15129 0
Грудная стенка разделяется на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. Слои грудной стенки лучше всего выявляются на горизонтальных распилах туловища (рис. 2, 3), введенных в практику топографической анатомии еще Н.И. Пироговым. К поверхностному слою относятся кожа, молочная железа, подкожная жировая клетчатка, а также сосуды и нервы, снабжающие образования этого слоя. В среднем слое расположены покрывающие грудную стенку мышцы (рис. 4, 5). Глубокий слой образуется ребрами, межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами.
Рис. 2. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th3-5:1 - подкрылыдовая впадина с сосудами и нервами; 2 - правое легкое; 3 - малая грудная мышца; 4 - большая грудная мышца; 5 - хрящевая часть I ребра; 6 - ключица. 7 - рукоятка грудины; 8 - межреберные мышцы; 9 - левое легкое; 10 - лопатка; 11 -подостная мышца; 12 - мышца выпрямитель спины; 13 - полуостистая мышца шеи. 14 - III грудной позвонок; 15 -трапециевидная мышца; 16-подлапаточная мышца; 17-дельтовидная мышца; 18 - плечевая кость; 19 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. б - топография органов грудной полости, горизонтальный расмпил на уровне Th5-7: 1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидно-плечевая мышца; 3 - подкрыльцовая впадина с сосудами и нервом; 4 - внутренняя грудная артерия и вена; 5 - грудина; 6 - хрящевая часть II ребра; 7 - малая грудная мышца; 8 - большая грудная мышца; 9 - левое легкое; 10 - плечевая кость; 11 - большая круглая мышца; 12 - бодлопаточная мышца; 13 - подостная мышца; 14 - мышца выпрямитель туловища; 15 - межпозвонковый диск; 16 - трапециевидная мышца; 17 - большая ромбовидная мышца; 18 - правое легкое; 19 - трехглавая мышца плеча.
Рис. 3. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th7. 1 - большая грудная мышца; 2 - грудина; 3 - внутренние грудные артерия и вена; 4 - сердце; 5 - левое легкое; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широкая мышца спины; 8 - нижний угол лопатки; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - трапециевидная мышца; 11 - VII грудной позвонок; 12 - «треугольник аускультации»; 13 - межреберные мышцы. б - горизонтальный распил на уровне Th10. 1 - прямая мышца живота; 2 - реберная часть диафрагмы; 3 - мечевидный отросток; 4 - хрящевая часть ребер; 5 - желудок; 6 - аорта; 7 - селезенка; 8 - нижняя доля левого легкого; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - X грудной позвонок; 11 - трапециевидная мышца; 12 - правое легкое; 13 - широчайшая мышца спины; 14 - передняя зубчатая мышца; 15 - печень.
Рис. 4. Мышцы передней грудной стенки, их кровоснабжение и иннервация. 1 - головная вена; 2 - артерии грудной клетки и плечевого отростка; 3 - тыльная артерия лопатки; 4 - поперечная артерия шеи. 5 - подключичные артерия и вена; 6 - грудная артерия; 7 - самая верхняя артерия грудной клетки; 8 - передний грудной нерв; 9 - боковая артерия грудной клетки; 10 - длинный грудной нерв; 11 - задняя артерия грудной клетки; 12 - артерия, окружающая лопатку; 13- главная локтевая подкожная вена; 14 —кожный тыльный нерв предплечья; 15-плечевая артерия; 16-срединный нерв; 17-локтевой нерв; 18-мышечно-кожный нерв.
Рис. 5. Мышцы задней поверхности грудной стенки.
1 - трапециевидная мышца; 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 - полуостистая мышца головы; 4 - ременная мышца головы; 5 - мышца, поднимающая лопатку; 6 - надостная мышца; 7 - малая ромбовидная мышца; 8 - большая ромбовидная мышца; 9 - большая круглая мышца; 10 - широкая мышца спины; 11 - мышца выпрямитель туловища; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13 - наружная косая мышца живота; 14- малая круглая мышца; 15 - подостная мышца; 16 - дельтовидная мышца.
Кожа на передней и боковой поверхностях грудной стенки тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы. Под кожей располагается слой клетчатки, выраженный индивидуально. В области грудины и остистых отростков клетчатка развита слабо, пронизана соединительнотканными перемычками, вследствие чего кожа малоподвижна. В области соска и околососкового кружка молочных желез клетчатка отсутствует и кожа этих участков неподвижна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.
Артерии являются ветвями межреберных, подкрыльцовых, боковых артерий груди и внутренней грудной артерии (рис. 6). Вены грудной стенки (рис. 7) образуют тонкую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Подкожные вены перфорирующими ветвями связаны с подкрыльцовой, подключичной, межреберными и внутренними грудными венами, а также венами передней брюшной стенки. В подкожной клетчатке разветвляются передние и задние ветви грудных нервов. Здесь проходят поверхностные ветви медиальных надключичных нервов из шейного сплетения.
Рис. 6. Артерии грудной стенки.
1 - грудная аорта; 2 - межреберные артерии; 3 - внутренняя грудная артерия; 4 - верхнереберная ветвь межреберной артерии; 5 - нижнереберная ветвь межреберной артерии; 6 -задняя ветвь межреберной артерии.
Рис. 7. Вены передней грудной стенки.
1 - лучевая подкожная вена (головная вена); 2 - подкрылыдовая вена; 3 - подключичная вена; 4 - наружная яремная вена; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - передняя яремная вена; 7 - грудино-надчревная вена; 8 - внутренняя грудная вена; 9 - боковая грудная вена; 10 - локтевая подкожная вена (главная вена).
