучению вопроса передачи HCV новорожденным, оценивались все возможные серологические маркеры. Оба исследования были хорошо спланированы, однако имели некоторые ограничения, а именно малое количество обследованных детей и короткий период наблюдения. Рейнус (Reinus) и соавт. наблюдали 23 HCV-инфицированных матерей и их 24 новорожденных по меньшей мере в течение 3 месяцев. Клинической базой послужила больница в Westchester County, штат Нью-Йорк. У 16-23 женщин в сыворотке крови определялась вирусная РНК, указывающая на высокую вероятность передачи вируса плоду. У всех младенцев в образцах крови из семенного канатика выявлялись антитела к вирусу гепатита С, которые в последующем исчезали. Только у одного ребенка была обнаружена вирусная РНК, исчезнувшая в процессе наблюдения. В другом исследовании были получены аналогичные результаты. Вейштал (Wejstal) и соавт. (Швеция) обследовали 14 женщин и их 21 новорожденного. У всех женщин в сыворотке определялась вирусная РНК, а у 2 младенцев отмечалось стойкое повышение уровня аланинаминот-рансферазы в крови. Однако лишь один ребенок в процессе наблюдения стал HCV РНК-положительным. Результаты выполненной у него биопсии печени подтвердили диагноз хронического гепатита. Таким образом, оба исследования свидетельствуют о том, что передачи гепатита С от матери к младенцу обычно не происходит. Это утверждение действительно даже при наличии вируса иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1), т. к. в сыворотке некоторых обследованных матерей выявлены антитела к ВИЧ-1.

17. Влияют ли хронические заболевания печени на здоровье беременной женщины?

Цирроз печени у женщин детородного возраста встречается редко. Частота возникновения беременности у женщин с циррозом неизвестна, хотя имеются сообщения о снижении деторождаемости. Шрейер (Schreyer) и соавт. обследовали 60 женщин в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст составлял 40,5 лет) с документально подтвержденным циррозом печени и 69 их детей. 10 из 60 женщин умерли во время беременности, 7 - вследствие массивного желудочно-кишечного кровотечения. Только 45 из 69 (65 %) младенцев пережили период новорожденности. Особое внимание у беременных женщин с циррозом печени следует обратить на наличие варикозно расширенных вен пищевода. В прошлом таким женщинам советовали прервать беременность, поскольку считалось, что риск разрыва варикозных узлов и развития кровотечения, чреватого смертельным исходом, повышается при наличии именно варикозно расширенных вен пищевода. Позднее для снижения нагрузки на портальную систему и предупреждения разрыва варикозных вен стали использовать кесарево сечение. В 1982 г. для оценки риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен Бриттон (Britton) наблюдал 53 женщин с циррозом (83 беременности) и 38 женщин без цирроза печени (77 беременностей). Он обнаружил, что основное число кровотечений приходится на второй триместр беременности, а риск разрыва варикозно расширенных вен пищевода и желудка при влагалищном родоразрешении не повышается. Во втором триместре беременности у женщин с заболеванием печени может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как результат наибольшего увеличения объема крови с 28 по 32 неделю. Среди женщин с циррозом печени 7 умерли, причем 3 - от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Среди беременных без цирроза печени умерли 2 женщины (одна - от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Это исследование показало отсутствие значительной разницы в частоте кровотечения из варикозно расширенных вен у беременных женщин с циррозом и без цирроза печени.
У женщин с первичным билиарным циррозом печени (БЦП) или аутоиммунным хроническим активным гепатитом (ХАГ) во время беременности отмечалось некоторое клиническое ухудшение. У 4 или 5 женщин с ВЦП желтуха во время беременности увеличилась, а уровень билирубина после родов остался повышенным. Только 2 из 6 беременностей у женщин с ВЦП закончились рождением жизнеспособных детей, а 3 из 5 женщин умерли в течение нескольких лет после беременности. Среди 30 рожениц с аутоиммунным ХАГ смертельные исходы отсутствовали, и лишь 4 младенца умерли в перинатальном периоде. Во время беременности женщины получали преднизолон; побочных эффектов для плода не отмечено.
Таким образом, беременные женщины редко страдают циррозом печени, а лечение у них заболевания печени не отличается от такового у небеременных. У женщин с циррозом плод чаще гибнет в результате преждевременных родов, недоношенности или спонтанного аборта.

