• Вы должны всегда исследовать грибковые инфекции ногтей, когда берете срезы ногтей для грибковой микроскопии и посева на культуры. Заметьте, что отрицательные данные микологического исследования срезов ногтей не исключают онихомикозов.
• Гиперпигментация вокруг ногтя должна всегда наводить на мысль о злокачественной меланоме, и вы должны направлять этих пациентов к специалистам.
• Хронические «околоногтевые бородавки» могут быть веррукозным типом плоскоклеточной карциномы кожи. Вы должны направлять пациентов с такой проблемой к специалистам, так как такие пациенты могут нуждаться в неотложной биопсии.
• Редко, хроническая паронихия развивается из-за основного злокачественного заболевания кожи. Вы также должны направлять таких пациентов к специалистам.

Грибковое заболевание ногтей, составляет до 50% от всех сообщенных заболеваний ногтей и поражает от 2% до 13% населения Европы и Северной Америки в любой отдельный период времени.

Наличие нескольких клинических признаков позволяют подозревать онихомикоз:

• Пятна или полоски на ногтях, от бело-желтого до оранжево-коричневого цвета
• Онихолиз (ногтевая пластина отделяется от ногтевого ложа)
• Подногтевой детрит
• Утолщение ногтевой пластины

В идеале, вы должны подтвердить клиническое подозрение положительной грибковой микроскопией или посевом на культуры. Вы должны всегда брать образцы материала перед началом лечения. Заметьте, что отрицательные данные микроскопии и посева на культуры не всегда абсолютно исключают диагноз онихомикоза.

Онихомикоз может создавать предрасположенность к другим инфекциям, таким как паронихия, трихофития стоп или целлюлит, например, у людей с диабетом.

Паронихия

Паронихия является одной из наиболее частых инфекций рук. Она развивается, когда разрушается изоляция между бороздкой ногтя и ногтевой пластиной, что делает возможным попадание микроорганизмов и поражение ими. Острая паронихия, как правило, развивается из-за Staphylococcus aureus . Хроническая паронихия развивается из-за нескольких различных микроорганизмов. Часто это смесь дрожжевых грибов и бактерий, особенно, Candida sp и грамотрицательных бактерий.

Другие провоцирующие факторы включают контакт с раздражающими веществами и хронический контакт с водой. Важно помнить, что кожный метастатический рак, подногтевая злокачественная меланома и плоскоклеточная карцинома могут иногда проявляться как хроническая паронихия.

Острая паронихия, как правило, лечится антибиотиками, или иногда вставляется хирургический дренаж. Хроническая паронихия лучше лечится при избегании контакта с провоцирующими факторами (например, мытья посуды). Также может помочь прием местных стероидов и противогрибковых препаратов местно или внутрь. Иногда хирургическое вмешательство на ногте имеет преимущество из-за удаления проксимальной ногтевой бороздки.

Продольная меланонихия (пигментированная ногтевая полоска)

Возможные причины продольной меланонихии включают:

• Физиологические (например, расовые варианты)
• Результат травмы
• Доброкачественный невус на ногтевом матриксе
• Болезнь Аддисона
• ВИЧ, лечение зидовудином
• Бусульфан, циклофосфамид
• Синдром Лаугьера-Ханзикера (с веснушками на губах, рту и руках)
• Злокачественная меланома

Одной из серьезных проблем является принятие решения о проведении ногтевой биопсии на предмет аномальной пигментации под ногтем. Многие врачи не хотят проводить биопсию ногтевого матрикса из-за риска необратимой дистрофии ногтя.

Однако вы не можете исключить злокачественную меланому без биопсии, поэтому, важно рассматривать эту процедуру как абсолютно необходимую. Эта процедура должна быть эксцизионной, и она лучше, чем пункционная биопсия.

Первым скрининговым шагом является определение природы пигментации (меланоцитарная или не меланоцитарная). Это можно легко установить с помощью дерматоскопии. При меланоцитарных поражениях (таких как невус или злокачественная меланома) в клеточных включениях находят меланин. При не меланоцитарных поражениях (таких как грибковые инфекции или кровоизлияния) пигмент распределяется однородно.

Необходимость биопсии (с последующим направлением к специалисту) следует рассматривать, если:

• Вы видите аномалии при дерматоскопии
• Изолированная пигментная лента развивается у пациентов после 40 лет (злокачественная меланома редко возникает до половой зрелости)
• Новая пигментная лента быстро появляется у светлокожих людей в любом возрасте
• Пигментация ногтей развивается внезапно на предварительно нормальной ногтевой пластине
• Пигментация возникает и вдруг становится темной, большой или неравномерной, или более 3 мм в ширину
• Имеет место необъяснимая приобретенная пигментация большого пальца руки, указательного пальца или большого пальца стопы
• Пигментация после травмы пальцев, в месте, где вы исключаете подногтевую гематому
• Происходит разрушение или разрыв ногтевой пластины
• Любые приобретенные поражения имеют место у пациентов с личным или сильным семейным анамнезом злокачественной меланомы
• Имеющаяся околоногтевая пигментация (признак Хатчинсона)

Имейте в виду, что в соответствии с клиническими рекомендациями Великобритании от NICE, рекомендуется направлять пациентов к специалистам, используя направление с подозрением на рак (для посещения специалиста в течение 2 недель), в случае, если при дерматоскопии есть подозрение на злокачественную меланому.

Ногтевые признаки системных нарушений

Результаты физикального обследования	Сопутствующие заболевания
Утолщение пальцев («барабанные палочки»)	Воспалительные заболевания кишечника, рак легких, асбестоз, печеночный цирроз, врожденный порок сердца, предсердно-желудочковые пороки развития, болезнь Грейвса
Онихолизис	Псориаз, инфекции, гипертиреоз, саркоидоз, травма, заболевание соединительной ткани
Язвы	Псориаз, синдром Рейтера, недержание пигмента, очаговое облысение
Койлонихия	Железодефицитная анемия, гемахроматозис, феномен Рейно, системная красная волчанка, травма, синдром, наследственный онихоартроз
Линии Бо	Любые тяжелые заболевания, нарушающие рост ногтей, феномен Рейно, пузырчатка, травма
Белые ногти	Печеночная недостаточность, сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертиреоз, недоедание
Желтые ногти	Бронхоэктазы, плевральный выпот, туберкулез, синусит, лимфоэдема, иммунодефицит, ревматоидная болезнь, нефротический синдром, тироидит, феномен Рейно
Голубая ногтевая канавка	Гепатолентикулярная дегенрация (болезнь Вильсона), отравления серебром, лечение квинакрином
Очаговое облысение, витилиго, атопическая экзема, псориаз,
Подногтевые кровоизлияния	Травма, инфекционные эндокардиты, системная красная волчанка, ревматоидная болезнь, пептическая язва, злокачественные заболевания, лечение оральными контрацептивами, беременность, псориаз
Околоногтевая фиброма	Туберозный склероз, травма (более часто, если единичные). Если вы видите пациента с околоногтевой фибромой и гипопигментированными пятнами, стоит заподозрить туберозную склероз-околоногтевую фиброму; имеет место у 50% пациентов с туберозным склерозом, как правило, во время полового созревания

«Барабанные палочки» — это утолщение мягких тканей ниже проксимальной ногтевой пластины, которое приводит к расширению конечной части пальца. Причина утолщений пальцев еще плохо понятна, но есть диапазон четко определенных ассоциаций, например с раком легких.

Онихолизис возникает, когда ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа. Язвы – это точечные углубления на ногтевой пластинке. «Барабанные палочки» и язвы являются общими признаками псориаза, но проявляются также и при других состояниях.

Койлонихия — это комбинация поперечных и продольных вогнутостей ногтей (форма ложки). Этот признак может в норме проявляться у новорожденных и является классически связанным с железодефицитной анемией. Линии Бо — это поперечные углубления ногтя, которые обычно говорят о плохом росте ногтя.

Ногти могут становиться белыми (лейконихия) или желтыми при различных основных заболеваниях. Если ноготь нормальный, то ногтевая лунка бледная, имеет форму полукруга и является проксимальным компонентом ногтя. Ногтевая лунка может иметь голубой оттенок, например, при болезни Вильсона.

