Дети, родившиеся раньше срока или с недостаточным весом, требуют особого ухода и питания. Такие малыши отличаются малой подвижностью и вялостью, медленным набором массы тела и пониженным тонусом мышц. Кроме того, у деток наблюдается тонкий кожный покров и красноватая морщинистая кожа, некоторая задержка в развитии.

Недоношенность – преждевременные роды ранее 37-38 недели, при этом вес малыша составляет не более 2,5 килограмм. После рождения недоношенного малыша не прикладывают сразу к груди, а осматривают и кладут в кювез с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальных условий для жизни ребенка. Если состояние ребенка постепенно стабилизируется, малыша прикладывают к груди.

Ранние малыши могут отставать в физическом и умственном развитии на 1,5-4 месяца от детей, которые родились в срок. Однако при правильном уходе и питании к году кроха уже догоняет сверстников. В этой статье мы рассмотрим основные особенности кормления недоношенного или маловесного новорождённого ребенка. И узнаем, какая смесь лучше подходит для таких младенцев.

Особенности питания недоношенных детей

В первые дни жизни сосательный и глотательный рефлекс, а также система пищеварения у недоношенных и маловесных детей развиты очень слабо. Это осложняет кормление малыша. Он достаточно вялый и может отказываться кушать, большую часть времени кроха спит. Кроме того, в некоторых случаях приходится кормить ребенка через зонд.

Как кормить недоношенного ребенка

Не допаивайте малыша на искусственном вскармливании, так как современные смеси дают необходимое количество жидкости ребенку! Отметим, что специальный состав питания для недоношенных детей перегружает почки, поэтому педиатры не рекомендуют кормить малышей данными смесями после достижения веса в три килограмма.

Когда малыш окрепнет и достигнет нормального веса в 3-3,5 кг, можно переходить на классические адаптированные смеси для новорожденных и детей до полугода. Такой продукт имеет пометку “1”. Подробнее, какую смесь выбрать ребенку и обзор всех марок, вы найдете по ссылке .

После пяти месяцев для недоношенных детей вводят прикорм. Причем начинают с безмолочных каш, а не с овощного пюре, как при прикорме грудничков с обычным весом. Затем постепенно вводят остальные продукты.

Искусственное вскармливание недоношенных детей – процесс трудоемкий из-за незрелости систем и функций организма, особенно системы пищеварения, и допускается лишь при отсутствии и непереносимости женского молока.

Смеси для этих деток существенно отличаются от по следующим пунктам:

1. Повышенной калорийностью.
2. Повышенным количеством легко усвояемого белка.
3. Повышенным количеством легко усвояемых (СЦТ).
4. Адаптацией углеводов: сниженным содержанием лактозы, добавление глюкозы, мальтодекстрина.
5. Повышенным количеством таурина, добавлением L-карнитина, нуклеотидов.
6. Адаптацией по витаминам и минералам: повышенное , cоотношение Са/Р – 2/1, медь/цинк – 10/1. Повышенное количество , и .
7. Низкой осмолярностью.

На заметку! Смеси «Нутрилон Пре 0» и Similac Special Care должны использоваться для недоношенных с массой менее 1,8 кг, пока не будет достигнут этот вес. Остальные смеси для недоношенных используются при весе более 1,8 кг, пока детки не достигнут 3 кг, далее они вскармливаются детским питанием для доношенных.

Для удобства смеси всех производителей мы расположили в алфавитном порядке.

«Алпрем» (Alprem)

Преимущества: содержит легкоусвояемые жиры, хорошую долю железа.

Недостатки: в соотношении с фосфором маловато кальция, хотелось бы видеть больше и витаминов, относительно мало калорий – 70 (в других смесях для недоношенных обычно не менее 80 ккал).

По отзывам родителей: не все дети едят охотно.

«Беллакт»

Преимущества: смесь максимально адаптирована для организма ребенка с малым весом, содержит нуклеотиды женского молока. Оптимальный набор витаминов предотвращает развитие дыхательных расстройств недоношенного ребенка.

Недостатки: повышенное количество мальтодекстрина.

По отзывам родителей: смесь уступает современным дорогостоящим, но особых побочных эффектов не вызывает.

«Надея»

Преимущества: недорогая адаптированная смесь, особых отличительных признаков не имеет, но это не говорит, что она плохая, качество соответствует цене.

Недостатки: маловато белка и таурина, низкая калорийность.

По отзывам родителей: нет особых нареканий.

«NAN Пре»

Преимущества: современный жировой компонент, 70 % сывороточного белка (из всех марок это наибольшее количество).

Недостатки: неправильное соотношение цинка и меди, содержит пальмовое масло.

По отзывам родителей: хорошо подходит детям, едят с удовольствием, большинство жалоб на высокую стоимость.

«Нутрилак Пре»

Преимущества: по составу смесь неплохо адаптирована для организма маловесного и недоношенного ребенка, по сравнению с другими производителями имеет повышенное количество легкоусвояемых жиров, правильное соотношение белка, повышенное содержание фолиевой кислоты и витамина Е, что является хорошей профилактикой анемии.

Недостатки: хотелось бы осмолярность видеть в меньшем количестве, в сравнении с «NAN Пре» отличается более низким содержанием витаминов и минералов (в том числе кальций, фосфор и железо), содержит пальмовое масло.

По отзывам родителей: смесь идет хорошо, проблем с животиками не вызывает (), набор веса стабильный.

«Нутрилон Пре»

Преимущества: смесь оптимально сбалансированная по всем требованиям для недоношенного ребенка, хочется выделить правильное соотношение Са:Р, сравнительно высокий уровень кальция и железа и крайне важного витамина для недоношенных – витамина Е. Содержит нуклеотиды.

Недостатки: только многовато меди в соотношении с , но это несущественный момент.

Отзывы родителей: по положительным и отрицательным отзывам можно сказать 50:50. Отмечают запоры и , но если смесь подошла, то кормят «Нутрилоном» долго. На вкус сладковатая, дети на ней меньше срыгивают, не вызывает аллергии.