Роль печени во время беременности заключается в выполнении следующих функций:

• накопление и поддержание уровня гликогена, витаминов (А, Д, В, К и др.), железа в организме;
• регуляция выработки и выведения холестерина;
• дезинтоксикация (связывание и выведение токсинов, вырабатываемых как самим организмом, так и поступающими из вне);
• участие в работе свертывающей и противосвертывающей систем крови;
• выработка защитных факторов системы иммунитета;
• образование желчи, необходимой для правильного переваривания и всасывания пищи в тонком кишечнике;
• поддержание белкового обмена в организме;
• является главным депо крови в организме (содержит около 1 литра);
• превращает токсичный аммиак (продукт распада белка) в безвредную для организма мочевину.

В организме человека печень выполняет более 500 важнейших биохимических функций и ежедневно пропускает через себя более 2000 литров крови.

Как болит печень при беременности: симптомы

Боли в области печени при беременности длительное время имеют слабый ноющий характер. Это связано с тем, что в ткани самого органа практически отсутствуют нервные окончания. Все болезненные симптомы возникают при растяжении печеночной капсулы, которая хорошо иннервирована. Появление сильных болей означает более тяжелое течение заболевания.

Поражение печени при беременности также может сопровождаться следующими симптомами:

• слабостью;
• потерей аппетита;
• тошнотой и рвотой (часто эти состояния воспринимаются как проявления токсикоза и не связываются с печеночной патологией; некоторым отличием является отсутствие связи рвоты с неприятными запахами);
• горечью во рту, особенно натощак;
• болями в животе, не имеющими определенной локализации;
• пожелтением кожных покровов, склер глазных яблок, слизистых оболочек;
• скоплением свободной жидкости в животе (асцит беременных - труднодиагностируемое состояние из-за увеличенной матки);
• потемнением мочи;
• обесцвечиванием кала.

Боли в печени при беременности: причины

Основными причинами болей в печеночной области являются патологии, развившиеся уже во время гестации. К наиболее частым болезням печени при беременности относят:

• острую жировую дистрофию печени;
• развитие гестоза с переходом в преэклампсию и эклампсию;
• холестаз беременных;
• патологии желчевыводящих путей;
• острый разрыв печени;
• гепатоз печени.

Во время беременности, особенно в 3 триместре или при вынашивании двойни, распространена ситуация, когда ребенок давит на печень. Из-за сильного сдавливания некоторых печеночных участков может произойти нарушение оттока желчи. В результате этого наблюдается расширение внупеченочных желчных протоков, проявляются симптомы диспепсии. В таких ситуациях можно посоветовать женщине больше времени проводить лежа на левом боку. Полностью избавиться от этого неприятного состояния помогут только роды .

Гемангиома печени при беременности

Гемангиома печени у беременной женщины - распространенное доброкачественное образование, имеющее сосудистую природу. В большинстве случаев это врожденное состояние, не требующее экстренного медицинского вмешательства. В зависимости от размеров новообразования, заболевание проявляется по-разному.

Гемангиомы до 6-7 см могут быть обнаружены только во время проведения УЗИ-диагностики, совершенно никак не проявляясь до этого. Образования большего диаметра вызывают симптомы тошноты и рвоты, тяжести в правом подреберье, ноющих болей. Долгое время патология может существовать в неактивном состоянии, однако резкое изменение гормонального статуса во время беременности может спровоцировать скачок ее роста.

Опасность гемангиомы в возможности разрыва образования во время потужного периода родов. Именно поэтому в конце третьего триместра проводится контрольное УЗИ печени. В зависимости от ее размеров и расположения решается вопрос о способе родоразрешения: естественным путем или с помощью операции .

Лечение и удаление самого новообразования проводится уже после родов. Для этого применяются как стандартное хирургическое удаление, так и лазерная и лучевая терапия, а также криодеструкция.

Повышение ферментов печени при беременности

Причиной, по которой печень при беременности не справляется, является не только механическое сдавление органа маткой, но и повышение ферментативной нагрузки. Об этом свидетельствует увеличение в крови беременной женщины печеночных ферментов: АЛаТ, АСаТ, ГГТ, ЛДГ, холинэстеразы, протромбиназы и щелочной фосфатазы.