Продольные гребни на ногтях могут появляться с возрастом. Если ногти становятся хрупкими, с неровностью ногтевой пластинки, это трахонихия. Она связана с определенным количеством иммунологических дерматозов.

Кровоизлияния в основания ногтей возникают вследствие капиллярного просачивания в эпидермальные гребни, в результате чего на ногтях образуются красные или коричневые продольные линии. Если у пациента , самая вероятная причина - травма.

Подобно этому, травма может вызвать образование узловых мягкотканных опухолей у ногтя (околоногтевая фиброма). Но у молодых людей с другими типичными признаками (такими как гипомеланотичные пятна в 90%) следует рассматривать диагноз туберозного склероза.

Меланонихия относится к заболеваниям, сопровождающимся отложением меланина в ногтевой пластинке. На последней пациента возникают черноватые либо бурые пятна либо полосы. В большей части, эта патология проявляется не как самостоятельная патология, а как клинический признак какого-то патологического процесса.

Продольная форма зачастую отмечаются у лиц негроидной расы. В результате проведения исследований на территории США подобные симптомы были выявлены у 77% населения с темной кожей в возрасте, достигшем уже двадцатилетний барьер. А в группе лиц старше 50 лет она с разной степенью интенсивности наблюдается практически у всего афроамериканского населения. К тому же эта патология имеет распространение и среди коренного населения Азии – до 20% встречается среди японцев в старшей возрастной группе. Среди европеоидной расы эти проявления наблюдаются достаточно редко в сравнении и выступает симптомом какого-либо патпроцесса.

Этиофактор

Имеется ряд причин возникновения на поверхности ногтя темных полос. Наблюдается как экзогенное, так и эндогенное окрашивание ногтевой пластинки:

1. Контакт с марганцовым раствором, нитритом серебра и иными средствами с красящими свойствами. Тогда следует исключить непосредственный контакт с красителем, а по мере отрастания роговой пластины, окрашивание исчезнет.
2. Повреждение ногтя грибковой природы. В некоторых случаях этиологческой причиной развития патологического процесса выступает онихомикоз. Когда продольная форма начинает формироваться в матрице (основании) ногтевой пластины, тогда окрашивание роговой пластины способно измениться вследствие повышеного синтезирования меланина либо увеличения общего уровня меланоцитарных клеток.
3. Формирование продольной формы иногда способствует хроническая травматизация. Зачастую наблюдается на ногтях пальцев стоп в результате сдавления тесной обувью.
4. Патологический процесс может обуславливаться рядом заболеваний воспалительного характера с вовлечением в патпроцесс ногтевого аппарата. К таким заболеваниям с развитием меланонихии относятся , ограниченная . Тем не менее, при названных болезняхцветовая трансформация ногтевого аппарата является редким признаком. Несколькочаще этиологией выступает формирование эпидермального невуса. Такое доброкачественное новообразование определяется у 13% взрослых заболевших и примерно в 50 % детей образуются черного цвета полосы на ногтевой пластинке.
5. Стать причинным может и ятрогенный фактор, то есть прием некоторых медикаментов. К такой реакции может привести прием противомалярийных и химиотерапевтических препаратов. Такие больные в обязательном порядке обследуются на наличие в организме подногтевой меланомы.

Симптомокомплекс

Линейная же форма имеет вид темных продольных полос. Такое изменение может определяться на одном и на нескольких пальцах. Оттенок окраски может колебаться в пределах от светло-коричневатого до синевато-черного. По своей ширине продольная полоса главным образом не более четырех миллиметров, контуры образования достаточно четкие. Большой палец вовлекается в процесс более чаще, чем остальные. На нижних конечностях такое злокачественное образование формируется реже, но и здесь местом локализации является первый палец.

Диагностирование

Диагностические симптомы в виде продольной формы цветовой трансформации ногтя, указывающие на наличие меланомы:

1. Локализация. Таким местами являются большой (обязательно), второй и третий пальцы. Тем не менее, подобный признак все же не относится к патогномоничным, злокачественное новообразование может сформироваться и на остальных пальцах, в т. ч. и на пальцах стоп.
2. Возрастной показатель. Вершина заболеваемости приходится на возрастной предел от 55 до 65 лет.
3. Этническая принадлежность больного. Продольная форма зачастую отмечается у лиц с темной кожей, для европеоидной расы описанное заболевание является нехарактерным и зачастую выступает проявлением именно меланомы.
4. Цветовое окрашивание. При меланоме окраска образования черная либо коричневая, а ширина полоски преимущественно превышает три миллиметра. На фоне этого может возникнуть онихолизис. Изменение окраски линейной формы происходит спустя определенное время. Наблюдается вовлечение в процесс и ногтевых валиков, последние также изменяют пигментацию.
5. Наличие диагноза « » в собственном либо семейном анамнезе.

При всех описанных характерных признаках с целью уточнения диагностики обязательно выполнение биопсии ткани матрицы ногтя. Подобная процедура в обязательном порядке показана светлокожи больным с наличием одиночной темной полосы на ногте. В то же время больные с темной кожей, имеющих многочисленные полоски, должны подвергаться только регулярному диспансерному наблюдению.

В практической медицине следует дифференцировать продольную форму меланонихии от подногтевой гематомы, которая образована вследствие травмирования. Главным отличием выступает смещение темной зоны по мере роста ногтевой пластинки при посттравматической гематоме. С целью уточнения диагноза допускается осуществление прокола ногтевой пластины и отбора содержимого для исследования состава. С целью исключения грибковой этиологии осуществляется лабораторное исследование на идентификацию грибкового агента.

Лечебные мероприятия

Подбор терапевтической схемы зависит строго от причинного фактора, который вызывал образование продольной меланонихии. Доброкачественная природа не требует какого-либо медикаментозного лечения.

В случае изменения окрашивания ногтя в результате присоединения грибковой инфекции показаны специфические противомикозные препараты.

В случае проявления продольной формы как признака подногтевой либо ювенильной меланомы лечебная схема подбирается с учетом распространения патологического процесса. При отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы назначается иссечение дистального отдела пальца. При большей распространенности, переходе на рядом расположенную фалангу показано иссечение всего пальца, а в случае метастазирования в лимфоузлы дополнительно присоединяется региональная лимфаденэктомия.

Прогноз и профилактические мероприятия

В современной медицине профилактические мероприятия развития патологического процесса до конца не определены.

Жизненный прогноз зависит от этиологического фактора. При доброкачественном генезе меланонихии он всегда благоприятный. Жизненный прогноз значительно осложнен, особенно, если зафиксировано метастазирование опухоли.

Злокачественный процесс может поразить любой участок тела человека. И ногти не исключение. Болезнь долгое время способна протекать скрыто, пока опухоль не начнет разрастаться и метастазировать. Меланома ногтя - тема сегодняшней статьи.

Определение и статистика

Подногтевая меланома встречается нечасто - всего в 4% случаев среди всех злокачественных поражений эпидермиса. Заболевание затрагивает ногти нижних и верхних конечностей. Причина - перерождение пигментных клеток или меланоцитов.

Как правило, меланоциты склонны к озлокачествлению на коже человека, поэтому появление онкологического процесса под ногтями считается редкостью. Для данного диагноза характерен стремительный рост, распространение рецидивов и неблагоприятный прогноз на выживаемость.

По проценту летальных исходов патология является одним из лидеров среди онкозаболеваний кожи. При этом меланомы ногтей постоянно молодеют - если прежде они встречались преимущественно среди мужчин пожилого возраста, то в наши дни участились случаи ее диагностики у молодежи.

Согласно классификации МКБ-10, код заболевания: C43-C44 Меланома и другие злокачественные новообразования.