«Сэмпер Лемолак»

Преимущества: смесь для малышей с коликами, срыгиванием, метеоризмом. Применяется только у доношенных детей, имеющих дефицит в массе тела.

Недостатки: мало железа, не подойдет при непереносимости рисового крахмала, содержит пальмовое масло.

По отзывам родителей: частенько провоцирует запоры, поэтому лучше эту смесь комбинировать с другой, содержащей бифидобактерии, успешно можно использовать при срыгиваниях.

«Фрисо Пре»

Преимущества: смесь имеет уникальный аминокислотный состав, что способствует привальному созреванию нервной и пищеварительной систем, нормализации ритма сон-бодрствование, содержит нуклеотиды, имеет рекомендуемый состав по углеводам, высокий уровень йода.

Недостатки: в сравнении с другими продуктами относительно мало железа и цинка, настораживает осмолярность, содержание пальмового масла. Не имеет в составе легких жиров (СЦТ).

По отзывам родителей: в целом неплохая смесь, не подходит детям редко. Хороша для набора веса, не вызывает аллергии, также мамы рекомендуют ее для спасения от колик и запоров. На вкус и запах не очень приятная, но детям это не мешает. Некоторые отмечают срыгивания.

«Хипп Пре»

Преимущества: максимальное приближение к составу грудного молока, не содержит кристаллического сахара.

Недостатки: маловато калорий – 65, недостаточно белка, неправильное соотношение Са:Р, Cu:Zn,

По отзывам родителей, вкусная, не вызывает аллергии, колик. В редких случаях бывают запоры, по сравнению с другими смесями медленнее набирается вес.

«Хумана 0»

Преимущества: из углеводов содержит только лактозу, не имеет в составе кристаллического , хорошо усваивается и переносится, пребиотические добавки способствуют правильной работе кишечника, становлению иммунитета.

Недостатки: цена.

Родители любят эту смесь, оставляют положительные отзывы, ведь после употребления нормализуется стул, проходят колики, лишь некоторые мамы отмечают запоры.

«Энфамил прематура» (Enfamil Prematura)

Преимущества: низкая осмолярность, и значит, эта смесь , не содержит пальмовое масло, имеет большое количество железа и витамина Е.

Недостатки: неправильное соотношение Са:Р.

Согласно отзывам, большинство мам довольны своим выбором, смесь не вызывает аллергии, проблем с животиком.

Как давать смесь недоношенным и маловесным детям?

Недоношенные дети получают 8 кормлений в сутки, лишь глубоко недоношенные детки могут получать до 10 кормлений. ребенка не желательно, это может снизить прибавку веса.

Смесь разработана специально для интенсивного роста, поэтому имеет повышенное количество минералов, что, в свою очередь, перегружает работой почки. Производители могут указывать на упаковке, что кормить можно до 3,5–4 кг, все же педиатры рекомендуют пользоваться этими смесями до достижения 3 кг, после чего переводить ребенка на обычную смесь для доношенных малышей.

Недоношенных малышей рождается все больше — уже второй год в нашей стране врачи выхаживают детей весом менее килограмма, для этого существует специальное оборудование и современные методы. А что может сделать мама для своего ребенка, родившегося раньше срока? Конечно, сохранить для него грудное молоко — лучшее средство для здоровья и развития. О том, как начать кормить грудью , рассказывает консультант по грудному вскармливанию.

Недоношенный малыш — это ребенок, родившийся на сроке менее 37 полных недель беременности. В зависимости от срока и массы тела различают 4 степени недоношенности, начиная с 29 недель (и менее) до 35-37 недель. Возраст малыша не всегда совпадает со степенью его зрелости и стандартной массой тела для данного возраста.

Причин преждевременных родов множество — это и болезни матери, и патологии малыша. Естественно, среда, в которую попадает ребенок, родившийся раньше срока, очень сильно отличается от условий внутриутробной жизни. Тем не менее, ему приходится выживать, расти, дозревать в этой далеко не идеальной ситуации.

Перед врачами сразу встает множество задач. Необходимо поддерживать оптимальный для малыша тепловой режим и влажность воздуха — новорожденный быстро теряет энергию, система теплорегуляции еще не совершенна. Часто у недоношенных детей возникают проблемы с дыханием — дыхательная недостаточность, внезапные остановки дыхания, заболевания легких. Распространенной сердечной проблемой у недоношенных детей является открытый артериальный проток — одна из разновидностей . Сосуды головного мозга очень тонки — легко может возникнуть кровоизлияние в мозг с тяжелыми последствиями. Обязательно нужно следить за уровнем глюкозы в крови: он может быстро упасть, вызвав тяжелое состояние новорожденного, вплоть до гипогликемической комы.

Конечно, для роста и развития малыш должен получать необходимое количество всех питательных веществ, витаминов, микро- и макроэлементов. Если раньше все питание поступало через пуповину, непосредственно из крови мамы, теперь ему приходится переходить на внешние источники.

Перед врачами и мамой встает два основных вопроса: как кормить и чем кормить?

Как кормить

Тут все зависит от степени недоношенности и массы тела малыша. Деток до 31 недели обычно кормят внутривенно. Следующий этап — зондовое кормление. Эти этапы необходимы, поскольку малыши крайне слабы, они не в состоянии удержать грудь во рту, у них могут отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы. Постепенно это кормление совмещается и замещается кормлением из чашки, пипетки, ложки или специальной системы дополнительного вскармливания, тоненькая трубочка которой крепится к пальцу или непосредственно к груди.

Американские педиатры описывают этот переход от зондового кормления к грудному вскармливанию в виде маленьких шагов-этапов.