А.А. Вишневский, С.С. Рудаков, Н.О. Миланов
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Границы груди: Верхняя - по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы, по условной линии, соединяющей ключично- акромиальное сочленение с остистым отростком VII шейного позвонка. Нижняя - от мечевидного отростка грудины по краю реберной дуги до X ребра и далее через концы XIXII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Формы груди: 1.Долихоморфная 2.Мезоморфная 3.Брахиморфная
ЛИНИИ ГРУДИ 1.Передняя срединная 2.Грудинная 3.Окологрудинная 4.Среднеключичная 5.Передняя подмышечная 6.Средняя подмышечная 7.Задняя подмышечная 8.Лопаточная 9.Околопозвоночная 10.Позвоночная 11.Задняя срединная
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ КОЖА – на передней и боковой стенке тонкая, на задней – толще. ПЖК – развита, содержит Артерии - ветви: - внутренней грудной - латеральной грудной - задних межреберных Вены – густая сеть со множеством анастомозов Нервы – ветви надключичных из шейного сплетения и I-IX грудных ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ – тонкая, спереди образует капсулу молочной железы, сзади - толще
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Располагается у женщин от III до VI ребра, между окологрудинной и передней подмышечной линиями. поверхностная фасция образует капсулу МЖ, отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 1520 долек Каждая долька имеет млечный проток. Протоки радиально сходятся в области соска молочной железы, сливаются образуют млечные синусы, которые открываются на соске млечным отверстием. слои клетчатки: премаммарная - между кожей и поверхностной фасцией; интрамаммарная - внутри капсулы железы; ретромаммарная - между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди, обеспечивает подвижность. Глубже расположена собственная фасция груди. ПРОДОЛЖЕНИЕ
ЛИМФООТТОК ОТ МЖ Главный путь оттока лимфы в подмышечные л/у Происходит по трем направлениям: через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго - третьего ребра интрапекторально - через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц, узлы расположены между их волокнами Дополнительные пути оттока лимфы: От медиального отдела – в л/у по ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения От верхнего отдела - в подключичные и надключичные узлы От нижнего отдела - в узлы брюшной полости ПРОДОЛЖЕНИЕ
МЫШЦЫ две группы: поверхностные (функционально принадлежащие верхней конечности) 1.большая грудная мышца 2.малая грудная мышца 3.подключичная мышца 4.передняя зубчатая мышца 5.широчайшая мышца спины 6.трапециевидная мышца глубокие (собственные мышцы груди) 1.наружные межреберные мышцы 2.внутренние межреберные мышцы 3.подреберные мышцы 4.поперечная мышца груди 5.задние, верхняя и нижняя, зубчатые мышцы ПРОДОЛЖЕНИЕ
ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНОГО ПРОМЕЖУТКА Пространство между выше- и нижележащими ребрами, ограниченное наружными и внутренними межреберными мышцами, выполненное слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Расположение элементов сосудисто-нервного пучка: сверху - вена, ниже - артерия, еще ниже – нерв; от позвоночника до угла ребер сосуды проходят в реберной борозде и прикрыты ребром; кпереди от задней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Глубже – внутригрудная фасция. Предплевральная клетчатка. Париетальная плевра, полость плевры, висцеральная плевра. ПРОДОЛЖЕНИЕ
ПЛЕВРА серозная оболочка, состоящая из двух листков: -париетального (покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости и образует границы средостения) Части париетальной плевры: реберная – 1; диафрагмальная – 3; медиастинальная – 4. Синусы плевры: Реберно-диафрагмальный – 6; Реберно-медиастинальный; Диафрагмально-медиастинальный. -висцерального (окутывает легочную ткань) - 2 ПРОДОЛЖЕНИЕ
ЛЁГКИЕ Легкое состоит из долей: Правое – 3 Левое – 2 Доля состоит из сегментов: Бронхолегочной сегмент - участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка, которому соответствуют сосуды третьего порядка. В каждом легком по 10 сегментов Элементы корня легкого: Сверху вниз: Правое – БАВ, Левое – АБВ Спереди назад: Правое и левое - ВАБ
СРЕДОСТЕНИЕ – комплекс органов и нервно- сосудистых образований, ограниченный с боков медиастинальной плеврой, сзади – телами грудных позвонков и ребрами, спереди - грудиной, снизу - диафрагмой, сверху - сообщается с шей. Отделы средостения по RNA: Верхнее – от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи Нижнее: Переднее – между грудиной и перикардом; Среднее – между передним листком перикарда и задним краем бифуркации трахеи;бифуркации трахеи Заднее – задним краем бифуркации трахи и позвоночником.ации трахеи
ОТДЕЛЫ СРЕДОСТЕНИЯ (по PNA) вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, восходящая часть аорты, дуга аорты с отходящими ветвями, легочный ствол с правой и левой легочными артериями, диафрагмальные нервы, передние медиастинальные л/у, перикард, сердце, легочные вены, трахея и главные бронхи. нисходящая аорта, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, грудной отдел симпатического ствола, большой и малый внутренностный нервы, л/у. ПЕРЕДНЕЕЗАДНЕЕ ГРАНИЦА: По заднему краю бифуркации трахеи ПРОДОЛЖЕНИЕ
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
ГНОЙНЫЙ МАСТИТ (воспаление молочной железы) Формы мастита: - премаммарный (подкожный); - интрамаммарный; - ретромаммарный. Лечение. При премаммарном и интрамаммарном - радиальным разрезом, не затрагивая ареолу и сосок. Разрез должен обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого (длина вдвое больше глубины). Для лучшего оттока – контрапертура. Ревизия раны и дренирование полости резиновой или полихлорвиниловой трубкой. Недостаток радиальных разрезов - грубые, деформирующие послеоперационные рубцы на коже МЖ. При ретромаммарных маститах - дугообразный разрез под железой по переходной складке. Секторальная резекция в пределах здоровых тканей. РАЗРЕЗЫ ДРЕНИРОВАНИЕ
МАСТЭКТОМИЯ – удаление молочной железы. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МЖ: Расширенная секторальная резекция – удаляют сектор + подмышечные л/у Простая мастэктомия (МЭ) - удаление МЖ, клетчатки и подмышечные л/у Радикальная МЭ – удаление МЖ, большой и малой грудных мышц, подмышечных л/у Расширенная радикальная МЭ - + к радикальной, парастернальные л/у МЭ - с сохранением большой грудной мышцы Показание: рак молочной железы
РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА ОСЛОЖНЕНИЯ: Кровотечение при повреждении сосудисто- нервного пучка Пневмоторакс при повреждении париетальной плевры Гемопневмоторакс (сочетанное повреждение) Как самостоятельная операция Как оперативный доступ в грудную полость или при торакопластике Чрезнадкостничная (при поражении кости и надкостницы) Поднадкостничная ЭТАПЫ
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Показания: эксудативный плеврит, гемо-, гидро- и пневмоторакс Техника: При гидротораксе пункцию проводят в VII-VIII межреберье между лопаточной линией и задней подмышечной «закрытой иглой» по верхнему краю ребра; При пневмотораксе - во II межреберье по среднеключичной линии; выпот удаляют медленно по мл и не более 1 л за один прием Осложнения: ранение межреберных сосудов и нервов; повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.; при быстрой эвакуации содержимого полости плевры может развиться коллаптоидное состояние; пневмоторакс (при «незакрытой» игле). Точка прокола и направление иглы ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
ПНЕВМОТОРАКС наружный -через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении с повреждением париетальной плевры внутренний -через висцеральную плевру при повреждении бронха или легочной ткани Виды:: закрытый - однократное попадание воздуха, разобщение полости плевры с атмосферой; открытый - циркуляция воздуха в плевральной полости, двухстороннее сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом; клапанный - свободный клапан, который пропускает воздух только в плевральную полость, в результате этого происходит постоянное накопление воздуха в плевральной полости; Напряженный – крайне запущенная форма клапанного, когда давление в плевральной полости становится равным атмосферному (или даже выше его), в результате воздух уже не проникает в полость плевры, сопровождается выраженным смещением средостения с угрожающим жизни сдавлением органов. скопление воздуха в плевральной полости ОТКРЫТЫЙ КЛАПАННЫЙ
ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА НАРУЖНЫЙ ВНУТРЕННИЙ 1-ая мед. помощь: Окклюзионная повязка- 1-ая врачебная: Борьба с плевропульмональным шоком. При большом скоплении воздуха, угрожающем жизни больного, производят плевральную пункцию Специализированная: ПХО раны, герметичное ушивание Закрытый: 1) выжидательная тактика при небольшом пневмотораксе (до 500 мл.), 2) при большом – пункция Открытый: опер. доступ в грудную полость, ушивание раны легкого или бронха Клапанный: 1) операция аналогично открытому, 2) активный или пассивный дренаж
ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно». ДОСТУПЫ: Передне-боковой Задне-боковой Межреберные разрезы: передние задние боковые Стернотомия - рассечение грудины
ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ – удаление легкого. Техника: -пневмолиз (выделение из сращений); -вскрытие медиастинальной плевры; -обработка корня: АВБ последовательно, при раке ВАБ; -удаление легкого; -проверка герметичности культи; бронха (физр-р в плевральную полость, смотрят пузырьки воздуха при раздувании); -дренаж в плевральную полость; -ушивание раны. ЛОБЭКТОМИЯ – удаление доли легкого СЕГМЕНТЭКТОМИЯ – удаление сегмента ПНЕВМОТОМИЯ – рассечение легкого -одномоментная -двухмоментная
ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА: по Ларрею и по Марфану Ранения сердца подразделяют на две группы: непроникающие - без повреждения эндокарда а)изолированные ранения миокарда б)ранения коронарных сосудов в)сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов проникающие с повреждением эндокарда а)изолированные повреждения стенок сердца б)повреждения, сочетанные с ранением глубоких структур Доступы к сердцу: 1)внеплевральный 2)чресплевральный Правила операций при ранениях сердца: Доступ по ходу раневого канала; Ревизия противоположной стенки сердца; Ушивание синтетическим атравматичным материалом узловыми швами; Не захватывать в шов эндокард; Лучше узел завязывать в диастолу; Редкие швы на перикард АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ – при ИБС (окклюзия артерий сердца) – создание обходного кровотока с помощью шунта
Текущая страница: 4 (всего у книги 14 страниц)
Шрифт:
100% +
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
1. Границы. Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI–XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, т. к. купол диафрагмы вдается в полость груди. Передняя поверхность груди неравномерно выпукла за счет больших грудных мышц (молочных желез). Ниже ключицы, в наружной трети, располагаются подключичные ямки. Проекция яремной вырезки грудины – нижний край II грудного позвонка, угол грудины – уровень межпозвонкового диска IV–V грудных позвонков. Нижний край тела грудины – X грудной позвонок. Нижний угол лопатки – верхний край VIII ребра. Условные вертикальные линии :
Передняя срединная линия – от яремной вырезки по середине грудины
Грудинные линии – по краям грудины
Среднеключичные линии – через середины ключиц
Окологрудинные линии – посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями
Передние подмышечные линии – от переднего края подмышечных ямок
Задние подмышечные линии – от заднего края подмышечных ямок
Средние подмышечные линии – посередине расстояния между передними и задними подмышечными линиями
Лопаточные линии – через нижние углы лопаток
Околопозвоночные линии – на уровне концов поперечных отростков
Задняя срединная линия – через остистые отростки грудных позвонков.
2. Строение грудной стенки.
Кожа содержит сальные и потовые железы, многочисленные в области грудины, лопаток и боковой поверхности, где могут образовываться ретенционные кисты . Поверхностная фасция на передней стороне образует капсулу молочной железы. Пучки фасции идущие от верхнего края капсулы к ключице – подвешивающая связка молочной железы. Молочная железа состоит из 15–20 долек, имеющих выводные млечные протоки . Они радиально сходятся у соска, где образуют млечные синусы . Собственная фасция груди состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. Глубокий листок огранивает костно-фиброзные ложа лопатки, с расположенными мышцами, сосудами и нервами. Глубокий листок, прилежащий к мышце разгибателю спины – грудопоясничная фасция . Передняя поверхность образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными внутренними и наружными межреберными мышцами . На нижних краях ребер расположены борозды, где образуется костно-мышечное межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором расположены вена, ниже ее – артерия и нерв. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нервы не прикрыты ребрами. Задняя поверхность грудной клетки образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника - межпоперечными промежутками. Верхнее отверстие грудной клетки образовано верхним краем яремной вырезки, первыми ребрами, телом 1 грудного позвонка. Через него выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие – закрыто диафрагмой и отделяет грудную и брюшную полости. Проекция прикрепления диафрагмы идет по нижнему краю мечевидного отростка, выше и параллельно нижнего края реберной дуги, по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков. Левый купол – спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади IX межреберья, правый купол выше.
6. Пункция плевральной полости. Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения. Показания – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры. Место для пункции – VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.
Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.
ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
1. Маститы – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.
4. Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями и лимфоузлами. Является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы.
Кожные разрезы:
медиальный – от наружной трети ключицы к середине грудины, вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги
латеральный – вдоль наружного края железы по передней границе подмышечной ямки, соединяя концы предыдущего разреза.
Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.
5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно-кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.
ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
В грудной полости выделяют:
Боковые пространства с расположенными в них легкими
Средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.
1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.
2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :
Передний – грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры
Нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально-перикардиальные связки
Боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре
Задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.
Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно-реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).
Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.
4. Вилочковая железа, тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.
5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI
грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :
До уровня IV грудного позвонка – влево
На уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника
На уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии
На уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.
В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.
ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ
1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация ), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена . Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно-трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты , проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.
2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.
3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус - место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.
ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
1. Топография легких. Легкие – парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:
Наружную (реберную ), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам
Нижнюю (диафрагмальную ), прилежащую к диафрагме;
Внутреннюю (средостенную ), прилежащую к органам средостения.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом – верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком – отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких . Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребру, по лопаточной линии – X ребру, по околопозвоночной линии – XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.
2. Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.
Правое легкое:
верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты
средняя доля – латеральный, медиальный сегменты
нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,
латеральный базальный, задний базальный сегменты.
Левое легкое :
Верхняя доля – два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый
Нижняя доля – верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты… На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого:
Вверху – главный бронх,
Ниже и кпереди – легочная артерия,
Еще ниже – легочная вена.
Корень левого легкого:
Вверху – легочная артерия,
Ниже и кзади – главный бронх.
Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.
Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V–VIII грудным позвонкам сзади и II–IV ребрам спереди.
ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
1. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии . Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют . Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.
Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.
2. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.
При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.
При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.
3. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия ) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях – несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10–12 см 2–3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя – полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.
5. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого. Из бокового доступа производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап – отделение мешка эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего расправления производят декортикацию – снятие фиброзных наложений. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.
Границы области . Верхняя граница боковой грудной стенки проходит по наружному контуру подвздошно-реберной мышцы, нижняя - по реберной дуге, передняя - на уровне заднего контура трехглавой мышцы плеча (локтевая линия), задняя - по последнему ребру.