Повышение количества этих ферментов связано с токсическим воздействием на паренхиму печени и ее клеточным разрушением. В зависимости от срока гестации допускаются некоторые отклонения от нормальных значений. При этом обязательно проводить динамический мониторинг измененных показателей для своевременного начала проведения лечебных мероприятий.

Жировая дистрофия печени беременных

Острая жировая дистрофия печени у беременных - это грозное осложнение беременности, при котором нормальная печеночная ткань замещается жировыми включениями. В результате этого возникает острая печеночная недостаточность.

В настоящее время заболевание встречается достаточно редко, что объясняется тщательным мониторингом за состоянием беременной женщины в течение всего срока гестации.

Первые признаки заболевания проявляются после 30-й недели следующими симптомами:

• тошнотой и частой мучительной рвотой;
• разлитыми болями в животе;
• желтухой.

Важно! Патология чаще встречается у первородящих, а риск ее возникновения повышается при многоплодной беременности .

Диагностические критерии жировой дистрофии:

• общий анализ крови: увеличение лейкоцитов и уменьшение тромбоцитов;
• УЗИ: диффузное увеличение эхогенности печени;
• гистологическое исследование: выявляются набухшие эритроциты с жировыми включениями различных размеров.

Материнская смертность при данном состоянии высока: до 20% случаев. Внутриутробная гибель плода при несвоевременном родоразрешении достигает 50%. Летальные исходы чаще наступают из-за развития ДВС-синдрома или почечной недостаточности.

Основным лечением жировой дистрофии является стимуляция родов или проведение операции кесарево сечения. На ранних сроках и при легком течении патологии возможна госпитализация в стационар и тщательное наблюдение за состоянием беременной с проведением симптоматической коррекции.

Увеличение печени при беременности

Незначительное увеличение печени при беременности без изменения ее структуры и повышения печеночных ферментов не является признаком патологии. Такое может случиться из-за повышенной нагрузки на кровеносную или пищеварительную системы. Возникает чаще в третьем триместре.

Механизм развития этого состояния включает появление отечности паренхимы печени. Из-за отека происходит нарушение обменных процессов в организме, а также кислородное голодание печени. В таком случае проводится поддерживающая коррекционная терапия до самых родов.

Изменения же структурности печеночной ткани или печеночных ферментов, появление диспептических симптомов наравне с увеличением печени, могут говорить о развитии:

• вирусного поражения (гепатиты В, С, мононуклеоза);
• тяжелого ;
• амилоидоза;
• стеатоза.

Гепатоз печени у беременных

Гепатоз печени - это собирательное название, включающее в себя любое нарушение обменных процессов в гепатоцитах (печеночных клетках). Наиболее часто состояние, возникающее во время беременности - холестатический гепатоз. Возникает после 25-26 недель гестации и встречается примерно в 1% случаев всех беременностей.

Заболевание по течению и проявлениям схоже с острой жировой дистрофией печени. Симптомы холестатического гепатоза печени при беременности:

• слабость и вялость;
• диспептические расстройства: потеря аппетита, тошнота, рвота, горечь во рту;
• распространенный зуд по всему телу;
• желтушность кожных покровов;
• обесцвечивание кала.

Лечение заключается в проведении симптоматической поддерживающей терапии. В 80% случаев для предотвращения развития осложнений проводится преждевременное родоразрешение. В послеродовом периоде гепатоз может стать причиной развития массивного кровотечения, так как в печени нарушается выработка свертывающих факторов крови.

Диагностика заболеваний печени при беременности

Основными диагностическими мероприятиями при исследовании состояния и функции печени во время беременности являются:

• общий анализ крови (особенно важные показатели - лейкоциты и тромбоциты);
• общий анализ мочи (важен цвет);
• анализ кала (важен цвет);
• коагулограмма (для определения активности выработки факторов свертывания);
• биохимический анализ крови (общий белок и фракции, билирубин и фракции, печеночные ферменты, мочевина, креатинин, электролиты);
• УЗИ (обращается внимание на размеры, структурность, наличие патологических включений и т.д.).