1. Контакт кожа-к-коже. Это самый первый шаг, который нужно сделать как можно раньше, как только состояние ребенка станет стабильным.
   Все более популярным как на Западе, так и у нас становится метод кенгуру — способ выхаживания недоношенных малышей, при котором они как можно больше находятся в непосредственном контакте с мамой — кожа-к-коже. Переоценить значение этого метода невозможно — тут важен не только психологический аспект. У детей, которых выхаживают с помощью данной методики, более стабильное дыхание и температура тела, меньше риск возникновения внутрибольничных инфекций, уж не говоря об огромной пользе для становления и нормального грудного вскармливания в дальнейшем.
2. Ротик/носик малыша рядом с соском. Малыш спит у мамы на груди.
3. Мама сцеживает несколько капель или молока в ротик малышу. Малыш открывает ротик, облизывает сосок.
4. Малыш открывает ротик, держит сосок во рту, может присосаться и сделать пару глотков. Поскольку ребенок очень слаб и легко теряет сосок, мама должна использовать специальные позиции — из-под мышки и перекрестная колыбелька (малыш лежит на руке, противоположной предлагаемой груди). Недоношенные детки испытывают трудности с глотанием, часто захлебываются, поэтому маме желательно отклониться назад, чтобы уменьшить поток молока. Также используется специальное положение руки — рука дансер («рука танцора»), при котором мама пальцами одновременно поддерживает подбородочек малыша, его щечку и грудь.
5. Малыш просыпается и бодрствует некоторое время. Он активно ищет грудь, тащит кулачки в рот, подает сигналы, что он готов сосать.
6. Достаточно активен, чтобы начать сосать по-настоящему. Может присосаться и сделать пару сосательных движений, а иногда готов к целой серии из 5-7 сосательных движений. После этого обычно отрывается от груди и отдыхает.
7. Удерживает сосок в ротике. Сосет и глотает. Кормление может продолжаться 5-10 минут и дольше. Малыш часто останавливается и отдыхает, однако продолжает удерживать сосок во рту. Глаза могут быть закрыты или открыты. Слышны тихие звуки глотания. Некоторые специалисты, как временную меру, предлагают использовать в таких случаях накладки на соски, помогающие малышу дольше удерживать сосок в ротике. Однако не нужно забывать, что в дальнейшем это может затруднить налаживание грудного вскармливания, поэтому подобный способ может использоваться только очень ограниченное время, пока малыш не сможет удерживать сосок самостоятельно.
8. Малыш получает большую часть питания из груди. Для принятия решения об объеме докорма нужно обязательно следить за его весом и мочеиспусканиями.
9. Кормление по требованию, в том числе и по требованию мамы, если малыш спит долго и пропускает кормление. Особенностью кормления маловесных и недоношенных малышей является то, что для хороших прибавок и получения достаточного количества молока малыш должен сосать достаточно часто — не реже 1 раза в час — и подолгу, с частыми перерывами на отдых.
10. Нормальное полноценное частое кормление по требованию. Обычно этот этап наступает, когда малыш приближается к возрасту, соответствующему 40 неделям беременности.

Чем кормить

В принципе, в этом вопросе нет расхождения во мнениях. Ничего лучше для малышей еще не придумано. Молоко матери ребенка, родившегося преждевременно, отличается по составу, в нем больше белка и защитных факторов. Оно идеально подходит недоношенному малышу, поэтому, даже если мама разлучена с ребенком, ей нужно как можно раньше начать регулярные (приблизительно раз в 3 часа) сцеживания, необходимые для поддержания лактации и обеспечения ребенка необходимым питанием.

В больницах имеются клинические молокоотсосы, предназначенные как раз для частых и длительных сцеживаний. Нужно отметить, что поскольку риск инфекций у недоношенных малышей гораздо выше, правила хранения грудного молока несколько отличаются от стандартных. И, конечно же, лучше всего, если малыш будет получать только молоко, сцеженное непосредственно перед употреблением.

К сожалению, во многих больницах, врачи не особенно поддерживают кормление грудным молоком недоношенных малышей, к тому же у них нет специальных условий для хранения грудного молока. Однако сейчас все больше и больше врачей понимают важность грудного вскармливания для новорожденного, и уж тем более для недоношенного! Поэтому есть надежда, что в будущем мамы получат необходимую поддержку со стороны медперсонала и не будут сталкиваться с недоброжелательностью и отказами врачей, если мама хочет и готова обеспечивать малыша своим молоком.

Для того чтобы наладить полноценное грудное вскармливание недоношенного ребенка, приходится преодолеть множество трудностей, проявить настоящее мужество, терпение и упорство. Но это действительно стоит того — лучшего для малыша просто невозможно придумать!

Статья предоставлена
Центром консультантов по ГВ,
прикорму и слингоношению "Проект ПроГВ"

Екатерина Карпова консультант по грудному вскармливанию и прикорму

Обсуждение

я тоже свою не доносила-и увы с грудью у нас не срослось, но сржались 3 месяца!

Какие они милые эти детки. Как тяжело они достаются и как тяжело их вырастить до года. Время может и быстро бежит, но это только потом кажется так!!!

Комментировать статью "Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья"

Обсуждение

Вам эти вопросы нужно задавать врачам,которые их лечат или в опеке.

Здравствуйте! А на каком сроке родилась ваша двойня? И в каком городе вы живете? У меня у самой 4 мес. назад родилась тройня (мальчики) недоношенная, естественно, на 33 неделе. Вес 1790, 1775 и 1300 кг. Эти двое еще более-менее, а маленький совсем плохенький был. Но за три месяца очень хорошо подрос, смотрит игрушки и пытается уже брать их руками. Все искуственники, с 2,5 мес. едим манную кашу на молоке (варю сама), несмотря на рекомендации врачей. Им по фигу, что дети не такие как доношенные и рекомендации для всех абсолютно одинаковые. Так что я сама пробую им давай то пюре, то различные каши. Вы у нормальных врачей наблюдаетесь, что говорят, какие прогнозы делают и какой сейчас вес малышей?