Классификация международной системы TNM

Стадии

Стадии	Описание
0	Этап in situ. Клетки только начинают процесс перерождения, опухоли как таковой нет.
I	Меланома имеет размер менее 1 мм. Атипичные клетки остаются в пределах пораженных тканей, не проникают в эпителий. Риск метастазирования нулевой. 5-летняя выживаемость в 95%.
II	Новообразование 4 мм. Возможно изъязвление ногтевой пластины, изменение ее цвета, нарастание внешних дефектов - бугорков. Метастазов нет. 5-летняя выживаемость - не более 70%.
III	Опухоль толщиной от 4 мм, но на этом этапе размер уже не имеет актуальности. Основной критерий и плохой знак - изъязвление, если оно есть, злокачественный процесс начинает стремительное развитие и активное метастазирование. Вторичные очаги обнаруживаются в лимфоузлах и соседних тканях. 5-летняя выживаемость в 30% при наличии осложнений патологии - изъязвления, в 60% - при их отсутствии.
IV	Опухоль метастазирует в отдаленные системы и органы, поражая легкие, головной мозг, пищеварительный тракт и сердце. Прогноз неутешительный - 5-летняя выживаемость до 7%.

Причины и группа риска

Факторы, провоцирующие меланому ногтей, изучены не в полном объеме. Среди основных предполагаемых причин, вызывающих данное заболевание, можно отметить:

• ультрафиолетовое излучение;
• гормональные нарушения;
• неблагоприятную наследственность.

Поговорим о них подробнее.

Солнечная радиация в настоящее время признана основной причиной развития меланомы на коже и ногтях. Но важно понимать, что проблема не в постоянном пребывании под ультрафиолетовыми лучами, хотя и в этом случае существует риск хронического повреждения дермы, а в агрессивном влиянии радиации - иногда даже однократном.

Гормональные нарушения. Нередко меланома начинает развиваться в периоды гормональной перестройки организма. Например, во время полового созревания у подростков и у женщин в период беременности или менопаузы. Под влиянием гормонов может возникнуть озлокачествление меланоцитов и начало развития опухоли.

Генетическая предрасположенность. Риск меланомы повышен в семьях, где есть синдром атипичного родимого пятна (AMS – Atypical Mole Syndrome). Уже при рождении у таких людей меланоциты склонны к злокачественному росту - родинки имеют неровные края, могут увеличиваться в размерах и их слишком много на теле. Этот синдром считается также основным провоцирующим фактором онкологии дермы.

Меланома под ногтем может появиться у человека любой расы, независимо от места проживания, возраста и социального статуса. В группу риска по развитию заболевания входят:

• люди со светлой кожей и голубыми глазами, с веснушками и рыжими волосами;
• лица, имеющие в прошлом солнечные ожоги;
• родственники членов семьи, у которых были диагностированы случаи подногтевой меланомы;
• пожилые мужчины старше 60 лет;
• люди, увлекающиеся солнечными ваннами и загаром, в том числе в искусственных условиях - соляриях;
• лица с иммунодефицитом, авитаминозом, работой на вредном производстве и т. д.

Симптомы (начальная стадия и поздняя)

Чтобы не запустить заболевание, важно точно представлять признаки начальной стадии, указывающие на развитие онкологии. Самыми первыми из них становятся:

• появление маленького темного пятна или полосы под ногтем;
• отсутствует заживление пластины, как при ушибах;
• внешний вид ногтя подвергается изменениям - поверхность становится неровной, иногда возникают трещины.

С прогрессированием меланомы определить ее будет легче по следующим признакам:

• пятно приобретает насыщенный, темный, вплоть до черного, цвет, не светлеет со временем;
• дефект обладает неровными краями и быстро увеличивается буквально за несколько месяцев и даже недель;
• при скоплении гноя ложе поднимается, возможно его рассечение по оси;
• при распространении злокачественного процесса ноготь и кожа вокруг него покрываются узелками и язвами.

Иногда меланома ногтя протекает без каких-либо симптомов. Речь идет о непигментном новообразовании, несмотря на перерождение меланоцитов. В этом случае опухоль будет выглядеть в виде плотного узла, который поднимает край ногтевой пластины.

Боль при меланоме нередко возникает уже на второй стадии онкологического процесса, но может и отсутствовать вплоть до терминальной, до момента, пока рак ногтя не прорастет в костные структуры пальца.

Виды, типы, формы

Существует определенная классификация ногтевой меланомы. Рассмотрим ее.

Виды локализации опухоли:

• новообразование поражает матрицу ногтя;
• злокачественный процесс располагается под пластиной;
• онкология находится в околоногтевой зоне пальца, в коже.

Все перечисленные виды меланомы опасны для жизни человека. Заболевание лидирует по смертности среди прочих раковых поражений эпидермиса.

• Поверхностная меланома. Самый распространенный вид патологии - примерно 70% всех случаев. Меланоциты повергаются атипичным изменениям в наружных слоях кожи и ногтей. Болезнь начинается с появления неприметного темного пятна, которое быстро увеличивается и врастает в глубокие структурные слои дермы. Преобладает у европейской расы.
• Лентиго. Имеет много общего с меланомой поверхностного типа, так как ее развитие берет начало в наружных слоях кожи и ногтя. Внешне патология проявляется подъемом пораженного участка и его неравномерным окрашиванием в темный цвет - пигментацией. Встречается в 10% случаев.
• Акральная меланома. Самая редкая опухоль. Поражает поверхность дермы или ногтя, но быстро прорастает в их глубокие слои. Имеет вид черного пятна. В основном встречается у лиц с темным цветом кожи. У европейцев диагностируется крайне редко.
• Узловая меланома. С начального этапа заболевания опухоль прорастает глубоко в дерму. Из-за этого она нередко остается незамеченной, ведь поверхностный слой ногтя не изменен и не отличается от здоровых тканей. Считается самой агрессивной. На ее долю приходится 12-15% случаев заболеваемости.
• Меланома ногтевой пластины большого пальца. Излюбленным местом патологии является большой палец ноги, на втором месте - мизинец. Связано это с тем, что данные пальцы чаще подвергаются влиянию травматических факторов, например, при ношении тесной обуви.

Стадии, виды и симптомы заболевания полностью соответствуют вышеописанной классификации. Несмотря на то, что подногтевая меланома большого пальца может быть замечена человеком рано, зачастую патологический процесс при обращении к врачу оказывается запущенным, так как многие воспринимают его за травму или грибковую инфекцию.

Диагностика

Столкнувшись с подозрением на онкопоражение ногтя, пациент направляется на комплексное обследование. И в первую очередь ему назначается тест на онкомаркеры. Процедура проводится с помощью дерматоскопа, который просвечивает роговые слои кожи и ногтевой пластины, а специалист делает выводы о злокачественности процесса в них.

После проверки на онкомаркеры рекомендуется биопсия. У больного делают частичный забор тканей новообразования и направляют материал в лабораторию. Там проводится гистологическое исследование, которое ставит окончательный вердикт в диагностике.

Определив характер заболевания у пациента, врач назначает ему соответствующее лечение.

Успех ранней постановки диагноза во многом зависит от квалификации и опыта специалиста. Он должен безошибочно определить, с какой проблемой обратился человек, будь это гематома после ушиба на пальце или подногтевая злокачественная меланома.

Лечение

Заболевание поддается терапевтическим методам на первых стадиях онкологического процесса. Опухоль иссекают, попутно захватывая близлежащие здоровые участки - ткани подкожно-жировой клетчатки и мышц.

Если меланома разрослась и обнаруживается в глубоких слоях матрицы и дермы, нередко требуется ампутация ногтя или фаланги пальца. Весь процесс проходит под общим обезболиванием, поэтому во время операции пациент не будет ничего ощущать.

При поражении лимфатических узлов контрольной резекции подвергаются и они. Дополнительно назначается химио- и лучевая терапия, направленная на уничтожение оставшихся в организме атипичных клеток. Эти процедуры изнурительны для любого человека, но они существенно повышают эффективность лечения.