Послойное строение . В области боковой грудной спинки различают семь слоев.
- Кожа.
- Кожная мышца туловища, заключенная между листками поверхностной фасции, вблизи локтевой линии достигает значительной толщины (до 1,5 см). От передней ее части ниже широчайшей мышцы спины отщепляется медиальный пласт, проникающий на внутреннюю поверхность трехглавой мышцы плеча, где он оканчивается на предлопаточной фасции и плече. Поверхностная часть мышцы переходит на наружную поверхность лопатко-плечевой области, где и называется лопатко-плечевой мышцей волокна (направлена вертикально).
- Широчайшая мышца спины занимает лишь передне-верхний отдел боковой грудной стенки. Ее задне-нижний край приблизительно совпадает с косой линией, соединяющей дельтовидную шероховатость с остистым отростком XIII грудного позвонка.
- Грудино-брюшинная фасция тесно соединяется с подлежащими мышцами: зубчатой вентральной и косой наружной живота. В области живота она называется желтой брюшной фасцией .
- Зубчатая вентральная мышца и косая наружная мышца живота. Задний край первой тянется от каудального угла лопаточного хряща до точки, находящейся между средней и нижней третями VIII ребра; нижний край проходит параллельно реберной дуге. Косая наружная мышца живота простирается параллельно реберной дуге лишь на нижнюю часть грудной стенки в виде полоски шириной 15…20 см.
- Ребра и межреберные мышцы. Последние не выступают над выпуклой поверхностью ребер и не прикрепляются к наружным поверхностям их. В каждом межреберье лежит два слоя мышц, изолированных друг от друга тончайшим слоем рыхлой соединительной ткани. В задней половине грудной стенки к верхним частям ребер прикрепляются зубцы зубчатой дорсальной мышцы (выдыхателя).
- Внутригрудная фасция и пристеночная плевра тесно соединены друг с другом; вблизи переднего входа в грудную клетку между ними находится жировой слой.
Поперечный разрез через грудную полость: а - в предсердечной области; б - в сердечной области; в - в позадисердечной области; 1 - пищевод; 2 - трахея; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - блуждающий нерв; 5 - диафрагмальный нерв; 6 - правая непарная вена (на рис. 18,3, а - передняя полая вена); 7 - легкие; 8 - средостение; 9 - зобная железа (у молодых животных); 10 - реберная плевра; 11 - легочная плевра; 12 - плевральный мешок и сердечная вырезка легкого; 13 - аорта; 14 - корни легких; 15 - легочная артерия; 16 - слизистая бурса пищевода; 17 - задняя полая вена; 18 - реберно-средостенное пространство; 19 - легочная вена; 20 - связка задней полой вены
Диафрагма . Боковые грудные стенки ограничивают главным образом грудную полость, и только заднее-нижний их участок служит стенкой брюшной полости. Граница между этими полостями проходит по линии прикрепления диафрагмы. При усиленном дыхании смещение центра диафрагмы не превышает 7…8 см, движение диафрагмы происходит за счет ее боковых частей, которые отодвигаются назад и внутрь от грудных стенок (в момент вдоха) и приближаются к последним (при выдохе). У лошадей диафрагма прикрепляется передне-нижним краем на дне грудной полости против основания мечевидного хряща, боковыми краями от VI до VIII…IX ребер к реберным хрящам несколько ниже уровня их соединения с ребрами, от VIII…IX ребер до XII…XIII приблизительно на уровне реберно-хрящевых соединений или на 1…2 см выше последних. Начиная от XII…XIII ребер линия прикрепления поднимается дугой вверх. Верхнебоковой край диафрагмы оканчивается почти вертикальным уклоном на XVII или XVIII ребре или на уровне последнего межреберья.
У крупного рогатого скота линия прикрепления диафрагмы к грудной стенке проходит от верхней четверти предпоследнего ребра к месту соединения VIII ребра с его хрящем, а краниальнее опускается к грудной кости по реберной дуге.
Кровоснабжение . Кровоснабжение боковой грудной клетки осуществляют сегментарные межреберные артерии, проходящие в межреберьях под межреберными мышцами в сосудистых желобах вдоль задних краев ребер. Ближе к ребру идет межреберная вена, затем артерия и позади нерв.
Внутренняя грудная артерия, которую сопровождает одноименная вена, проходит под внутригрудной фасцией назад по реберно-хрящевым соединениям. На уровне VII ребра отходит дорсальная мышечно-диафрагмальная артерия. Главный ствол уходит вниз и, пройдя поперечную мышцу живота, становится передней надчревной артерией. В каждом сегменте от него отделяются дорсальные межреберные ветви, которые соединяются с межреберными артериями.
Под кожей вдоль верхнего края глубокой грудной мышцы проходит наружная грудная вена. У лошадей она явно выделяется и называется еще шпорной веной .
Иннервация . Кожу грудной стенки иннервируют дорсальные и вентральные ветви грудных нервов. Межреберные нервы после отделения от грудных сегментарных нервов на разном расстоянии от позвоночника отдают латеральные кожные ветви, которые иннервируют нижние участки боковой грудной стенки. Межреберные нервы непосредственно прилегают к межреберным сосудам, образуя сосудисто-нервный пучок, не выступающий за уровень заднего края ребра.
Грудная полость . Отделена от брюшной полости диафрагмой.
V крупного рогатого скота, свиней и плотоядных диафрагма простирается от I поясничного позвонка до верхней четверти XIII ребра, хряща VIII ребра и заканчивается у мечевидного хряща.
У лошадей диафрагма прикреплена по краниальному краю XVIII ребра, затем на уровне XVII ребра выше реберной дуги на 5 см, на уровне XVI ребра на 3 см и потом уже вдоль реберной дуги до мечевидного хряща.
Стенку грудной полости изнутри выстилает плевра, делающая вертебральный, стернальный и диафрагмальный повороты. Между листками медиастенальной плевры в средостении заключены: сердце, трахея, пищевод, крупные сосуды, нервы, лимфатические протоки и узлы.
Сердце находится в сердечной сумке, состоящей из наружного и внутреннего листков плевры и фиброзной прослойки между ними.
Медиастенальная плевра также образует легочную плевру в области корня легких. Различают правый и левый замкнутые плевральные мешки, разделенные средостением. Сообщение между мешками чаще отсутствует, но у взрослых лошадей, собак, кошек, старых овец есть коммуникационное отверстие в позадисердечном отделе средостения под левым диафрагмальным нервом или между аортой и пищеводом.
У собак и кошек краниально оба мешка выступают за пределы грудной клетки. Задняя граница плевральных мешков совпадает с линией диафрагмы, верхняя проходит по реберно-позвоночным суставам, а нижняя - по реберно-грудинным соединениям. У лошадей и жвачных правый мешок выступает впереди I ребра, а левый остается в пределах грудной клетки.