01.12.2008 16:50:06, Холодова

#СПРОСИ_СОВЕТ Вопрос от участницы группы: “ Можно ли кормить грудью, если мама болеет?” В нашей группе каждая мама может получить информацию по грудному вскармливанию и уходу за малышом. “Зашел у нас спор с моей сестрой, не можем прийти к консенсусу. Ситуация следующая, что делать если мама заболела, а ребенок находится на грудном вскармливании? Мое мнение, что мама должна обязательно продолжать кормить ребенка грудью, даже во время болезни, именно грудное вскармливание поможет избежать...

Обсуждение

Проконсультируйтесь с педиатром и обязательно посетите терапевта. Берегите себя,вы нужна малышу здоровой!

Ориентироваться нужно на то, какое лечение принимает кормящая мама. Сам по себе вирус не опасен, ведь и антитела с грудным молоком сразу поступают. А вот некоторые лекарственные препараты могут стать причиной того, что грудное вскармливание придется приостановить.

Консультация по грудному вскармливанию и уходу за ребенком Грудное вскармливание является залогом успешного развития и здоровья малыша. Наши консультанты помогут Вам: обучиться технике грудного вскармливания; обучиться уходу за новорожденным и ребенком первых трех лет жизни; продлить лактацию и перевести с бутылочки на грудное вскармливание; расскажут как совместить грудное вскармливание с выходом на работу; отлучить от груди; наладить кормление приемного ребенка. Помогут и расскажут, как...

Обсуждение

Жаль, в свое время я не встретила таких консультантов(Обязательно порекомендую подписаться на этот блог своей своей сестричке)

Здорово, когда у молодых и неопытных мам есть возможность проконсультироваться и получить ответы на волнующие вопросы. Ведь часто мамам некому задать вопрос, несмотря на то, что вокруг много советчиков (порой они дают не разумные советы, которые могут навредить)

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. Обязательно нужно следить за уровнем глюкозы в крови: он может быстро упасть, вызвав тяжелое состояние новорожденного, вплоть до гипогликемической Это самый первый шаг...

Обсуждение

Сына сбила машина, зчмт, перелом ключицы. Кома 4 день. Врачи никаких прогнозов не дают. Что делать?. Помогите!

26.01.2019 23:27:15, Марина Турхан

У меня сына сбила машина, 4 день в уоме, сломана ключица. Врачи никаких прогнозов не дают. Люди помогите советом, что делать? Душа в клочья.

26.01.2019 23:23:59, Марина Турхан

При этом реально введение прикорма может начинаться и несколько позже, если созревание малыша задерживается или кроха болен. Педиатры старой школы говорили о двух главных признаках того, что малыш готов к получению новой пищи: когда у него появляются новые зубы и он научился сидеть. Сегодня специалисты предлагают учитывать также следующие признаки: угасание выталкивающего рефлекса - если малышу попадает что-то в ротик, он не стремится тут же вытолкнуть это языком; удвоение веса при рождении...

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

случайно не пьяный это писал???
1 - вообще нормальный ребёнок. В каком месте он недоношен? На 1 неделю что ль?
2. 3050 с каких пор считалась крайне низкой массой при рождении????????????????????
гидронефроз - это к урологу. Но не страшно. При тяжёлых случаях может потребоваться не безумно сложная операция, а так скорее всего - жить с этим.

здоровые дети!!

03.04.2013 14:21:36, матушка белка я

Крайне малая масса при рождении - менее 1000 г, второй, значит, чуть крупнее был. Да и за 3-4 недели до 3300 невозможно набрать массу.
Типичные диагнозы, гидронефроз (одно?двухсторонний?) надо смотреть в динамике, определять причину, м.б. как консервативное лечение, так и потребоваться оперативное, прогноз также определяется по совокупности факторов.

Рассказывает заведующая Детским Клинико-Диагностическим Центром ПМЦ, врач педиатр, врач высшей категории, к.м.н. Щербакова Марина Владимировна. Все мы знаем, что рациональное питание – это один из важнейших «кирпичиков» в «фундаменте» здоровья ребенка. Не секрет, что единственным полноценным источником витаминов для ребенка грудного возраста является грудное вскармливание. Связано это с тем, что витамины и микроэлементы из женского молока очень хорошо усваиваются. К примеру, процент...

Раздел: Проблемы со стулом (стул у недоношенных детей). Судя по описаниям признаков ЛН, которые давала врач позавчера при выписке, мы 10 лет назад, сидя полностью на ГВ, имели ярчайшую картину этой вот ЛН: газики (газища!) колики (колища!!!) до 4 мес.

Обсуждение

Здравствуйте.мы тоже не доношенные,но стул самостоятельный,мы лежим в перинатальном нам прописали лактазар и биогая вроде с коликами проблема ушла,а поповоду отсутствие стула врачи говорят 1,5 суток нужно ждать.

22.09.2018 13:32:53, Золотая бестия

Моя недоношенная, но то, что они "живут клизьмами" первый раз слышу! После выписки имели стул раз в сутки при полном ГВ. В 2 месяца начались сбои, могла по 2-3 дня не какать. Сначала пару раз трубочку вставила, а потом прочитала, что на ГВ до недели можно не беспокоиться и ждать и я перестала беспокоиться по этому поводу. Но, правда, нам при выписке из больницы назначили бифидумбактерин. Месяц честно пропили. Не знаю, может из-за него проблема коликов нас миновала.

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

Абсолютно точно интервал может быть другой - моих двойняшек кормили через 2,5 часа. Но некоторые дети от частого кормления срыгивают и мои такие же:(

Естественно ребенок слабенький не наедается, оно доношенный не каждый выдержит 3 часа, а недоношенный вообще наверное каждый час кормить надо. У меня дочка быстро сосать уставала, пососет минут 10, подоспит минут 10-15 и ещё минут 10 досасывает. Потом 2 часа выдерживала без еды. Я все это считала за одно кормление хотя врач и говорила что это не правильно. А правильно чтобы орала час потом? Или только выйдем гулять и есть просила?