УЗИ печени при беременности: показания и расшифровка

Беременные женщины часто задают вопрос: можно ли делать УЗИ печени при беременности? Ответ прост: можно, а при показаниях даже необходимо. Для плода эта процедура не несет никакой опасности. Направление ультразвука не совпадает с расположением матки, а потому будущей маме можно не волноваться о частом проведении УЗИ.

УЗИ печени беременной женщине при отсутствии каких-либо жалоб с ее стороны, а также хороших анализах во время беременности не требуется. Однако при возникновении симптомов поражения печени или повышения печеночных ферментов ультразвуковое исследование показано на любом сроке гестации.

Нормальные показатели УЗИ печени во время беременности:

Расположение
	Правая доля - 12-13 см Левая доля - 7 - 8 см
Структура паренхимы	Однородная
Эхогенность
Сосудистый рисунок
Воротная вена	Не расширена, диаметр от 10 до 13 см
Объемные образования	Не выявлены
Внутрипеченочные желчные протоки	Не расширены
	Не расширен, диаметр 3-5 см

Любые изменения печени и отклонения от норм следует рассматривать только в сочетании с лабораторными исследованиями крови.

Диффузные изменения печени при беременности

Диффузные изменения являются самой частой патологией печени при беременности. В большинстве случаев они не представляют угрозы жизни и здоровью матери и плода и постепенно проходят после родов. Такое состояние характерно для чрезмерного разрастания стромы в паренхиме.

Само по себе оно не является патологией и не требует медикаментозной коррекции. Однако в сочетании с дополнительными признаками поражения печени является одним из симптомов различных заболеваний этого органа.

Анализы для проверки печени при беременности

Для определения функции печени беременной женщине назначается биохимический анализ крови на печеночные ферменты, включающий следующие лабораторные показатели:

1. Индикаторные показатели. Необходимы для определения клеточного разрушения органа, показывают степень поражения. К ним относят:

• АСаТ (аспартатаминотрансфераза) - до 31 ЕДл (во время токсикоза допустимо незначительное увеличение);
• АЛаТ (аланинаминотрансфераза) - до 31 ЕДл (во время токсикоза допустимо незначительное увеличение);
• ГГТ (гаммаглутамилтрансфераза) - до 36 ЕДл (возможно повышение во втором триместре);
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) - от 136 до 234 ЕДл (нормальным считается незначительное увеличение в 3 триместре).

2. Секреторные показатели. Показывают степень активности печени в работе противосвертывающей системы крови. К ним относят:

• холинэстераза - 5300-12900 ЕД/л;
• протромбиназа - 80-120% - 1 триместр; 80-125% - 2 триместр; 80-130 - 3 триместр;

3. Экскреторный показатель. Определяет функционирование билиарной системы:

• щелочная фосфатаза - до 150 ЕДл (допустимо незначительное увеличение после 20-й недели гестации).

Также важными показателями работы печени в биохимическом анализе крови являются:

• общий билирубин - 3,4 - 21,6 ммольл;
• прямой билирубин - 0 - 7,9 ммольл;
• непрямой билирубин - 3,4 - 13,7 ммольл;
• общий белок - 63 - 83 гл;
• альбумин - 1 триместр - 32 - 50 гл; 2 триместр - 28 - 55 гл; 3 триместр - 25 - 66 гл;
• глобулин - 28 - 112 гл (в 3 триместре допускается его значительное превышение нормы);
• холестерин - 6,16 - 13,72 гл (показатель может изменяться в зависимости от возраста беременной)
• мочевина - 2,5 - 7,1 ммольл (в третьем триместре до 6,3).

Важно! Сдача крови для проведения анализа в обязательном порядке должна проводиться в первую половину дня и строго натощак.

Плохие показатели печени при беременности обязательно должны быть взяты на динамический контроль. Выставление диагноза производится только после проведения повторных анализов.

Лечение печени во время беременности

Для каждого заболевания печени разработаны индивидуальные протоколы терапии. В большинстве случаев, лечение печени беременным женщинам проводится лишь в качестве симптоматического воздействия, которое направлено на поддержание функции органа.

Некоторые заболевания (гемангиома, диффузные изменения) не требуют медикаментозной коррекции и просто наблюдаются лечащим врачом. Основная терапия печени проводится после беременности. Более грозные состояния, такие как острая жировая дистрофия или холестатический гепатоз, требуют обязательного применения специальных препаратов для печени при беременности.