После постановки диагноза врач может предложить пациенту следующие пути борьбы с меланомой:

• Экзартикуляция фаланги. Во время вмешательства хирург убирает пораженные ткани ногтевого валика вместе с пластиной. Санация очага бывает настолько глубокой, что некоторым больным удаляют частично нервные окончания.
• Ампутация дистальной фаланги. Если опухоль интенсивно распространяет метастазы в костную структуру пальца, то удаление считается единственно верной возможностью лечения пациента. В данном случае есть неплохие шансы сохранить конечность и предотвратить распространение раковых клеток по кровотоку.
• Химиотерапия. После удаления ногтевой пластины или фаланги пальца обязательно проводится диагностика на определение вторичных онкоочагов. Если метастазы обнаружены, назначается интенсивный курс химиопрепаратами. Это медикаментозные средства, принимаемые, как правило, перорально, реже - внутривенно. Они уничтожают атипичные клетки в организме, но при этом разрушительно влияют и на здоровые ткани. В большей степени от них страдают почки, печень, кровь и лимфа. На этом фоне у больного появляется множество побочных эффектов, таких как ухудшение иммунной защиты, потеря веса, слабость и т. д.
• Цитостатический курс. Препараты этого типа применяются параллельно с химиотерапией. Они точечно воздействуют на очаги метастатических изменений и мешают атипичным клеткам цепляться в теле. Цитостатики хороши тем, что взаимодействуют они исключительно со злокачественными элементами и не влияют на организм человека отрицательным образом.

Народное лечение в борьбе с меланомой использовать не рекомендуется, только если оно не предписано врачом. Домашние рецепты на основе лекарственных трав и животных компонентов, возможно, и обладают определенной силой в отношении онкологических заболеваний, но их эффективность не доказана и не может быть использована в терапии таких серьезных диагнозов.

Процесс восстановления после лечения

В период реабилитации все пациенты должны находиться под наблюдением медицинского персонала. На первом послеоперационном этапе назначается симптоматическое лечение, в состав которого входят общеукрепляющие, иммуномодулирующие и обезболивающие препараты.

Многие пациенты переживают факт удаления ногтевой пластины. В наши дни раневую поверхность закрывают искусственным клапаном. При этом волноваться не нужно, новый ноготь отрастет довольно быстро - спустя 6, максимум 12 месяцев.

После удаления фаланги пальца на кистях рук или стопе больному может потребоваться помощь психолога.

После выписки из стационара пациенты должны встать на учет к онкологу по месту жительства и регулярно посещать врача во избежание рецидивов меланомы.

Диета

Потеря аппетита - одна из проблем лиц, страдающих онкологическими заболеваниями. Дефицит микроэлементов и питательных веществ серьезно ослабляет защитные функции организма, мешая его борьбе с раковыми клетками. Поэтому в рационе человека, страдающего меланомой, обязательно должны присутствовать перечисленные ниже компоненты:

• Клетчатка: положительно влияет на состояние органов пищеварения, поглощает токсические соединения.
• Ликопин: тормозит деление атипичных клеток, предупреждает риск метастазов.
• Полифенолы: обладают противораковым эффектом.
• Аскорбиновая кислота: восстанавливает ткани и нормализует иммунитет.
• Витамин Е: сокращает число атипичных элементов в организме.
• Витамин D: усиливает защиту кожи от ультрафиолетового излучения.

Перечисленные компоненты должны поступать в организм преимущественно с продуктами питания, а не с медикаментами и искусственными поливитаминными комплексами.

Рацион человека, столкнувшегося с меланомой ногтя, до и после операции должен состоять из перечисленных ниже блюд:

• фрукты, овощи, зелень в любом виде и объеме;
• злаки, орехи и проросшие семена;
• чай зеленый или на травах;
• морская рыба жирных сортов;
• белковая диетическая пища - индейка, курятина, кролик;
• каши из цельных круп;
• кисломолочная продукция;
• питьевая вода не менее 2 литров в сутки.

Диета должна быть дробной - питаться нужно 5-6 раз в день небольшими порциями. Пищу следует запекать или готовить на пару. Фрукты и овощи желательно есть в сыром виде, так как в этом случае в них содержится больше витаминов.

Важно полностью отказаться от консервированной, жирной и жареной пищи, забыть о кондитерских изделиях, фастфуде и спиртных напитках. Нужно максимально ограничить количество животных жиров в своем рационе, в том числе субпродуктов.

В целом питание при меланоме ногтя должно гармонично дополнять терапевтический и реабилитационный курс, назначенный онкологом.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. Среди злокачественных недугов, которые встречаются в детском возрасте, на долю меланомы приходится около 1%. Однако в последние годы врачи отмечают увеличение случаев диагностики данной патологии. Обычно меланома у ребенка развивается из-за неблагоприятной наследственности, наиболее ей подвержены подростки ввиду изменения гормонального фона в процессе полового созревания. Реже младенец появляется на свет с врожденной опухолью, возникшей еще в период внутриутробного развития. Лечение зависит от стадии злокачественного процесса. На начальном этапе новообразование иссекают электрохирургическим путем с окружающими здоровыми тканями с последующим реабилитационным периодом и наблюдением у специалиста. На поздних стадиях, помимо оперативного вмешательства, применяется криохирургия, иммунотерапия, химиотерапия и облучение организма. По статистике, 50% детей после операции при меланоме ногтя не проживают и 5 лет.

Беременность и лактация. Беременность меняет гормональный фон женщины, что может провоцировать активность меланоцитов и вызвать их атипичный рост. Травматизация ногтей и родимых пятен в период вынашивания ребенка должна быть полностью исключена. Обнаружение подногтевой меланомы у беременной требует немедленного вмешательства. При первой и второй стадии злокачественного процесса женщине назначается хирургическое удаление опухоли, иногда с необходимостью проведения предварительного кесарева сечения (если позволяет срок). При третьей стадии, специалистами рекомендуется искусственный аборт, так как заболевание не вылечить без химиопрепаратов и облучения, обладающих тератогенным действием на плод. В любом случае вопрос о прерывании беременности женщина вправе решать самостоятельно. Прогноз на выздоровление у пациенток в положении хуже, чем у остальных.

Преклонный возраст. У пожилых людей меланомы, в том числе и ногтя, встречаются чаще всего. Виной тому и возрастной фактор, и сопутствующие заболевания, и сниженный иммунитет. В силу отношения к собственному здоровью лица старше 60 лет редко обращаются к врачу на ранних стадиях подногтевой меланомы, воспринимая ее развитие за косметический дефект. Лечение и прогноз в этом случае не отличаются от других ситуаций - чем раньше будет выявлено заболевание, тем выше шансы с ним справиться.

Лечение меланомы ногтя в России, Израиле и Германии

Меланома лечится при условии своевременного обращения в медицинское учреждение. Поэтому важно раннее выявление опухоли. Предлагаем узнать, как борются с этим заболеванием в разных странах.

Лечение в России

В нашей стране, впрочем, как и во всем мире, зарегистрирована высокая смертность от меланомы. Поэтому терапии данного злокачественного заболевания уделяется много внимания. Существует даже День меланомы, который по традиции проводится в последней декаде мая - во время него любой желающий может обратиться в онкоцентр и бесплатно обследоваться на предмет новообразований на коже и ногтях.

Помимо хирургического лечения, данную опухоль устраняют с помощью полихимиотерапии, биологически активных добавок, иммуновоздействия «Интерфероном» и облучения. Во всех регионах России существует множество клиник, обладающих достойным уровнем обслуживания и новейшим оборудованием, где отмечаются хорошие результаты. Наибольшее их число сконцентрировано в Москве и Санкт-Петербурге:

• ФГБУ «Российский онкологический центр имени Н. Н. Блохина», г. Москва.
• Международная клиника Medem, г. Санкт-Петербург.

Во сколько обойдется диагностика и лечение в перечисленных медицинских центрах. Рассмотрим приблизительные цены:

• консультация врача-онколога - 5400 руб.;
• второе мнение специалиста из партнерских клиник Израиля или США - от 20 тыс. руб.;
• диагностика меланомы на аппарате FotoFinder - 5 тыс. руб.;
• подбор химиотерапии - 3800 руб.

Стоимость лечения будет варьироваться от площади хирургического вмешательства и необходимости применения дополнительных терапевтических процедур.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Михаил, 45 лет. «Обратился с подозрением на меланому ногтя на большом пальце стопы в международный центр Medem. После осмотра взяли анализы, диагноз подтвердился, степень рака первая. Затем сделали операцию, продолжаю наблюдаться у онколога, все нормально».