Я отношусь к тому неудачливому типу матерей, у которых после родов быстро закончилось молоко. Увы. Не буду касаться причин этой действительно крупной неприятности, они бывают разными, и моя - не обязательно актуальна для вас. А вот последствия разнообразием не отличаются: польза грудного вскармливания как будто доказана, а вынужденная необходимость искусственного отравляет тревогой не одно материнское сердце. Впрочем… отравляет ли? Ведь многие с легкостью смиряются с возникшей...

Недоношенный ребенок и грудное вскармливание: 10 шагов для здоровья. История выхаживания недоношенного ребенка. Кормление грудью ребенка, родившегося раньше срока.

Обсуждение

Мой сын родился почти семимесячным с весом 1.400, за год набрал нормальный вес, пошел в год, развивается нормально, очень умный мальчик, но в психологическом плане очень тяжело - ребенок с пессимистичным взглядом на все, доходит до размышлений "лучше мне не жить", не умеет сопереживать другим, иногда становится агрессивным.
В первые годы жизни это можно было списать на капризы, особенности ребенка, потом сделали МРТ головного мозга - оказалось органические поражения головного мозга (какие-то очаги не работают), как последствие недоношенности, недоразвитости головного мозга, хотя в отношении здоровья в первые годы было сделано очень много: постоянно лечились у невропатолога, делали массаж по 4 раза в год и т.п. Иногда очень сложно общаться с сыном, хотя он уже взрослый мальчик, понимать то он понимает как нужно себя вести, а сделать ничего не получается. С двумя такими детками будет сложно, если не сказать больше.

Здравствуйте. Скажите плиз, как у вас сейчас дела? Как ребёночек ваш? У нас сейчас такая же ситуация и просто нервы сдают 18.09.2006 15:28:51, TEZ

Соберитесь с силами и не приезжайте. Ну зачем? Она в больнице, в реанимации, все, что могут, врачи делают, Вы им не поможете, и маме тоже, наверное. А просто прийти и разрыдаться:(Зачем?
Что-то передать - наверное, можно, надо к медсестрам, наверное. Что-то конкретно полезное. И все. А врачей, наверное, лучше после благодарить, все же. При "стабильно тяжелом" наверное им самим неловко, вот и гонят Вас. Хотя в принципе - на то и реанимация, чтобы "тяжелое", а "стабильное" - скорее плюс...
В общем, держитесь, все идет правильно и врачи правы, видимо. Постарайтесь успокоиться и максимально разумно-практично подходить к этому. имхо

прикорм недоношенным. Прочла сегодня в "Лиза.Мой ребенок " Загляните в обратную связь, там как раз обсуждалась необходимость выложить на 7е ссылки про грудное вскармливание и 03.12.2016 10:22:32. 7я.ру - информационный проект по семейным вопросам: беременность...

Обсуждение

Ухи отрывать таким врачам высшей категории:(((((((

Уж простите, зла не хватает.

Ни в одной детской больнице, где выхаживают недоношенных, вам ТАКОЕ не скажут.

Но я знаю, "откуда ноги растут". Это старая, старая советская схема. Созданная тогда, когда не то что нормальных - вообще никаких смесей не было. Овсяный и рисовый отвар. А потребность в питательных веществах у недоношенных на единицу веса выше, чем у доношенных. Вот и начинали раньше прикармливать. У нас врач работала с недоношенными 55 лет. И своего недоношенного (1947г рождения) кормила по этой схеме. Молока-то не было:(. У мам недоношенных вообще чаще (не всегда!!!) проблемы с молоком... а врачи не стремятся сохранить и то что есть (от меня шарахались все в роддоме), поскольку жизнеспособность таких деток бывает сомнительной (это и сейчас так:(, а 50-70лет назад?). а останавливать лактацию якобы дополнительный стресс для женщины.

Просто поразительно. Интересно, она хоть одного недоношенного вырастила?
Рекомендации такие из-за того, что у недоношенных проблемы с гемоглобином (так мне врач объясняла). У меня Сашка родился в 32 недели. Я пробовала вводить прикорм в 5 месяцев, в 6, в 7. Но реально получилось только с 8-ми и то по очень немного. Поскольку при введении прикорма сразу начинались проблемы с желудком.

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см.

Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

Организация вскармливания недоношенных новорожденных

Сложности Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные

• слабой выраженностью или отсутствием (до 32 – 34 недель гестации не развиты) сосательного и глотательного рефлексов и их координациивследствие нервно-психической незрелости, которая коррелирует со степенью недоношенности;
• повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием,
• морфологической и функциональной незрелостью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи:
  • малым объемом желудка,
  • преобладанием тонуса пилорического отдела над мало развитым сфинктером кардиальной части желудка,
  • ферментодефицитом: сниженнными секрецией желудочного сока, способностью кислотообразования и продукции пепсиногена, и вследствие этого неполным расщеплением белков , сниженной активностью лактазы (Однако функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне). Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира ,
  • низкой активностью перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

При организации вскармливания недоношенных необходимо ответить на 4 вопроса :

1. когда;
2. в каком объеме;
3. каким методом.

Когда?

Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35 и > недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2−3 часов после рождения. У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000г основные принципы –осторожность и постепенность.

В относительно удовлетворительном состоянии

при недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6−9 ч после рождения,

при II степени − через 9−12 ч,

при III − через 12−18 ч,

при IV − через 36 ч.

Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни.

Требования к естественному (грудному или из рожка) вскармливанию недоношенного : должен быть сосательный рефлекс .

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания к груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой ввести в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнского молока.

Частота кормлений зависит от массы тела, степени зрелости, состояния. Применяют 7−8 разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 12 раз/сут.

Чем?

Выбор продукта . Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей является грудное молоко без какой-либо коррекции. При отсутствии грудного молока используют адаптированные молочные смеси , желательно − специализированные для недоношенных.

Детские смеси: «Роболакт» или «Линолакт» на 1-ой нед жизни, далее на адаптированные смеси «Препилти», «Прегумана», «Новолакт-ММ». С 1,5−2 мес − кисломолочные смеси.