Лечение печени при беременности в 1 триместре необходимо лишь в случаях, когда поражение органа произошло еще до зачатия. В таких случаях врачом решается возможность вынашивания беременности на фоне существующей патологии и определяются риски осложнений при ее протекании.

При вопросе что делать, если болит печень при беременности, существует только одно верное решение: обратиться к специалисту. Осложнения, возникающие при тяжелом течении печеночных патологий, могут привести к самым серьезным последствиям: гибели матери или плода. А потому, при проблемах с печенью при беременности, женщина в обязательном порядке должна выполнять рекомендации лечащего врача. Это поможет благоприятному протеканию беременности и рождению здорового малыша.

Анастасия Винарская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Во время вынашивания младенца организм женщины испытывает большие нагрузки, поэтому часто наблюдается, что уровень АЛТ и АСТ повышен при беременности. Такое явление встречается даже при отрицательном анализе на гепатит. Различные нарушения в работе печени могут быть вызваны ее сдавливанием, которое усиливается по мере роста плода. При обнаружении изменений в биохимическом анализе требуется пройти полное обследование до момента родов.

Причины изменения показателей в анализе крови

До 12 недель каждая женщина обязана пройти полное обследование, которое включает в себя сдачу крови на выявление различных заболеваний. Показатели АЛТ и АСТ (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) показывают работу печени. Их повышение может свидетельствовать о развитии серьезной патологии, даже если симптомы полностью отсутствуют. Хотя в начале беременности анализ в норме, печеночный фермент может повыситься на любом сроке. Чаще всего такое явление наблюдается в конце второго или начале третьего триместра.

Такое явление обусловлено:

• Давлением плода на печень, что - в свою очередь - приводит к нарушению нормального функционирования органа.
• Повышенной нагрузкой на организм и воздействием большого количества гормонов.
• Приемом определенных медикаментов для сохранения беременности.
• Застоем желчи из-за сдавливания внутренних органов.
• Развитием гепатоза на фоне вынашивания младенца (гепатоз беременных).

Если повышены печеночные ферменты при беременности, то это может свидетельствовать о том, что организм не справляется с нагрузкой. Критическое состояние требует немедленного родоразрешения, так как есть большая угроза для жизни матери и ребенка. При стабильном состоянии будущей матери назначается лечение в стационаре.

Клинические проявления

Повышенный показатель АЛТ обычно связывают с развитием заболеваний печени, желчевыводящих путей или интоксикации организма. Спровоцировать проблемы во время беременности может повышенная нагрузка на организм матери. АСТ повышается при приеме ряда медикаментов, в том числе - растительного происхождения.

До момента анализов беременная женщина может заподозрить отклонения от нормы по состоянию здоровья.

При беременности может наблюдаться ряд следующих клинических проявлений:

• потеря аппетита,
• нехарактерные болевые ощущения в области живота,
• тошнота и рвота,

• желтуха,
• нарушение стула,
• слабость,
• зуд кожных покровов,
• нарушения свертываемости крови,
• диспепсия желудка,
• повышенное газообразование.

При наличии таких симптомов врач обязан назначить беременной женщине биохимический анализ крови. При обнаружении повышенных показателей требуется немедленное лечение. Через некоторое время сдается повторный анализ для мониторинга состояния здоровья женщины.

От чрезмерных нагрузок во время беременности печень может заявить о себе в любой момент.

При отсутствии гепатита назначаются:

• коррекция рациона;
• отмена лекарственных средств, которые могли спровоцировать ухудшение состояния;
• капельницы для поддержания работы организма матери.

Как только во время беременности стали проявляться нехарактерные признаки недомоганий, то об этом следует немедленно сообщить врачу. Организм может не справиться с нагрузкой, что будет видно по анализу крови.

Устранение проблемы

Проблемы с печенью или желчным пузырем могут возникнуть на любом этапе вынашивания малыша, чаще всего такое явление встречается на поздних сроках, когда внутренние органы сильно зажимаются растущей матки. Повышенные показатели АЛТ и АСТ встречаются у женщин, которые никогда не страдали от болезней внутренних органов.