Светлана, 36 лет. «Темное пятно на ногте долго прикрывала маникюром, считая его косметическим дефектом, и никак не думала об онкологии. В итоге с обращением к врачу затянула. В московском центре имени Блохина надежду на положительный прогноз практически не давали. После операции были курсы химиотерапии и облучения. Достигнута двухлетняя ремиссия».

Лечение в Германии

В этой стране борьба с меланомой вышла на качественно иной уровень. Отношение к данной патологии как к неизлечимой разновидности рака здесь изменилось - результаты терапии оказываются положительными в 95-100% случаев.

Основным вариантом лечения меланомы остается ее оперативное удаление, но к этому вмешательству используется принципиальной иной подход. В процессе резекции опухоли применяются компьютерные технологии, что дает возможность провести иссечение максимально эффективным путем. При необходимости делается пластика для устранения внешних дефектов ногтя.

В дополнение к операции обязательно назначается иммунотерапия, которая предотвращает метастазы и отодвигает рецидив опухоли. Этот подход увеличивает процент лиц, преодолевающих рубеж 5-летней выживаемости.

В комплексном воздействии назначается и химиотерапия. Врачи стараются использовать наиболее эффективные и щадящие для организма человека препараты.

Также в клиниках Германии активно применяются такие инновационные технологии, как:

• генная терапия;
• вакцинотерапия;
• адаптивная иммунная терапия.

Все они по-своему борются со злокачественным процессом в организме, повышая шансы на выздоровление больного.

Средняя продолжительность диагностики в Германии составляет 3-5 дней, курс лечения меланомы от 7 до 15 суток, реже 1 месяц. Предлагаем узнать стоимость предоставляемых услуг (цены указаны в евровалюте):

• диагностика (полный спектр) - от 3 тыс.;
• удаление меланомы - 15 тыс.;
• химиотерапия - 3-5 тыс.;
• иммунотерапия - 5 тыс.;
• лучевая терапия - 10-15 тыс.

Куда можно обратиться в Германии с меланомой ногтя?

• Университетская клиника г. Фрайбурга.
• Сеть клиник MedHaus, г. Берлин.

Рассмотрим отзывы о перечисленных лечебных учреждениях.

Юлия, 47 лет. «Предпочла не рисковать и отвезла маму с меланомой ногтя в медцентр «Онко Юнион», называемый еще «Немецким союзом онкологов». Результаты положительные. Однозначно рекомендую».

Ольга, 45 лет. «Моей сестре прооперировали меланому ногтя в университетской клинике г. Фрайбурга. Прогноз на ремиссию неплохой. Врачи замечательные».

Лечение меланомы ногтя в Израиле

В этой стране терапия меланомы осуществляется наиболее успешно. Лечение подбирается с учетом возрастных особенностей пациента, стадии злокачественного процесса и прочих факторов.

Поговорим подробнее о клиниках, где проводится борьба с меланомами кожи и ногтей.

• Институт меланомы «Элла». Учреждение, где занимаются диагностикой и лечением рака дермы. Здесь успешно борются с меланомами любой стадии, даже с метастазами. Терапия ведется с использованием методики TIL. Она основана на активизации противораковых лимфоцитов.
• Медицинский центр «Ассута». Предоставляет помощь в терапии меланомы. Она проводится на всех стадиях злокачественного процесса. Инновацией является использование препарата «Зельбораф». Были проведены сотни операций с положительным исходом.
• Клиника «Ихилов». В учреждении практикуется применение инновационных способов лечения меланомы, не имеющих аналогов в мире. Разрабатываются совсем новые методы терапии, например, Adoptive Immunotherapy. Несмотря на то, что методика еще на стадии разработки, результаты от ее применения успешные и интересуют многие медицинские учреждения.

Рассмотрим примерную стоимость диагностики и лечения меланомы ногтя в Израиле:

• консультация онколога – 600 $;
• гистология биоптата – 1400 $;
• операция с 2 днями госпитализации – 7500 $;
• курс химиотерапии – 1250 $;
• иммунотерапия и таргетное лечение – 3000 $.

Предлагаем узнать отзывы о перечисленных лечебных учреждениях Израиля.

Инна, 36 лет. «Спасибо врачам клиники «Ихилов» за успешно проведенную операцию по поводу меланомы ногтя».

Мария, 56 лет. «В медицинском центре «Ассута» мне удалили опухоль большого пальца ноги. Лечение провели без лишних проволочек, все максимально быстро и точно».

Борьба с меланомой ногтя в Израиле позволяет избавиться от недуга или добиться ремиссии. В этой стране оказывается высокий уровень онкологической помощи квалифицированными врачами и новейшими технологиями лечения.

Осложнения и рецидивы

На ранних стадиях онкопроцесса прогнозы благоприятные. Если меланома ушла глубоко в ногтевую пластину и ее подкожные слои, вероятность рецидива опухоли существует даже при условии ее удаления.

Наиболее высок процент метастазирования и вторичных онкообразований на 3-й стадии, когда размеры карциномы больше 4 мм. На последней стадии патологии злокачественный процесс практически не подлежит лечению.

В случае успешного исхода и выздоровления больного (обычно подобное случается на первой, реже на второй стадии онкопроцесса), важно в дальнейшем внимательно относиться к собственному здоровью. Человек должен регулярно самообследовать состояние ногтевых пластин. Рецидив меланомы способен развиться даже через много лет. В случае обнаружения подозрительных симптомов - темных пятен на пальце или деформации ногтя - важно как можно скорее обратиться за консультацией к врачу.

Прогноз при разных стадиях

Предположительные прогнозы относительно того, как закончится заболевание, зависят от стадии меланомы под ногтями. Если патологический процесс обнаружен рано, шансов вылечить опухоль достаточно. Одновременно с этим глубокое врастание и распространение злокачественного новообразования по организму имеет неутешительный прогноз на выздоровление человека.

Рассмотрим в таблице 5-летнюю выживаемость при подногтевой меланоме.

Профилактика

Рак ногтей пальцев рук или ног, с трудом поддается лечению при запущенных стадиях онкопроцесса. Поэтому врачи настаивают на соблюдении следующих предупреждающих мер, позволяющих предотвратить развитие злокачественного процесса:

• В теплое время года, преимущественно весной и летом, важно не находиться под прямыми солнечными лучами в период с 10 утра до 16 вечера. Это правило особенно касается лиц со светлым типом волос и кожи, веснушками.
• При серьезных травмах ногтевых пластин важно обращаться к специалисту - иногда эти проблемы могут спровоцировать развитие злокачественного процесса, поэтому не следует устранять их самостоятельно.
• Систематически осматривать ногти на предмет внешних изменений - при любых настораживающих признаках нужно показаться врачу-дерматологу.
• Следить за гормональным фоном и укреплять состояние иммунной системы.
• Исключить вредные привычки и посещение солярия.

Меланома, поражающая ткани ногтя, не всегда заканчивается гибелью человека. При своевременном обращении к врачу можно не только вылечить болезнь, но и избежать ее рецидива. Главное, во всем доверять специалисту.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Меланонихия – это патология, в результате развития которой в ногтевой пластине происходит отложение пигмента меланина. На ногте больного появляются черные или коричневые пятна или полосы. В большинстве случаев, меланонихия – это не самостоятельное заболевание, а следствие какого-то недуга, в том числе и такого серьезного, как меланома.

Продольная меланонихия как и достаточно часто наблюдается у представителей негроидной расы. Так при проведении исследований на территории США признаки меланонихии были обнаружены у 77% темнокожего населения в возрасте более 20 лет. А в группе старшего возраста (более 50 лет) меланонихия в разной степени выраженности встречается практически у всех афроамериканцев. Кроме того, меланонихия распространена и среди коренных народов Азии, например, в Японии ее распространение составляет 10-20% в старшей возрастной группе.

А вот среди европеоидов меланонихия встречается крайне редко в отличии от проблемы и всегда служит признаком какого-либо заболевания.

Причины развития заболевания

Существует множество причин изменения цвета ногтя и появления на нем черных полос.