В каком объёме?

Расчет питания для недоношенных

Каким методом?

Виды вскармливания недоношенных и способы введения питания :

• естественное: грудью матери или кормилицы,
• естественное, искусственное и смешанное: соской − сцеженным от родной матери или донорским ,
• зондом : на каждое кормление − разовым − или постоянным ,
• парентеральное питание(рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, хирургическая патология ЖКТ и др.).

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состояния и степени зрелости.

Показания к грудному кормлению :

• возможно у недоношенных новорожденных 35 – 37 недель гестации при удовлетворительном состоянии:
• при грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления: потеря не должна быть >1,5−2%, диурез 1 мл/кг×час.

Показания к кормлению соской :

• применяется у недоношенных, родившихся после 33 – 34 недель беременности или II степень недоношенности (сосательный рефлекс у которых снижен, но достаточно выражен для соски), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации − в первые 3-4 дня. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию;
• ГБН − донорским молоком.

Показания к зондовому питанию:

грудное молоко через одноразовый желучный зонд:

• срыгивания;
• слабость или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;
• недоношенные с асфиксией, РДС 5 баллов; при ИВЛ;
• глубокая недоношенность − III−IV степени недоношенности, менее 32 – 33 недель;
• медленная прибавка в массе;

через постоянный зонд:

• с массой менее 1500 г;
• процесс сосания препятствует дыханию и гемодинамике:
  • появление стойкого цианоза при сосании,
  • дефекты твердого и мягкого неба;
• подозрение на родовую внутричерепную травму.

Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее) , либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Виды зондового кормления :

а) болюсное (прерывистое) . Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение, т.к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ.

б) пролонгированное (капельное, микроструйное) . Зонд вводится на срок до 3 – 7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500г, а также у более крупных, в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т.к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд, перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка . Если он составляет более 10% от объема предыдущего кормления − порцию молока уменьшают на 50% с последующим постепенным увеличением объема.

В целью коррекции липидного обмена – липофундин 10% 5мл/кг/сут.

При преждевременных родах грудное молоко имеет особые питательные и энергетические свойства. Так, молоко женщин, которые родили преждевременно, содержит большее количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, которые необходимы для роста и развития организма недоношенного ребенка, прежде всего, для созревания центральной нервной системы. Также в грудном молоке при преждевременных родах содержится больше углеводов, витаминов А, Е, С в сравнении с грудным молоком у женщин, которые родили в срок. Очень важно, что грудное молоко у женщин при недоношенной беременности содержит больше микроэлементов, необходимых для развития ребенка, а именно: железа, хлора, цинка, йода. Молоко женщин, которые родили преждевременно, выше по белковому компоненту и содержит 1,8-2,4 г/100 мл.

По литературным данным, количество жира в грудном молоке у женщин, которые родили преждевременно, не отличается от такового у женщин, которые родили в срок, средний уровень – 3,2-3,4 г/100 мл. Жиры грудного молока полностью усваиваются.

Лактоза в молоке женщин, которые родили преждевременно, равна 5,96-6,95 г/100 мл. Кальций и фосфор незначительно выше. Соотношение кальций/фосфор в грудном молоке более физиологично (1:2), чем в смеси, более низкий уровень фосфора приводит к потери кальция с мочой.

Таким образом, природа сама обеспечила физиологическую целесообразность вскармливания преждевременно рожденных детей молоком матери.

Потребность недоношенного ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах)

Потребность в белке недоношенных детей колеблется в зависимости от степени зрелости и возраста от 2,5-3,0 до 4,0 г/кг в сутки.

Потребность в жирах приблизительно 6,5 г/кг в сутки.

Потребность в углеводах 12-14 г/кг в сутки.

Энергетические потребности недоношенных детей постепенно повышаются: в первые сутки они составляют 20-25 ккал/кг, во 2-е – 40,в 3-и – 50, в 5-е – 70, в 7-е – 90, в 10-е – 110 ккал/кг в сутки. Эта потребность возрастает на 20-е сутки до 130 ккал/кг, к 30 дню – до 135-140 ккал/кг.

Что необходимо учитывать при вскармливании преждевременно рожденного ребенка?

Быстрые темпы роста недоношенного ребенка обуславливают более высокие потребности организма в белке, микроэлементах, витаминах. Поэтому, чтобы удовлетворить физиологические потребности такого ребенка используют грудное молоко как основу, куда добавляют питательные вещества, которые в дефиците.

Такое дополнительное обеспечение белками, некоторыми микроэлементами, витаминами, особенно детям с гестационным возрастом меньше, чем 32 недели, и массой тела 1 500 г и меньше, может проводиться путем частичного парентерального питания.

Младенцам, которые имеют гестационный возраст 32-34 недели, добавочное введение белка может осуществляться энтерально, добавляя в грудное молоко специальные, обогащенные белком добавки. Новорожденные, которые получали обогащенное материнское молоко, имеют больший прирост веса, линейного роста, значительно выше уровень азота мочевины.

Способы расчета количества питания, необходимого для недоношенного новорожденного ребенка

Начинают кормить недоношенных детей с массой тела 2 000 – 1 500 г с 5-7 мл с постепенным увеличением на 5 мл. У недоношенных с массой тела 1 500 – 1 000 г объём первого кормления составляет 2-4 мл с постепенным увеличением на 3-5 мл. Детей с массой тела менее 1 000 г начинают кормить с 1-2 мл и увеличивают постепенно объем на 1-2 мл.

При зондовом кормлении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела распространены 3-часовые введения молока с часовыми перерывами и 5-часовым ночным перерывом. Таким образом, за сутки проводится 5 инфузий. Первоначальная скорость введения молока составляет 1,5-3 мл/кг за 1 час. На 6-7 –е сутки она постепенно увеличивается до 7-9 мл/кг за 1 час.

Критериями для определения срока первого кормления недоношенного ребенка являются гестационный возраст, масса тела при рождении, общее состояние ребенка. В случае отсутствия тяжелой патологии кормить можно в первые сутки, в зависимости от зрелости разными методами кормления.