При обнаружении повышенных показателей специалист должен отправить женщину на дополнительные обследования, чтобы исключить:

• холецистит,
• гепатит,
• цирроз.

Проявления гепатоза беременных может усиливать прием витаминного комплекса и неправильное питание, а также избыточный вес.

Если никаких серьезных патологий в работе внутренних органов выявлено не было, то специалист делает следующие назначения:

1. Корректировка питания с отменой жирного, жареного, уменьшением продуктов животного происхождения и увеличением растительной пищи.
2. Отмена медикаментов, приема витаминов, растительных трав, которые стали причиной ухудшения функционирования внутренних органов.
3. Назначение ферментативных препаратов, капельниц.

При патологиях, не угрожающих жизни матери и ребенка, удается сохранить беременность до конца срока. На поздних сроках женщина может попасть на сохранение из-за повышенных АЛТ и АСТ, так как состояние плода может ухудшиться в любой момент. При гепатитах специалисты стараются дотянуть беременность до оптимального безопасного периода, чтобы провести экстренное родоразрешение. В зависимости от состояния матери выбирается метод проведения родов. Так как повышенные АЛТ и АСТ могут привести к нарушению свертываемости крови, делать операцию кесарево сечение будет крайне опасно, сначала требуется провести лечение и восстановление свертываемости.

При своевременном обнаружении проблемы специалисты постараются сделать все возможное для сохранения беременности. Гепатоз беременных лечится корректировкой питания и постоянным мониторингом состояния женщины и плода.

У беременных холестатический гепатоз считается довольно распространенным явлением. Зачастую симптоматика такой болезни проявляется в начале 3 триместра беременности.

Несмотря на увеличение нагрузки на организм при беременности, структура, кровоснабжение и размеры печени остаются в норме. Если из-за гормональных изменений возникает повышение вязкости желчи и снижение тонуса желчевыводящих протоков, то это может спровоцировать различные осложнения. Чтобы избежать осложнений, нужно соблюдать рекомендации врача. Также немаловажную роль играет правильная диета.

Специалисты считают, что причиной данной патологии может быть наследственный фактор, передающийся по линии матери плода.

Самым тяжелым осложнением в период беременности может быть острый жировой гепатоз беременных. Такая патология может спровоцировать смерть женщины и её плода.

Развитие желтухи при беременности может вызвать развитие таких тяжелых патологий:

• острый жировой гепатоз,
• холестатический гепатоз,
• неукротимую рвоту,
• почечно-печеночный синдром,
• поздний токсикоз.

По проявлениям при беременности острый жировой гепатоз схож с инфекционными заболеваниями, с которыми его зачастую и путают.

Симптоматика

К симптомам данного патологического процесса относят:

1. Нехватку в организме витамина К;
2. Желтуху;
3. Наличие желчи в крови, моче;
4. Влияние желчи на клетки печени;
5. Малое количество желчи в кишечнике;
6. Утомляемость;
7. Снижение аппетита;
8. Ощущение тяжести и тошнота;
9. Зуд кожи на животе, руках, голенях, предплечьях;
10. Обесцвечивание кала;
11. Безболезненное увеличение желчного и печени.

После рождения плода симптоматика может исчезнуть, но возобновиться вновь при повторных беременностях. В период беременности диагностирование затруднено, и многие результаты исследований не дают точных результатов. Задача врача сберечь здоровье мамы и ребенка.

Эпидемиология

В России частота поражения такой болезнью составляет от 1,2 до 40 случаев на 10000 женщин в положении.

Наследственный фактор заболевания немаловажен и при беременности патология проявляется желтухой или зудом.

Спровоцировать болезнь может применение комбинированных оральных контрацептивов.

Классификация

Данную болезнь классифицируют по степени тяжести:

• Тяжелая форма;
• Среднетяжелая форма;
• Легкая форма.

Почему появляется гепатоз?

Причинами возникновения гепатоза при беременности могут быть:

Нарушение работы ферментативных систем организма;

Большое количество вырабатываемых половых гормонов.

Повышение эстрогена у беременной может вызвать формирование холестатического синдрома (холестаза), что повышает риск смерти плода в 4 раза. Ток желчи в печени беременной замедлен, что вызвано большой выработкой эстрогена.