1. Иногда отмечается экзогенное прокрашивание ногтевой пластины, вызванное действием внешних факторов. Например, контактом с раствором марганцовки, нитритом серебра и другими красящими веществами. В этом случае, необходимо исключить прямой контакт с красителем и, по мере отрастания ногтя, окраска сойдет.
2. Грибковое поражение ногтя. Иногда причиной развития меланонихии является .
3. В том случае, если продольная меланонихия начинает развиваться в матрице (основании) ногтя, то окраска ногтя может измениться из-за повышения выработки меланина или общего увеличения количества меланоцитов.
4. Развитию продольной меланонихии может способствовать хроническое травмирование ногтевой пластины. Особенно часто такое явление наблюдается на ногтях пальцев ног при их сдавливании обувью.
5. Меланонихия может быть спровоцирована какими-либо воспалительными заболеваниями, если в процесс оказывается вовлеченным и ногтевой аппарат. К числу заболеваний, при протекании которых может развиться меланонихия, можно отнести , амилодоиз, ограниченную . Однако при этих заболеваниях изменения цвета ногтя наблюдается достаточно редко.
6. Намного чаще причиной появления продольной меланонихии является образование . Это доброкачественное образование выявляется у 12% взрослых пациентов и примерно у половины детей, на ногтях которых образовались темные полосы.
7. Стать причиной меланонихии может стать прием некоторых лекарств. Такую реакцию может дать применение противомалярийных средств и препаратов химиотерапии.

Пациенты с меланонихией обязательно должны быть обследованы на подногтевую меланому. Это злокачественное заболевание является седьмой по частоте причиной, вызывающей образование темных полосок на ногтях.

Нужно сказать, подногтевая меланома считается достаточно редким видом раковой опухоли. Процент заболевших составляет от 0,7 до 3,5% от всех случаев выявленной меланомы.

Клиническая картина

Линейная меланонихия внешне выглядит, как темная продольная полоса на ногте. Такая полоса может наблюдаться, как на одном пальце, так и на нескольких. Оттенок полосы может значительно варьироваться от светло-коричневого до сине-черного. Ширина полосы при продольной меланонихии, как правило, не превышает 4 мм, границы образования четко выражены.

В том случае, если продольная меланонихия является признаком , то темные полосы, чаще всего, образуются на ногтях рук. Причем первый (большой) палец поражается чаще остальных. На ногах подногтевая меланома развивается реже, однако, и в этом случае, злокачественное образование чаще образуется на большом пальце.

Важно! Развивается подногтевая меланома, как правило, в возрасте после 55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Методы диагностики

Важно! Все взрослые больные, обратившиеся к врачу по поводу появления на ногтях темных полос или пятен, должны быть направлены на обследование по поводу подногтевой меланомы.

Диагностические признаки, которые могут указывать на то, что линейная меланонихия является признаком меланомы:

1. Расположение. На меланому может указывать расположение меланонихии на ногтях большого, а также, второго и третьего пальцев. Однако этот признак не является категоричным, меланома может развиться и на других пальцах, в том числе и на пальцах ног.
2. Возраст. Пик заболеваемости подногтевой меланомой приходится на возраст 55-65 лет.
3. Этническая принадлежность пациента. Продольная меланонихия часто наблюдается у темнокожих людей, а вот для европеоидов эта патология нехарактерна и часто является признаком именно меланомы.
4. Цвет меланонихии. При меланоме цвет образования черный или коричневый, а ширина полосы, как правило, более 3 мм. Также параллельно может развиваться и .
5. Изменение цвета линейной меланонихии с течением времени.
6. Распространение пигментации на ногтевые валики.
7. Присутствие меланомы в личном или семейном анамнезе.

Однако основой диагностики остается проведение биопсии ткани ногтевой матрицы. Эта процедура обязательно назначается пациентам со светлым цветом кожи, у которых на ногте обнаружена одиночная темная полоса. Темнокожие пациенты, у которых выявлены множественные меланонихии, нуждаются лишь в регулярном наблюдении.
Важно! Для выполнения исследования выполняется трехмиллиметровая трепанобиопсия в наиболее темном участке полосы, расположенной в границах ногтевой матрицы.
При гематоме темный участок смещается, а при меланонихии нет.

Необходимо дифференцировать продольную меланонихию от , образовавшейся в результате травмы. Основным отличием является то, что при гематоме темный участок смещается по мере роста ногтя. Для подтверждения диагноза может быть проведен прокол ногтевой причины для выяснения состава подлежащего на ногтевом ложе.

Для исключения грибковой природы изменения цвета ногтя проводятся лабораторные тесты.

Лечение

Выбор схемы лечения зависит от причины, вызвавшей появление продольной меланонихии. При доброкачественной природе заболевания никакой терапии не требуется. Если изменения цвета ногтя спровоцированы грибковой инфекцией назначается специфическая антимикозная терапия.

Если же продольная меланонихия является признаком подногтевой или , то схема лечения подбирается в зависимости от распространенности процесса.

Если метастазов в лимфоузлы и внутренние органы не выявлено, но назначается удаление дистальной фаланги пальца, на которой обнаружено злокачественное новообразование. В том случае, если процесс распространился дальше показано удаление всего пальца, а при наличии метастазов в лимфоузлах дополнительно проводится региональная лимфаденэктомия.

Прогноз и профилактика

Профилактика появления линейной меланонихии не разработана. Прогноз зависит от причины, вызвавшей появление темных полос на ногтях. При доброкачественной природе меланонихии прогноз благоприятный. Если же причиной меланонихии стала подногтевая меланома, то прогноз осложняется, особенно в том случае, если опухоль дала метастазы.

Клиника, диагностика и терапия меланонихии

К. Лёзер 1 , П. Майзер2
1 Дерматологическая клиника, Центр опухолей кожи, городская клиника Людвигсхафен-ам-Рейн ГмбХ, Людвигсхафен
2 Клиника дерматологии, венерологии и аллергологии, университетская клиника Гиссена и Марбурга, Гиссен

В практике врача-дерматолога часто трудно поставить правильный диагноз при темной, черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихия; рис. 1 ) . Первым и самым важным этапом дифференциальной диагностики является исключение (или подтверждение) меланомы ногтевого аппарата. В двух третях случаев меланома начинает проявляться коричнево-черной, обычно продольной пигментацией ногтя. Но чаще причиной меланонихии являются все же доброкачественные процессы, например, активизация или гиперплазия меланоцитов ногтевой матрицы или активность бактерий, вырабатывающих меланин. Также возможны такие причины, как экзогенные пигменты, геморрагии, а также бактерии или грибки, вырабатывающие хромогены. В данном обзоре рассмотрены различные причины меланонихии и сформулированы критерии, помогающие на раннем этапе обнаружить меланому ногтевой матрицы.

Изменения окраски ногтя под влиянием меланина («меланонихия»)

Ногтевая пластина формируется ногтевой матрицей — специализированным герминативным эпителием, который находится под проксимальной ногтевой бороздой и кутикулой . Проксимальная матрица образует верхнюю (дорсальную) часть ногтевой пластины, дистальная матрица — нижнюю (вентральную) часть (рис. 2 ). Находящийся в ногтевой пластине меланин обычно вырабатывается меланоцитами ногтевой матрицы. В нормальных физиологических условиях он находится не только в области базального слоя, но и в нижних 2-4 слоях герминативного эпителия. Активные меланоциты переносят богатые меланином меланосомы через дендриты к дифференцирующимся онихоцитам ногтевой матрицы. При этом меланоциты дистальной матрицы более активны и многочисленны, чем меланоциты проксимальной матрицы. Возможно, именно поэтому большинство продольных меланонихий берет начало из дистальной матрицы. С этим связано то преимущество, что биопсия в области дистальной матрицы реже приводит к деформации ногтя. Кроме того, по анатомическим особенностям можно относительно просто определить источник образования пигмента путем исследования сечения ногтевой пластины (рис. 3, a ). Пигмент внутри дорсальной половины ногтевой пластины указывает на проксимальный источник, а в вентральной половине — на дистальное происхождение. Еще более информативным является микроскопическое исследование кусочка ногтя, взятого со свободного конца ногтевой пластины и окрашенного по Фонтану — Массону (рис. 3, б ).