Функционально зрелых новорожденных, гестационный возраст которых более 34 недель, можно начинать кормить через 2-3 часа после рождения.

Первое кормление —проба на толерантность к энтеральному кормлению – проводитсядистиллированной водой (потому что аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные при аспирации молоком),потом несколько введений 5% р-ра глюкозы ,после чего – используют грудное молоко (или молочную смесь).

У недоношенных детей до 10-го дня жизни включительно суточный объем, молока определяют по формуле Роммеля:

V=(n+10) х на каждые 100 г массы ребенка,гдеn– число дней жизни ребенка;

или калорийным способом в соответствии с суточной потребностью.

Пример: Ребенку 3 дня, масса тела 1 800 г. Рассчитать суточный и разовый объем молока.

V= (3+10)х18=234 мл;

Количество кормлений – 10.

Объём на одно кормление = 234:10=23,4=24 мл.

С учетом толерантности организма недоношенного ребенка к пище в 1-й день на одно кормление – 5-7 мл, на 2-ой – 10-12 мл, на 3-ий – 15-17мл, на 4-ый – 24 мл.

После 10 дня жизни, суточный объем пищи определяют по массе тела объемным методом, как у доношенных детей.

Контроль адекватности вскармливания

Срыгивания, рвота, вздутие живота являются показаниями отказа от стандартной схемы вскармливания и требуют выяснения причин, которые вызвали эти симптомы. Наиболее эффективным критерием правильного вскармливания является ежедневная положительная динамика веса (приблизительно 15 г/кг в сутки).

Чем лучше вскармливать недоношенного малыша: грудным молоком или смесями? Как часто кормить такого ребенка? В каких случаях назначается парентеральное питание?

Рождение ребенка - волнительное событие. Долгих 9 месяцев будущие родители ждут встречи с малышом. При благоприятном исходе беременности малыш рождается на 37-42 неделе. Иногда кроха решает появиться на свет раньше положенного срока, родившись до 37 недели. Таких детей называют недоношенными, им требуется особый уход и повышенное внимание.

Детки, родившиеся до 37 недели беременности, рождаются слабенькими, с недостаточным весом. Правильно организованное питание недоношенных детей - это первостепенное условие их выживаемости и полноценного и правильного развития в дальнейшем. Каким должно быть кормление недоношенного ребенка, на какие моменты следует обратить внимание родителям и другие актуальные вопросы мы рассмотрим в этой статье.

Особенности питания

Недоношенные младенцы при рождении весят обычно менее 2,5 кг. К счастью, таких малышей природа одарила способностью расти быстрее, чем детки, которые родились в положенный срок. Благодаря этому нормальную массу тела недоношенные дети набирают очень быстро. При условии, что кормят их правильно, то есть более интенсивно.

Вскармливание таких малюток значительно осложняется ограниченными возможностями их незрелой пищеварительной системы. Основные рефлексы - сосательный и глотательный у них снижены из-за недостаточного развития механизмов регуляции нервной системы. В силу того, что сосательная мускулатура у этих новорожденных еще не сформировалась, не налажен и процесс слюновыделения. Недоношенные малыши имеют и значительно меньшую емкость желудка, а потому срыгивают чаще.

Исходя из индивидуальных особенностей каждого недоношенного младенца и его первоначального веса, врач рекомендует режим и состав питания. Если малыш родился с очень низкой массой тела - до 1,5 кг, то питательные вещества на первых порах вводятся ему внутривенно, такое питание называется парентеральным. Его назначают для малюток не способных принимать пищу самостоятельно.

Первое кормление

Младенцы, появившиеся на свет раньше срока, часто нуждаются в медицинской помощи. Оценив состояние такого новорожденного, врач назначает время и способ первого кормления. При удовлетворительном состоянии новорожденного первое кормление молозивом происходит через 4-6 часов или позже.

Иногда по рекомендации врачей «голодный» период может длиться и до 24 часов и даже более, особенно, если у ребенка наблюдается гипоксия или имеются подозрения на внутричерепное кровоизлияние. Если самостоятельно ребенок поесть не сможет, ему вводится питательный раствор глюкозы - внутривенным способом или при помощи зонда.

Как часто кормить ребенка

При определении частоты кормлений недоношенного специалисты ориентируются, прежде всего, на его вес, общее состояние и степень зрелости. При наличии патологий и глубокой недоношенности младенца кормят до 10 раз в сутки.

Нормой считается 7-8-разовое питание с соблюдением трехчасового интервала.

У младенцев со слабо выраженными сосательными и глотательными рефлексами вскармливание осуществляется через медицинские зонды, которые вводятся в желудочек через нос. Питание в этом случае дозируется стерильным шприцем или при помощи специального устройства - инфузомата. На грудное или искусственное кормление переходят по мере взросления крохи, когда сформируются необходимые рефлексы.

Кормление грудным молоком

До года идеальным вариантом кормления ребенка считается грудное молоко. Материнское молоко женщин, родивших ребенка ранее запланированного срока, по своему составу полностью отвечает потребностям недоношенных деток. Содержание жиров в нем значительно ниже нормы в сочетании с повышенным процентом белка. Именно это и требуется недоношенному младенцу.

Грудное молоко содержит лактозу, способную быстро расщепляться, всасываться и усваиваться детским организмом. У материнского молока есть и еще ряд преимуществ:

• обеспечивает надежную защиту слизистых оболочек кишечника;
• повышает устойчивость детского организма к атакам вирусов и бактерий;
• снижает негативное воздействие аллергенов.

Вопрос о грудном вскармливании ребенка, родившегося ранее положенного срока, решается индивидуально. Главными условиями являются наличие сосательного рефлекса и удовлетворительное состояние ребенка в общем. Ребенка с массой тела при рождении менее 2 кг прикладывают к груди на 1-2 кормление, последующие кормления осуществляются из бутылочки.