При тяжелой форме гепатоза в период беременности можно экстренно провести родоразрешение. При отсутствии нарушений развития ребенка, возможны естественные роды.

Патогенез

Развитию холестатического синдрома предшествует наличие таких патогенетических факторов:

• Понижение количества выработки желчи в кишечнике;
• Большое количество желчи в крови;
• Токсическое воздействие желчных компонентов на билиарные канальцы и гепатоциты.

Печень очень страдает при повышении уровня гормонов во время беременности. При нормальной беременности чрезмерная выработка эстрогенов может замедлять ток желчи.

На ферменты печени, которые участвуют в обмене стероидных гормонов, влияет гипофиз. Снижение его функциональности проявляется при выработке холестерина, повышенной при беременности. Такие процессы вызывают нарушение желчевыделения и желчеобразования.

Увеличенная нагрузка на печень – это последствие повышенной выработки прогестерона и эстрогена. Внутрипеченочный холестаз возникает по причине дефектов выработки в печени кислот желчи, что, в свою очередь, является последствием нехватки ферментов синтеза.

Осложнения

Симптоматика болезни у женщины исчезает через 8-15 дней после родов. И при последующих беременностях прогноз для матери благоприятный. В послеродовом периоде лечение не проводится.

Что касается плода, то для этой патологии характерна высокая перинатальная смертность. Риск потерять плод при рецидивах холестатического гепатоза очень высок. Также отмечается повышение недоношенности, гипоксии плода, задержки его развития.

Диагностика

Диагностировать гепатоз достаточно сложно, что вызвано схожестью его симптомов с симптомами инфекционных болезней. Важна постановка правильного диагноза, которая сохранит жизнь матери и ребенка. Здоровьем ребенка нельзя шутить и доверять стоит лишь профессионалам.

Можно сказать, что в период беременности обнаруживаются ранее скрытые нарушения функциональности печени.

Для диагностики проводятся:

1. Изучение анамнеза женщины – у каждой 3 женщины в анамнезе могут быть самопроизвольные прерывания беременности в 3 триместре или преждевременные роды. На течение беременности значительно влияет прием гормональных контрацептивов, который мог быть ранее;
2. Лабораторные исследования – отмечается повышенная активность трансферазы;
3. Физикальное обследование – наличие ссадин и расчёсов на коже, спровоцированных зудом. Признаки желтухи на склерах и кожных покровах. Печень, зачастую, не увеличена в размерах;
4. Проводится дифференциальная диагностика по сравнению с различными заболеваниями печени;
5. УЗИ – показывает эхогенность тканей печени, её размер. Желчный пузырь – увеличен.

Лечение

Для лечения гепатоза проводится исключение факторов риска, без которого медикаментозное лечение будет неэффективно.

Для этого можно отказаться от вредной еды, алкоголя, при наличие вредных факторов на работе их нужно просто уменьшить.

Лечение проводится для : купирования проявлений болезни, улучшения маточноплацентарного кровотока, купирования симптомов угрозы прерывания беременности.

При немедикаментозном лечении используют:

• Гемосорбцию;
• Плазмафарез.

Для медиментозного лечения применяется:

1. Холеретики, гепатопротекторы – Гепабене, Хофитол; доза и курс лечения назначается лечащим врачом по медицинским показателям;
2. Антиоксиданты – Токоферола ацетат, Унитиол, Аскорбиновая кислота, Глюкоза;
3. Энтеросорбенты – Полифепан.

Хирургическое лечение

Проведение хирургического лечения при такой болезни не показано.

Профилактика

• Анализа анамнеза, на наличие ХГБ в предыдущих беременностях;
• Изучение наследственного фактора;
• Выявление хронических патологий желудочно-кишечного тракта;
• Соблюдение диеты;
• Исключение антибактериальных и гормональных препаратов;
• При возможном риске развития патологии использование антиоксидантов, гепатопротекторов и холеретиков.

В период беременности очень важно следить как за своим здоровьем, так и за здоровьем плода. Своевременное выявление нарушений позволит эффективно вылечить его и предотвратить его появление в будущем. Соблюдение диеты играет большую роль для сохранения здоровья ребенка.

Полезное видео о гепатозе