Слева к нижней трети боковой грудной стенки непосредственно прилегает околосердечная сорочка (у лошадей между III…VI ребрами, у собаки между III…VII, у жвачных и свиней - между III…V). В левом легком по этой причине имеется сердечная вырезка.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Общие данные. Границы груди: сверху и спереди - линия, проведенная от вырезки рукоятки грудины по ключице до акромиально-ключичного сочленения; сзади - прямые линии, соединяющие акромиально-ключичные сочленения с остистым отростком VII шейного позвонка; снизу - линия, проведенная от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, затем через концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Указанные линии не отражают, однако, истинных границ полости груди, так как вверху купол плевры выступает над ключицей. Внизу купол диафрагмы поднимается в полость груди, что, естественно, ведет к уменьшению ее объема.
Различают: переднебоковую, заднебоковую и нижнюю стенку груди. Вход в грудную полость (apertura thoracis superior) ограничен: сзади - позвоночником, с боков - I ребром и спереди - рукояткой грудины.
Нижнее отверстие полости груди (apertura thoracis inferior) ограничено: сзади телом XII грудного позвонка, XII и частично XI ребром, с боков - реберной дугой и спереди - мечевидным отростком.
Ткани, участвующие в образовании стенок полости груди, можно разделить на три слоя: 1) поверхностный слой, куда входят ткани, участвующие в образовании покровов всего тела, 2) средний слой, который включает в себя ткани, общие как для плечевого пояса и шеи, так и для соседних областей (область живота, поясницы), и, наконец, 3) глубокий слой, включающий в себя ткани, относящиеся непосредственно к стенке собственно грудной полости.
Анатомические структуры, формирующие стенки грудной полости
В глубоких слоях стенки груди наиболее четко выражена сегментарность строения, которая проявляется в расположении ребер, мышц, нервов и сосудов.
В средних слоях сегментарность нарушается в связи со сложностью формирования верхних конечностей. Кожа области подмышечных ямок очень тонка и подвижна, на спине она значительно утолщена и с трудом берется в складку. В толще кожи располагаются потовые и сальные железы. Артерии и вены в толще кожи образуют многослойную сеть - поверхностную и глубокую. Первая, мелкопетлистая, находится в подсосочковом слое, вторая, широкопетлистая - в нижних слоях собственно кожи.
Из кожи задней поверхности груди лимфа оттекает как в узлы подкрыльцовой впадины, так и в узлы, находящиеся в межмышечных промежутках задней стенки груди.
Иннервация кожи спереди, в области подключичных ямок, осуществляется ветвями шейного сплетения, возникающими из CIII, CIV - nn. supraclavicularis, nn. cutanei colli, спереди и с боков - ветвями семи парных межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов от ThI до ThIX.
Степень развития подкожной клетчатки индивидуально различна. В передних отделах груди подкожная клетчатка рыхлая, крупнодольчатая, на спине же она мелкодольчатая и содержит много соединительнотканных элементов, которые резко ограничивают подвижность кожи.
В жировой клетчатке проходят артерии, питающие кожу (ветви a. thoracica interna, межреберных и боковых грудных). Вены образуют индивидуально различно выраженную венозную сеть.
Вены подкожной клетчатки в области передней поверхности груди связаны анастомозами как с системой нижней полой вены, так и с системой верхней полой, вследствие чего при опухолях средостения, вызывающих затруднения оттока крови в стволе, можно видеть расширение подкожных вен, а иногда, при резко выраженных застоях, отмечается отек клетчатки.
При затруднениях оттока крови в систему нижней полой вены расширение подкожных вен отмечается в передненижнем и нижнебоковых отделах передней стенки груди.
В подкожной клетчатке проходят лимфатические пути и нервные ветви, снабжающие кожу, в толще же подкожной клетчатки располагаются и молочные железы.
Средний слой. В связи с тем, что в состав среднего слоя стенки груди входят образования, общие для груди и соседних областей (плечевой пояс, шея, живот, поясница), строение и топография стенки груди в разных отделах ее неодинаковы. Исходя из практических соображений, средний слой стенки целесообразно рассматривать по областям.
Различают: передневерхнюю область груди, передненижнюю, задневерхнюю и задненижнюю области.
Границами передневерхней области груди (regio thoracis anterior superior) являются: верхней - ключица, нижней - край большой грудной мышцы, наружной - средняя подмышечная линия, которая вверху переходит в линию, соответствующую sulcus deltoideo-pectoralis, внутренней - lin. sternalis.
Фасциальный слой этой области образован собственной фасцией груди (fascia pectoralis propria), в которой различают две пластинки - поверхностную и глубокую.
Поверхностная пластинка (lamina superficialis fasciae pectoralis propriae) образует влагалище большой грудной мышцы и в верхнем отделе соединяется с надкостницей ключицы и фасциями шеи; латерально этот листок переходит в подкрыльцовую фасцию и фасцию дельтовидной мышцы, медиально - в апоневротическую пластинку грудины - membrana sterni anterior.
Большая грудная мышца (m. pectoralis major) состоит из трех частей: pars clavicularis, pars sternalis и pars abdominalis. Все три части мышцы образуют одно плоское сухожилие, которое прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri. Степень развития мышцы индивидуально различна. Иногда можно видеть частичное или полное врожденное отсутствие этой мышцы.
Между m. deltoideus и ключичной частью большой грудной мышцы в sulcus deltoideo-pectoralis проходит v. cephalica, которая в trigonum deltoideo-pectorale (моренгеймова ямка) погружается в глубину и впадает в v. subclavia.
Васкуляризация большой грудной мышцы осуществляется ветвями a. thoraco-acromialis, a. axillaris. Основные артерии входят в мышцу в верхненаружном ее отделе.
Вены мышцы являются притоками вен, сопровождающих вышеперечисленные артерии.
Лимфатические сосуды ключичной части мышцы впадают в надключичные узлы, медиальной части - в загрудинные (lnn. sternalis), наружной части - в подключичные и нижней - в lnn. subpectorales, расположенные по нижнему краю мышцы.
Иннервация обеспечивается ветвями передних грудных нервов (nn. thoracalis anteriores), возникающими из CV - CVIII. Глубокая пластинка собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectorales propriae) представляет собой довольно плотное образование. Фасция фиксирована к клювовидному отростку лопатки, ключице и ребрам, в связи с чем носит наименование fascia coracoclavicostalis.
Она образует влагалище, в котором заключена малая грудная мышца. В верхнем отделе фасцию прободают ветви truncus thoraco-acromialis и nn. thoracales anteriores. Между задней поверхностью большой грудной мышцы и клюво-ключично-реберной фасцией расположен слой клетчатки - первое глубокое клетчаточное пространство.
Малая грудная мышца - m. pectoralis minor начинается от III, IV и V ребер и прикрепляется к processus coracoideus scapulae. Сосудами мышцы являются ветви a. thoracoacromialis, a. axillaris. Одноименные вены сопровождают артерии. Вместе с сосудами в мышцу проникают nn. thoracales anteriores. Лимфа оттекает в подгрудинные узлы. Подключичная мышца (m. subclavius) находится между ключицей и I ребром и окружена плотным влагалищем, образованным клюво-ключично-реберной фасцией. Иннервируется мышца одноименным нервом, возникающим из плечевого сплетения.
Передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) в пределах данной области располагается 4-5 верхними зубцами.
Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) ограничен сверху нижним краем ключицы с подключичной мышцей, снизу - верхним краем малой грудной мышцы, изнутри - стенкой груди.
После удаления клетчатки и fasciae coracoclavicostales в пределах треугольника открывается второе глубокое клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конечности.
Здесь же в клетчатке находятся подключичные лимфатические узлы lnn. infraclaviculares, из которых формируются сосуды, образующие подключичный лимфатический проток.
Клетчатка, выполняющая trigonum clavipectorale, сообщается с клетчаточным пространством шеи и задней стенки груди, что следует иметь ввиду при нагноительных процессах. Кроме описанного треугольника, в этой области различают еще грудной и подгрудной треугольники, практическое значение которых относительно невелико.
Границами передненижней области груди (regio thoracis anterior inferior) являются: сверху - нижний край большой грудной мышцы, снизу - реберная дуга, снаружи - средняя подмышечная линия, снутри - lin. sternalis. Основные слои области образованы собственно фасцией груди, которая книзу продолжается в собственную фасцию живота, а медиально участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота, и передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Последняя начинается 8-9 зубцами от такого же числа верхних ребер и образует мышечную пластинку, которая охватывает передне-боковую и частично заднюю стенки груди и прикрепляется к позвоночному краю лопатки. На всем протяжении мышца заключена в фасциальное влагалище, образованное собственной фасцией груди.
Артериальное снабжение мышцы происходит за счет ветвей, возникающих из довольно большого количества источников (a. thoracalis lateralis - основной источник, aa. intercostales и a. thoracodorsalis).
Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы, которые в количестве 2-5 располагаются на наружной поверхности мышцы по ходу a. thoracalis lateralis на протяжении от II до VI ребра (Д.А. Жданов). В иннервации мышцы участвует n. thoracalis longus, находящийся рядом с a. thoracalis lateralis. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) занимает нижний отдел описываемой области. Зубцы этой мышцы чередуются с зубцами передней лестничной мышцы, а книзу и кзади - с зубцами m. latissimus dorsi. Наиболее медиальный зубец наружной косой мышцы живота располагается на переднем конце V и VI ребра, отсюда книзу и кнаружи тянется изломанная линия соприкосновения этой мышцы с передней зубчатой.
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) занимает только нижнемедиальную часть данной области и располагается под начальной частью наружной косой мышцы живота.
Между стенкой груди и передней зубчатой мышцей находится тонкий слой рыхлой клетчатки, который кзади переходит в клетчатку предлопаточной щели. В этом слое могут распространяться гнойно-воспалительные процессы.
Границами переднесрединной области груди (regio thoracis mediana anterior) являются очертания грудины, и поэтому они так же различны, как непостоянна и форма грудной кости.
Собственная фасция груди усилена здесь сухожильными волокнами и сращена с надкостницей грудины. В результате образуется толстая пластинка - membrana sterni anterior. Мышечного слоя нет, если не считать начальных пучков больших грудных мышц.
Границы задневерхней области груди (regio thoracis posterior superior): вверху - линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка; внизу - горизонтальная линия, проведенная по нижнему углу лопатки; снаружи - задний край дельтовидной мышцы и снутри - позвоночная линия.
Собственная фасция груди имеет в этой области очень сложное строение, так как принимает участие в образовании фасциальных футляров многочисленных мышц. В ней условно можно различать поверхностную и глубокую пластинки.
Поверхностная пластинка образует влагалище m. trapezius и m. latissimus dorsi. Трапециевидная мышца, начинаясь от затылочной кости и остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется к spina scapulae, акромиону и наружной части ключицы. Мышца только частично располагается в пределах данной области. Артерии мышцы возникают из a. transversa colli, а. transversa scapulae из задних ветвей aa. intercostales. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические сосуды сопровождают артерии и впадают в нижние шейные узлы.
В иннервации мышцы участвуют n. accessorius и rr. musculares pl. cervicale (CIII - CIV). Глубокая пластинка собственной фасции участвует в образовании надостного и подостного костно-фиброзного пространства задней поверхности лопатки.
В пределах области располагаются следующие мышцы, прикрепляющиеся к лопатке: m. levator scapulae, прикрепляющаяся к внутреннему углу лопатки, mm. rhomboidei major et minor, прикрепляющиеся к позвоночному краю лопатки, и m. teres major, начинающаяся от наружного края нижнего угла лопатки. Первые три мышцы снабжаются кровью из a. transversa colli. Отток крови совершается в одноименные вены. Иннервация осуществляется ветвями n. dorsalis scapulae. Артерии большой круглой мышцы являются ветвями aa. circumflexa scapulae, thoracodorsalis и circumflexa humeri posterior. Иннервация осуществляется за счет nn. subscapulares (CV - CVII). Надостное костно-фиброзное пространство лопатки образовано краями надостной ямки и утолщенной за счет фиброзных волокон глубокой пластинкой собственной фасции.
Это пространство выполнено одноименной мышцей, клетчаткой, сосудами и нервами.
Рыхлая клетчатка этого пространства сообщается с клетчаткой подостного пространства и параартикулярной клетчаткой плечевого сустава.
Подостное костно-фиброзное пространство лопатки выполнено начинающимися здесь подостной мышцей и отделенной от нее тонким фасциальным листком малой круглой мышцей. Обе названные мышцы прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.
В кровоснабжении надостной, а также подостной мышц принимает основное участие a. transversa scapulae, которая располагается непосредственно на кости. Кроме этого, мышцы подостного пространства получают кровь из a. circumflexa scapulae, которая анастомозирует с вышеназванной артерией. Отток крови происходит по одноименным венам. Лимфатические сосуды впадают в узел, находящийся у вырезки лопатки, и далее в надключичные узлы. Иннервация мышц обоих пространств осуществляется ветвями nn. suprascapulares, формирующимися из плечевого сплетения (CIV - CVI), которое располагается рядом с a. transversa scapulae.
Подлопаточное костно-фиброзное пространство (spatium subscapulare) образовано вогнутой передней поверхностью лопатки - fossa subscapularis и довольно прочным фасциальным листком - fascia subscapularis, который прикрепляется по краям кости.
В данном пространстве заключена подлопаточная мышца, которая, начинаясь от передней поверхности лопатки, прикрепляется плоским коротким сухожилием к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие прилежит к капсуле плечевого сустава. Здесь же находится слизистая сумка (bursa mucosa subscapularis), обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава.
Артерии мышцы возникают из a. subscapularis и иногда к ней отходят ветви непосредственно из a. axillaris. Кровь оттекает в вены, одноименные артериям. Лимфатические сосуды впадают в lnn. subscapulares, находящиеся в области foramen trilaterum, а также в над- и подключичные узлы.