Необходимо внимательно наблюдать за состоянием крохи во время кормления грудью. Если появились признаки утомления (это проявляется слабостью и вялостью сосания, синевой вокруг рта), кормление грудью прекращают. Молоко сцеживают и докармливают им ребенка из бутылочки.

Необходимо контролировать и вес малыша, поэтому врачи взвешивают младенца до и после грудного вскармливания, чтобы узнать количество выпитого молока.

Материнское молоко или адаптированные смеси?

Молоко матери для ребенка является и лучшим питанием, и лучшим лекарством. И если есть возможность, то кормить недоношенного младенца, конечно же, лучше грудью. Но в некоторых случаях это не всегда удается по ряду причин, таких как:

• отсутствие или недостаточная выработка молока у мамы;
• в молоке содержатся антитела при резус-конфликте;
• не развиты рефлексы сосания и глотания у крохи;
• тяжелое состояние малыша, глубокая недоношенность;
• непереносимость младенцем белков материнского молока;
• лактазная недостаточность.

Малышу в этих случаях требуется донорское грудное молоко, но чаще всего используются его заменители - адаптированные смеси, которые назначает врач. Часто вскармливание проводится стандартными заменителями грудного молока. Из отечественных смесей это - Малютка или Агу-1. Из импортных ацидофильных смесей используются Аци-Майлекс, Лактофидус, Пеларгон.

Для малышей, появившихся на свет раньше срока нельзя использовать смеси с цифрой 2 после названия. Эти продукты адаптированы к коровьему молоку, для недоношенных деток они не подходят.

При переходе на смешанное или искусственное вскармливание, в первые 3 дня новый продукт вводится в количестве не более 10 мл в одно кормление. Новый продукт предлагается малышу перед грудью. Количество смеси далее постепенно увеличивают, полностью заменив 1-2 кормления.

Примерно через неделю смесь может составлять ½ рациона крохи. При хорошей переносимости продукта, стабильном стуле и адекватном сосании малыша еще через неделю его переводят на полностью искусственное вскармливание. В эти периоды для облегчения работы ЖКТ ребенку назначаются препараты типа бифидумбактерина.

Нужно ли дополнительное питье

Новорожденные, родившиеся в срок, при грудном вскармливании в дополнительном питье не нуждаются, так как содержание жидкости в материнском молоке (порядка 87,5%) полностью удовлетворяет потребность в ней. А вот деткам, родившимся преждевременно, дополнительная жидкость жизненно необходима. В первые дни жизни им дают чуть подслащенную кипяченую воду. А с месячного возраста такие детки получают для питья только неподслащенную кипяченую воду.

Прикорм недоношенных детей

Правильное введение прикорма для недоношенных, слабеньких детей имеет даже более важное значение, чем для доношенных младенцев. Прикорм для преждевременно родившихся малышей вводится не ранее шестимесячного возраста с учетом всех физиологических параметров крохи.

Начинать прикорм рекомендуется с каш - гречневой, овсянки, риса, к которым добавляется грудное молоко или адаптированная смесь. Соблюдение этапов увеличения концентрации каш очень важно, рекомендуется придерживаться следующей схемы:

• вначале дается 5-% каша (1 ч. ложка размолотой в муку крупы на 100 мл воды);
• увеличиваем концентрацию крупы до 7-8 % (1,5 ч. ложки размолотой в муку крупы на 100 мл воды);
• переходим на 10-% кашу (2 ч. ложки размолотой в муку крупы на 100 мл воды).

Фруктовые и овощные соки можно вводить с трехмесячного возраста, начиная с 1-2-х капель, увеличивая количество сока постепенно. Однако некоторые педиатры советуют отложить знакомство с соками до достижения малышом полугодовалого возраста. В любом случае начинать лучше с яблочного, менее аллергенного сока, разбавив его кипяченой водой в соотношении 1:1.

После того, как кроха привыкнет к сокам, можно вводить в его рацион фруктовые и овощные пюре, начиная с ¼ ч. ложки. В 3-4-х-месячном возрасте кроху можно начинать кормить и вареным желтком, добавив его четвертинку в овощное пюре. С яичным белком можно познакомить малыша после года. В возрасте 3-4 месяца в рацион малыша вводится творог. В течение первого месяца - в количестве 10 г, далее - 20 г, постепенно доводя разовую порцию до 50 г.

До года недоношенные детки должны познакомиться и с мясным пюре. С целью профилактики анемии мясной прикорм можно вводить уже в 5 месяцев, давая малышу порцию не более 10 г 2-3 раза в неделю. В 7 месяцев мясное пюре уже обязательная часть рациона малыша. Разовая порция в это время увеличивается, достигая 50 г к одному году. В 8 месяцев меню крохи можно разнообразить несладким печеньем, хлебом, овощными супчиками, а к году и полноценными мясными бульонами.

После ввода любого нового продукта обязательно контролируйте состояние малыша, чтобы не пропустить первые признаки аллергии!

Искусственное питание

Искусственное вскармливание преждевременно родившегося ребенка всегда требует консультации детского врача. Он рассчитает индивидуальную потребность малыша в питательных веществах, оценит общее состояние и степень недоношенности, учтет наследственные факторы и особенности развития. Ведь даже имея одинаковую массу тела, малыши могут значительно отличаться состоянием здоровья и уровнем адаптации.

Многие производители детского питания ведут выпуск специальных смесей для малышей с недостаточным весом, тех, кто родился преждевременно. Педиатры рекомендуют следующие смеси для детей до года:

1. «Новалак-ММ»;
2. «Пре пилтти»;
3. «Хумана О»;
4. «Фрисопре»;
5. «Пре-Нан».

В заключение

Планируя питание недоношенного ребенка, обращайте внимание на его физические параметры, ежемесячно контролируйте его вес. Рост и развитие преждевременно родившихся детей, как правило, происходят более интенсивно. Такие малышы нередко «догоняют», а то и «обгоняют» своих сверстников в развитии.