Визуальное исследование свободной ногтево пластины в дистальной части позволяет определить, откуда началось отложение меланина

В патогененетическом плане различают 3 большие категории меланонихии:

• увеличение количества меланина из-за активизации меланоцитов;
• увеличение количества меланина из-за гиперплазии меланоцитов;
• инфицирование/колонизация возбудителями, вырабатывающими меланин.

Активизация меланоцитов

Имеется в виду усиленная меланиновая пигментация эпителия ногтевой матрицы и/или ногтевой пластины без увеличения количества меланоцитов. Меланогенез в меланоцитах матрицы соответствует типу кожи. Меланоциты ногтевой матрицы у людей европеоидной расы обычно неактивны. Нарушение расщепления меланина кератиноцитами матрицы клинически проявляется в виде продольной коричнево-черной пигментационной полоски, реже — как полная или поперечная меланонихия. В противоположность меланиновая пигментация матрицы проявляется в виде серой или коричнево-черной точки. В нормальных физиологических условиях продольная меланонихия присутствует у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у 100% после 50 лет. В первую очередь это явление возникает на пальцах рук, особенно подверженных повышенным механическим нагрузкам (большом, указательном и среднем). Причиной более чем 2/3 случаев единичных продольных меланонихий у взрослых является механизм активизации меланоцитов. Кроме физиологических факторов тому может быть множество иных причин: локальные травмы, воспалительные и неопластические дерматозы, системные заболевания и прием некоторых лекарств. Обзор приводится в табл . 1 и 2.

Гиперплазия меланоцитов

Под гиперплазией мелaноцитов имеетсяввидуувеличениеихчиславобласти матрицы. Из доброкачественных изменений различают лентигины (без гнезд активированных меланоцитов) и невусы (наличие хотя бы 1 гнезда). Лентигины чаще возникают у взрослых, а невусы — у детей. Локализация — преимущественно на ногтях пальцев рук, в особенности на ногте большого пальца. Могут быть врожденными или приобретенными, чаще встречаются пограничные типы.

По анамнезу и клинической картине злокачественную гиперплазию меланоцитов в форме подногтевой меланомы (ПМ) трудно дифференцировать от других форм продольной меланонихии. Схожесть в том, что локализуется поражение преимущественно в области большого и указательного пальца руки или большого пальца ноги в виде продольной коричневой полоски на ногте (хотя четвертая часть всех СМ бессимптомные) и заболеваемость выше у людей с темным типом кожи. Так, 1-3% таких меланом отмечаются у людей европеоидной расы, 15-20% — у афроамериканцев, 16% — у мексиканцев, 10-30% — у японцев и 17% — у китайцев. Возраст первого проявления очень сильно варьирует (20-90 лет), но в среднем приходится на 60-70 лет .

Инфицирование возбудителями, вырабатывающими меланин

Вызванная грибками меланонихия является относительно редкой патологией ногтей, при которой коричнево-черная пигментация ногтя обусловлена продуктами обмена веществ грибков и/или активизацией ими меланоцитов пациента (, рис.4 ). Известно, что меланин является патогенетическим фактором грибков. Он может образовываться за счет полипетидных путей синтеза (ПКПС; как например, у видов Aspergillus) или через допахром (как у Cryptococcus neoformans). В частности, отложение меланина в стенках клеток является защитным механизмом грибков от реактивных аэробных микроорганизмов, фагоцитоза и факторов окружающей среды, например, температуры и УФ-излучения .

Обнаружение микозных возбудителей не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы

Количество известных потенциальных возбудителей постоянно увеличивается. Это грибки семейства Dematiaceen (табл. 3 ), окрашенные меланином в черный цвет, которые растут в форме гиф или дрожжевых грибов и могут вызывать феогифомикозы («инфекции черного эпителия»). Также следует указать небольшое число видов (n=8, табл. 4 ) грибков, которые вырабатывают меланин не постоянно, а лишь при определенных условиях («гиалогифомицеты»). При этом, если раньше феогифомикозы (например, хромобластомикоз) наблюдались в основном в тропических и субтропических регионах, которые являлись природным ареалом обитания этих возбудителей, то сейчас в результате туризма и миграции они распространились по всему миру. Из этой группы самым частым возбудителем меланонихии является Scytalidium dimidiatum (раньше назывались Hendersonula toruloidea; рис.5, 6 ), за ними следуют подвиды Alternaria и Exophiala . Из не-dematiaceen видов наиболее частыми и значительными возбудителями являются Trychophyton (T) rubrum, особенно разновидности, которые вырабатывают диффундирующий в агар коричневый пигмент (, рис.7 ). К последней группе относится Aspergillus niger (пигмент аспергиллин) и некоторые подвиды Candida (С), в частности C. аlbicans. Если dematiaceen вызывают диффузную коричнево-черную пигментацию ногтя, то T. rubrum разн. nigricans приводят к продольной меланонихии, вследствие диффузии пигмента в ногтевое ложе или ногтевую пластинку (рис. 8 ). Образующаяся в результате полосообразная пигментация дистально обычно шире, чем проксимально (дистальный подногтевой онихомикоз — ДСО, ). Инфицирование Candidas сопровождается проксимальным подногтевым онихомикозом, причем пигментация ногтя лишь частично обусловлена самим возбудителем, а в первую очередь — воспалительной активизацией меланоцитов ногтевого ложа . По аналогии с белым поверхностным онихомикозом (БПО, Leuconychia trichophytica) под черным поверхностным онихомикозом подразумевают пропитывание ногтя пигментированными конидиями, как это происходит, в частности, при инфицировании Aspergillus niger . Диагностику облегчает изучение нативного препарата (морфологических признаков), культивирование (используют среды без циклогексимида) и гистологическое исследование. В литературе также описывалось исследование меланина с помощью окрашивания по Фонтану — Массону .

Выявление возбудителя микоза (пигментированного) не исключает сопутствующего заболевания, в частности одновременного наличия подногтевой меланомы .

Другие пигменты и хромогены, вызывающие меланонихию

Экзогенные пигменты в ногтевой пластине и ногтевом ложе практически не образуют пигментации в виде продольных полос.

Геморрагия

Геморрагия в ногтевом ложе является частой причиной коричневой окраски ногтей. Может проявляться диффузно или маленькими полосочками на поверхностном профиле ногтевого ложа («щепковидные» кровоизлияния). Обычно обнаруживаются макротравмы, хотя в области ног частой причиной являются хронические микротравмы, которые человек может не замечать (например, у спортсменов-бегунов от ношения неподходящей обуви и т. д.). Обычно гематомы не достигают свободного края ногтя (рис. 9 ). Изолированные пигментации уходят по мере роста ногтя. Также продольные полоски могут образовываться, если постоянное трение вызывает пролиферацию поверхностных капилляров в ногтевом ложе. В этом случае может происходить постепенное просачивание крови в растущий ноготь. Диагностике может помочь дерматоскопия .

Обнаружение крови в ногте не исключает злокачественности, т. к. прогрессирующие опухоли могут кровоточить и сопровождаться изъязвлениями

В сомнительных ситуациях полезной может оказаться панч-биопсия ногтевой пластины (предварительно ногтевую пластину размягчают погружением на 10 минут в теплую ванночку; рис. 10, 11 ) и выявление коагулированной крови с помощью реакции псевдопероксидазы (гемокульт-тест). Кровоизлияние также можно обнаружить и гистопатологическим исследованием. Из-за отсутствия обменного разложения макрофагами окраска берлинской лазурью отрицательная (рис.12 ).