От плечевого сплетения к мышце отходит несколько коротких ветвей - nn. subscapulares. Между собственно стенкой груди и передней поверхностью лопатки с ее мышцами находится щель, которая проходящей здесь передней зубчатой мышцей, прикрепляющейся к внутреннему краю лопатки, разделяется на две щели - заднюю и переднюю предлопаточные щели.
Задняя предлопаточная щель находится между передней поверхностью m. subscapularis с покрывающей её фасцией - сзади и передней зубчатой мышцей - спереди. Эта щель выполнена клетчаткой, которая является частью клетчатки подкрыльцовой впадины. В клетчатке располагаются ветви a. axillaris и вены, впадающие в подкрыльцовую вену или ее притоки; кроме того, здесь находятся лимфатические узлы и проходят nn. subscapulares и n. thoracodorsalis.
Передняя предлопаточная щель образована передней зубчатой мышцей и покрывающей ее фасцией сзади и фасцией, покрывающей ребра и межреберные мышцы спереди. Щель совершенно замкнута, в ней содержится рыхлая соединительная ткань, иногда встречаются слизистые сумки. При гнойно-воспалительных процессах в этой щели может накапливаться гной, не распространяясь в соседние области.
Границами задненижней области груди (regio thoracis posterior inferior) являются: вверху - горизонтальная линия, проходящая через нижний угол лопатки; внизу - линия, проведенная по ходу XII ребра через передние концы XI и X ребер; снаружи - средняя подмышечная линия; снутри - позвоночная линия.
Собственная фасция груди образует здесь две пластинки: поверхностную и глубокую.
Поверхностная пластинка образует влагалище m. latissimus dorsi. В связи с тем, что m. latissimus dorsi начинается от нескольких точек, в ней различают: позвоночную, подвздошную и реберную части. Мощное плоское сухожилие прикрепляется к гребешку tuberculi minoris humeri. Артерии мышцы множественные и возникают из ветвей межреберных артерий. Вены сопутствуют артериям. Лимфатические сосуды несут лимфу в ближайшие лимфатические узлы - вверху в lnn. subscapulares, внизу в lnn. intercostales и lnn. lumbales. Основным нервом является n. thoracodorsalis. Глубокая пластинка собственной фасции располагается под m. latissimus dorsi и образует влагалища для находящихся здесь m. serratus posterior inferior и m. serratus anterior, которая только частично входит в состав области. Между поверхностной пластинкой фасции с заключенной в ней мышцей и глубокой расположен слой жировой клетчатки, который распространяется в соседние области груди, что приходится иметь в виду при гнойно-воспалительных процессах.
Заднесрединная область груди (regio thoracis mediana posterior) соответствует проекции позвоночника и органов заднего средостения. Границами области являются: сверху - горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка; внизу - горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток XII грудного позвонка; справа и слева - вертикальные линии, проведенные по концам поперечных отростков.
После удаления в этой области поверхностной пластинки собственной фасции груди вместе с начальной частью m. trapezius, а также лежащими глубже ромбовидной мышцей и начальной частью m. latissimus dorsi можно видеть глубокую пластинку собственной фасции груди (lamina profunda fasciae pectoralis propriae). Последняя в этой области отличается особой прочностью и срастается по средней линии с остистыми отростками позвонков, а с боков - с углами ребер и образует околопозвоночные костно-фиброзные каналы. Эти каналы выполнены сложной системой различных по величине и протяженности мышц, обеспечивающих подвижность позвоночника. Артерии rr. posteriores aa. intercostalis распределены в мышцах строго сегментарно и связаны между собой многочисленными анастомозами. Вены образуют здесь сплетение (plexus venosus vertebralis exterior posterior), которое является частью системы венозных сплетений, находящихся в позвоночном канале и связанных с непарной и полунепарной венами и, следовательно, с v. cava superior. Лимфатические сосуды формируются сегментарно и несут лимфу в межреберные узлы, находящиеся в каждом межреберном промежутке у головок ребер.
Иннервация мышц, заключенных в костно-фиброзных каналах, осуществляется сегментарно идущими задними ветвями грудных нервов nn. thoracales. Кроме перечисленных образований, в этой области находится хорошо развитая клетчатка, выполняющая многочисленные межмышечные пространства.
Глубокий слой (собственно грудная клетка). В образовании собственно грудной клетки принимают участие грудина, ребра, грудной отдел позвоночника, межреберные мышцы и фасции, в частности fascia endothoracica, выстилающая полость груди. Перечисленные элементы связаны между собой как в анатомическом, так и функциональном отношении. Грудная клетка - очень устойчивое эластическое образование, форма которого сравнительно легко меняется в зависимости от состояния заключенных в ней органов. Топография слоев стенки полости груди различна. Вначале следует рассмотреть особенности строения отдельных элементов, принимающих участие в строении стенки.
Грудина (sternum) - плоская кость, состоящая из трех частей: рукоятки, тела и мечевидного отростка. Форма ее в целом и составляющих ее частей индивидуально различна. Длина колеблется в широких пределах - от 16 до 23 см. Толщина кости непостоянна и находится в связи со степенью развития спонгиозного слоя, толщина которого колеблется от 4 до 13 мм, чаще, однако, она находится в пределах 8 мм. В ряде случаев можно встретить резкое истончение тела грудины вплоть до образования отверстий, что необходимо иметь в виду при стернальных пункциях. Нередко также мечевидный отросток может быть расширен или деформирован. Артериальное снабжение и отток крови осуществляются за счет vasa mammariae internae.
Сочленения грудины. Грудинно-ключичный сустав (art. sternoclavicularis) образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и грудинным концом ключицы. Грудинно-реберные суставы (art. sternocostales) не одинаковы по своему строению. Так, между I ребром и грудиной сустав отсутствует. Сочленение грудины со II, III, а иногда и IV ребрами представляет собой плоские суставы, а с V, VII и XII ребрами - синдесмозы.
Ребра (costae) представляют собой длинные, плоские, дугообразно изогнутые кости, скрученные по оси. I ребро имеет ряд особенностей. В то время как на всех ребрах различают наружнюю выпуклую и внутреннюю вогнутую поверхность, на I ребре различают верхнюю и нижнюю поверхности, выпуклый наружный и вогнутый внутренний края. Кроме того, в I ребре различают три отдела, или сегмента. Позвоночный сегмент снабжен головкой, имеющей одну суставную площадку, так как сочленяется только с I позвонком, короткую круглую шейку и резко выраженный бугорок, сочленяющийся с поперечным отростком. В этом месте ребро резко изогнуто кпереди. Средний сегмент I ребра, называемый мышечным, имеет бугристость, где прикрепляется средняя лестничная мышца. Передний сегмент - сосудистый, наиболее длинный и широкий; на нем можно видеть борозды соответственно месту положения подключичной артерии и вены.
Реберные хрящи состоят из гиалинового хряща, в котором с возрастом начинает откладываться известь, что может вызвать их полное окостенение.
Хрящи первых семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, причем, чем ниже ребро, тем больший угол образуется между хрящом и ребром. Хрящи VIII, IX и X ребер, последовательно соединяясь друг с другом, образуют реберную дугу, которая соединяется с хрящом VII ребра. Хрящи XI и XII ребер короткие и лежат в мягких тканях свободно. Иногда между хрящами соседних ребер образуются межхрящевые суставы.
Грудной отдел позвоночника, состоящий из 12 позвонков, имеет резкий изгиб кзади, достигающий максимума в области VI, VII и VIII позвонков.
Подвижность грудного отдела позвоночника почти на всем его протяжении резко ограничена, однако в пределах I и XII позвонков отмечается подвижность.
Наружные межреберные мышцы выполняют межреберный промежуток на протяжении от места соединения бугорка с поперечным отростком позвонка до места перехода ребра в хрящ. Далее, кпереди до грудины мышца замещается сухожильными волокнами, которые образуют наружную межреберную связку. Направление волокон мышцы косое - сверху вниз и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы имеют обратное направление волокон. Они выполняют межреберный промежуток от углов ребер до наружного края грудины.
Васкуляризация и иннервация обеих мышц осуществляется межреберным сосудисто-нервным пучком.
В связи с тем, что в наиболее медиальной части межреберного промежутка на протяжении от угла ребра до позвоночника внутренние межреберные мышцы отсутствуют, сосудисто-нервный пучок покрыт здесь только внутригрудной фасцией, рыхлой клетчаткой и плеврой. Поперечная мышца груди (m. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и представляет собой как бы продолжение поперечной мышцы живота. Она начинается от нижней половины грудины 4-3 зубцами с каждой стороны и прикрепляется на месте перехода костной части в хрящевую II - XII ребер. Иннервация мышцы происходит за счет ветвей межреберных нервов. Наиболее крупная артерия грудной клетки - парная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) - возникает с каждой стороны из подключичной артерии.
На уровне II ребра артерия приближается к передней стенке груди и далее располагается на реберных хрящах и внутренней межреберной мышце параллельно краю грудины на расстоянии 1,5 - 2 см от него.
На своем протяжении внутренняя грудная артерия отдает ряд ветвей: R.r. thymici, R.r. mediastinales, a. pericardiacophrenica и др. В каждом межреберном промежутке от артерии отходят ветви - анастомозы с межреберными артериями. Кроме того, обе aa. thoracicae internae связаны между собой анастомозами через сосуды грудины. Внизу на уровне VII реберного хряща артерия делится на свои конечные ветви - a. musculophrenica и a. epigastrica superior, которая связана анастомозами с нижней одноименной артерией.
Межреберные артерии возникают из двух источников: truncus costocervicalis и грудного отдела аорты.
Из truncus costocervicalis выходит a. intercostalis suprema, ствол которой проходит впереди шести первых ребер, и от него отходят межреберные артерии первого и второго межреберных промежутков, а иногда третьего и даже четвертого. Из задней полуокружности грудного отдела аорты сегментарно отходят межреберные артерии, количество которых соответствует числу межреберных промежутков. В тех случаях, когда межреберные артерии третьего и четвертого межреберных промежутков являются ветвями truncus costocervicalis, соответственно уменьшается количество артерий, отходящих от аорты. Однако нужно иметь в виду, что в ряде случаев от аорты могут отходить одним стволом 2 и 3 межреберные артерии, общий ствол которых может вертикально располагаться в области шеек ребер. Межреберные артерии в области головок ребер делятся на две основные ветви - переднюю и заднюю.
От задней ветви, разветвляющейся в мягких тканях, отходят также мелкие веточки к позвонкам и ramus spinalis, которая проходит в межпозвоночное отверстие и снабжает кровью оболочки спинного мозга.
В начальном отделе левые межреберные артерии лежат на передненаружной поверхности тел позвонков, затем располагаются кзади от пограничного ствола и полунепарной вены. Правые проходят по передней поверхности тел позвонков и также находятся позади симпатического нерва и v. azygos. В задних отделах в области реберного угла артерия лежит ниже ребра, одноименная вена располагается несколько выше, а межреберный нерв может располагаться по-разному. Далее, кпереди артерия располагается в sulcus costae и проходит между межреберными мышцами. Вены грудной клетки сопутствуют одноименным артериям и бывают одиночные или двойные.
В полости груди можно различать висцеральные лимфатические сосуды и узлы, париетальные и находящиеся в средостении. Здесь будут рассмотрены париетальные, которые делятся на две основные группы - передние межреберные и задние.
Передние межреберные узлы располагаются на внутренней поверхности передней стенки груди по краям грудины в межреберных промежутках. Число их непостоянно. Обычно они хорошо выражены в первых пяти промежутках. Передние межреберные узлы принимают лимфу от тканей передней стенки груди. Отток лимфы из передних межреберных узлов справа и слева идет различными путями. Так, по Д.А. Жданову, слева отводящие сосуды впадают в дугу грудного протока или в подмышечный ствол. Справа лимфатические стволики впадают обычно в правый подключичный проток, иногда в яремный. Нередко (в 10% случаев) отходящие от цепочки правых узлов лимфатические сосуды соединяются с сосудами левых узлов.
Задние межреберные узлы располагаются около позвоночника и принимают лимфу из межреберных лимфатических сосудов. Они связаны с сосудами плевры и органов средостения. Отводящие лимфу сосуды от задних межреберных узлов впадают соответственно в правый и левый лимфатические протоки.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночного отверстия делятся на три ветви: ramus meningeus, ramus posterior, ramus anterior. Последняя является собственно межреберным нервом. Кроме перечисленных ветвей, у места деления находится ramus communicans, которая соединяет грудной нерв с пограничным стволом симпатического нерва.
Межреберные нервы располагаются строго сегментарно, соответственно межреберным промежуткам.
Территория их распространения далеко не соответствует только области груди, в иннервации которой принимают участие первые шесть-семь межреберных нервов. Остальные иннервируют мышцы передней брюшной стенки.
На протяжении межреберного промежутка нерв лежит между косыми мышцами или же между пучками внутренней косой. Как правило, нерв располагается несколько ниже сосудов.
Узлы пограничного ствола располагаются на головках ребер, соответственно межпозвоночным отверстиям. Количество узлов не всегда соответствует количеству ребер, нередко встречается увеличение узлов до 16 или уменьшение их до шести-семи. Изменение количества узлов сказывается на их форме, величине и топографии.
Первый грудной узел, как правило, соединен в одно целое с VIII шейным, в результате чего образуется звездчатый узел. Почти постоянно имеется II грудной узел. Каждый узел по вертикали связан друг с другом посредством rami interganglionares, длина и количество которых находятся в связи с количеством узлов пограничного ствола.
От симпатического нерва отходят висцеральные ветви, принимающие участие в иннервации органов средостения и брюшной полости, и париетальные. К последним относятся rami communicantes, состоящие из белых преганглионарных и серых постганглионарных волокон, которые соединяют пограничный ствол и межреберные нервы.