Бактерии

Серо-черный пигмент часто могут создавать грамотрицательные бактерии, в частности, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus. Пигментация обычно начинается с латеральной или проксимальной борозды ногтя и далее распространяется на центральные его части. Отграничение нечеткое, пигментация небольшой интенсивности (рис.13 ). Зеленовато-синяя пигментация указывает на инфицирование Pseudomonas aeruginosa («зеленая дисхромазия ногтя», рис.14 ), а образующийся пиоцианин может давать зеленовато-синюю флуоресценцию в ярком свете. Бактериальная меланонихия часто возникает у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Возбудитель может представлять опасность для лиц с угнетенным иммунитетом. Возможна идентификация при помощи посева, гистопатологическое исследование обычно обнаруживает бактерии на поверхности или в верхних слоях ногтя. Для лечения рекомендуются местные антисептики, например, хлоргексидин или полигексанид, при необходимости — системные антибиотики. При инфицировании Pseudomonas aeruginosa хороший эффект дают ванночки с разбавленным уксусом.

Другие экзогенные пигменты

Изменения цвета ногтей, вызванные экзогенными пигментами, например, грязью, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Эти изменения можно соскоблить, и удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтей. Если пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5-10% раствора аскорбиновой кислоты (рис.15 ).

Клиническая оценка меланонихии и указания по диагностике подногтевой меланомы

При оценке меланонихии может помочь изучение расширенного анамнеза или опрос, особенно с учетом приведенных в табл. 2 данных. Необходимо определить начало и прогрессирование меланонихии, возможные пусковые факторы, а также: профессию, хобби, экспозицию топическими веществами, травмы в области фаланг, медицинский анамнез, медикаментозный анамнез, семейный анамнез.

Клинические исследования

При клиническом обследовании выполняется полный осмотр всех 20 ногтей, кожи и слизистых оболочек.

При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

1. Поражен один или несколько ногтей?
2. Если поражено несколько ногтей, наблюдается ли приподнятость ногтей?
3. Изменения окраски произошли в самом ногте или под ним?
4. Линейное ли расположение из менения окраски?
5. Наблюдается ли проксимальное расширение и (или) потемнение окраски полосообразного изменения ногтей?
6. Связано ли изменение цвета с дистрофией ногтевой пластины?
7. Есть ли указания на генодерматоз, иммуносупрессию или системное заболевание?

Если продольная полоса проксимально шире, чем дистально, то это указывает на пролиферативный процесс в матрице

При оценке меланонихии перечисленные ниже факторы указывают на повышенный риск наличия подногтевой меланомы:

1. Локализация лишь на одном краю.
2. Патологический процесс начался после шестидесятилетнего возраста.
3. Локализация на большом, указательном пальце руки или большом пальце ноги.
4. Появление лишь на одном краю у людей с темным типом кожи.
5. Внезапное появление на ранее нормальной ногтевой пластине. Быстрое распространение или потемнение, нечеткие края.
6. Появление без предшествующей травмы.
7. Дистрофия ногтя.
8. Появление у пациентов со злокачественной меланомой или диспластическими невоклеточными невусами в анамнезе или семейном анамнезе.

Также укажем ограничения клинической оценки продольной меланонихии (ПМ):

1. Интенсивность окраски: более темная пигментация в матрице в дистальном направлении. Интенсивность окраски сама по себе не является надежным критерием злокачественности, т. к. у афроамериканцев в физиологической норме может появляться очень темная продольная меланонихия. Но очень светлые полоски при меланоме бывают крайне редко.
2. Ширина полоски: меланома обычно связана с более широкими полосами, но критическая ширина полос пока не установлена.
3. Положение относительно свободного края ногтя: полосы, которые не доходят до свободного края ногтя, берут начало не в матрице. Такие полосы могут указывать на меланому или метастазы в ногтевом ложе. Основными дифференциальными диагнозами являются гломусные опухоли (боли) и подногтевые геморрагии (травмы).
4. Множественные полосы, как правило, не связаные с неоплазией (см. табл .1 и 2 ).

Ни ширина полоски, ни глубина окраски продольной меланонихии не позволяют с уверенностью исключить меланому

Другие клинические признаки

Признак Хатчинсона

Распространение пигментации от матрицы в перионихий может рассматриваться как вспомогательный, но не как патогномический признак подногтевой меланомы. Отсутствие признака Хатчинсона не исключает меланому.

Признак Хатчинсона является указанием на прогрессирующий процесс

Интенсивно пигментированная продольная полоска может ошибочно восприниматься как пигментация расположенной над ней кутикулы и проксимальной ногтевой борозды (псевдопризнак Хатчинсона), т. к. обе структуры относительно прозрачны (см. рис. 1 ).

В этом случае может помочь тщательное, при необходимости дерматоскопическое, исследование. Рассмотрим другие имитирующие симптомы:

• околоногтевая пигментация при синдроме Ложье — Хунцикера (продольная меланонихия + пятнистая пигментация рта и губ),
• рецидив после удаления невоклеточного невуса в области ногтя,
• продольная меланонихия + околоногтевая гиперпигментация после рентгенотерапии;
• неправильное питание,
• появление в связи с лечением миноциклином.

Алгоритм идентификации меланомы ногтей

Составленный Левитом и соавт. алгоритм после соответствующей доработки с учетом особенностей меланомы ногтей может применяться при диагностике темных ногтей. Вот этот алгоритм:

А = возраст (Age): пожилой возраст (50-70 лет);
B = пигментная полоса (рigmented Band): полосообразная пигментация как наиболее частая форма проявления (коричнево-черная, шириной 3 мм, нечеткие, неправильные границы); C = изменение (Change): недавнее быстрое изменение ширины и/или морфологии ногтевой пластины;

D = поражение одного пальца (single Digit involvement): чаще всего большой палец руки, за ним по частоте следуют большой палец ноги и далее — указательный палец руки;

E = расширение (Extension): распространение пигмента в перионихий (признак Хатчинсона);
F = семейный анамнез (Family history) (меланома, синдром диспластического невуса).

Другие диагностические мероприятия

Дерматоскопия

Здесь следует сослаться на статью Хэнссле и соавт. . В общем, при меланоме ногтевого органа обычно обнаруживаются следующие дерматоскопические признаки: коричневый цвет основания, несимметричные продольные линии (по цвету, расстоянию, толщине, параллельности), а также участки красноватой, коричневатой или от серой до черной окраски с различными дифференциальными структурами (асимметрия с черными точками и комками, неспецифические сосуды) .

Биопсия

В литературе показания к биопсии трактуются по-разному. Все авторы единодушны в необходимости биопсии ногтевой матрицы при невозможности определить причину продольной меланонихии другими способами. Ханеке и Баран считают, что биопсия показана во всех случаях приобретенной продольной меланонихии у взрослых. С одной стороны, при биопсии необходимо получить достаточное количество репрезентативной ткани, а с другой — свести к минимуму риск послеоперационной дистрофии ногтя. В любом случае пациента обязательно информируют о сопутствующих рисках. Если возможно, повреждение нужно удалить полностью. Для этого разработаны различные техники. Окончательное решение определяется рядом критериев:

• вероятностью наличия подногтевой меланомы;
• минимизацией риска послеоперационной дистрофии ногтя;
• локализацией полоски на ногтевой пластине (латерально/медиально);
• шириной полоски;
• локализацией пигментного образования в матрице (проксимально или дистально).

Обзор алгоритма Йеллинека (, рис. 16 ).

• При дифференциальной диагностике темной черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихии) сначала исключают (или подтверждают) основной и самый̆ опасный̆ диагноз — меланому ногтевого аппарата.
• Критериями злокачественности процесса являются внезапное начало пигментации, быстрое распространение или усиление пигментации имевшейся ранее полоски, дистрофия ногтя, различия окраски при дерматоскопической визуализации и расширение продольной борозды в сохранившейся части ногтя (разрушение структуры ногтевого ложа), при дерматоскопии — различия окраски и дифференциальные структуры в разрушенной части ногтя, отсутствие заживления при противогрибковом лечении, усиливающееся разрушение ногтевой пластины или появление признака Хатчинсона в прогрессирующей стадии.
• При множественных полосках принимают меры по данным наблюдения динамики (прекращение приема медикаментов, которые могут вызывать эти явления, при необходимости противомикробные мероприятия).
• Если не удается установить причину продольной меланонихии, выполняется биопсия ногтевой матрицы.

Опубликовано:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Публикация Online: 11 апреля 2014
Издательство Шпрингер, Берлин, Хайдельберг 2014 (Публикуется с разрешения автора и издателя)​