Угроза прерывания беременности. Невынашивание беременности

Невынашивание беременности - это не только физическая травма для женщины, но и моральная. Именно по этой причине в приведенной ниже статье был собран максимальный объем информации о диагностике, причинах, симптомах, лечении, а также профилактике самопроизвольного выкидыша.

Невынашивание беременности на ранних сроках - это очень печальное и, к несчастью, довольно обыденное явление. Согласно статистике, у каждой восьмой женщины беременность прерывается в первые двенадцать недель. Большинство из них переживают выкидыш, при этом не подозревая, что были беременны. А некоторым о возможности потери плода говорят уже на первых консультациях и советуют лечь на сохранение.

Считается наименее воздействующим на репродуктивную функцию и здоровье женщины. Очень важно не пропустить срок.

Прерывание беременности может быть не замечено женщиной на ранних сроках. Отсрочка месячных попросту списывается на задержку, а после начинается обильное кровотечение, которое сопровождается ощущением боли. Когда зародыш выходит полностью, кровотечение и боли прекращаются, женщина при этом может так и не узнать, что была беременна.

Если же плод выходит не полностью, что является причиной продолжительного кровотечения, женщины, как правило, обращается к специалисту, который констатирует невынашивание беременности. Большинство врачей, чтобы восстановить женский организм, после такого случая назначают курс лечебной терапии.

Причины

Причины невынашивания беременности могут быть следующими:

• Гормональный сбой.
• Генетические отклонения.
• Инфекционные заболевания.
• Резус-фактор.
• Лекарственные препараты.
• Травмы.
• Аборты в прошлом.

Угроза прекращения беременности во втором триместре заметно сокращается. По статистическим данным, во втором триместре выкидыш происходит только у каждой пятидесятой женщины.

Итак, рассмотрим более подробно перечисленные выше причины невынашивания беременности.

Гормональный сбой

В женском организме гормоны и их правильный баланс являются необходимым условием для нормального протекания процесса беременности. В ряде случаев сбой в гормональном фоне может закончиться срывом. Специалисты выделяют прогестерон как очень важный гормон, который требуется для сохранения беременности. Если его нехватка была выявлена своевременно, женщине назначают данный гормон в форме медикаментов, в результате плод удается спасти.

Кроме того, на сохранность плода оказывает воздействие баланс андрогенов. При их переизбытке в организме беременной женщины угнетается выработка эстрогена и прогестерона, а это также угроза невынашивания беременности.

Инфекционные заболевания

При подготовке к беременности женщина должна заняться терапией всех имеющихся хронических заболеваний. Помимо этого, рекомендуется избегать инфекционных заболеваний. Ведь при попадании в женский организм возбудителя может резко повыситься температура, что также спровоцирует невынашивание беременности.

Отдельной угрозой для плода являются болезни, которые передаются половым путем. Поэтому будущие родители при подготовке к беременности должны пройти обследование и сдать анализы на предмет данных заболеваний. По причине того, что этот вид инфекций попадает к плоду через кровь, в большинстве случаев при наличии патологии и диагностируется невынашивание беременности.

Генетические отклонения

Львиная доля всех выкидышей происходит именно по этой причине. Медики называют цифру в 73% от общего их числа. В современном мире этот фактор играет огромную роль. Некачественные продукты, радиационное заражение, загрязненная экология - все это ежедневно воздействует на женский организм.

На сегодняшний день, готовясь к беременности, многие женщины стараются покинуть загрязненный шумный город и провести это время в наиболее подходящей среде. Несмотря на то что эти факторы нелегко устранить, связанные с ними мутации не считаются наследственными, следующая беременность может стать успешной.

Резус-фактор

Этот фактор практически всегда провоцирует прерывание беременности уже на ранних сроках. По этой причине, если у женщины а у мужчины - положительный, данное положение дел может спровоцировать резус-конфликт и, как следствие, невынашивание беременности.

На сегодняшний день медицина научилась справляться с данной проблемой посредством введения в женский организм прогестерона. Таким образом плод защищается от агрессивной женской иммунной системы. Однако и в таком случае может возникнуть проблема невынашивания беременности.

Лекарственные препараты

Специалисты рекомендуют в этот период избегать приема медицинских препаратов, в особенности на ранних сроках. Очень важно исключить все анальгетики и гормональные препараты. Также нежелательно использовать и народные рецепты, в которых в качестве ингредиентов наличествуют зверобой, крапива, васильки и петрушка.

Стрессогенные факторы

Внезапное горе, ссоры в семье или стрессы на работе - все это причины невынашивания беременности на ранних сроках. Следует свести к минимуму или, по возможности, избежать действия данных факторов. Немаловажная роль в создании спокойной обстановки для женщины принадлежит мужчине. Если же не удается избежать действия стрессогенных факторов, то врачи в таком случае назначают легкие седативные препараты.

Вредные привычки

Еще до зачатия необходимо перестать принимать алкоголь и бросить курить. Курение может негативно сказаться на сердечно-сосудистой системе плода. Рекомендуется выстроить последовательную систему здорового питания, с набором необходимых минералов и витаминов. Также необходимо откорректировать распорядок дня.

Травмы

Наряду с перечисленными выше факторами, невынашивание беременности на ранних сроках может спровоцировать сильный удар, падение или поднятие тяжелых предметов. Поэтому следует вести себя максимально осторожно.

Аборты в прошлом

Это не только аргумент, используемый для запугивания молодых женщин, но и реальный фактор проблем в будущем. В некоторых случаях аборт может привести к бесплодию и спровоцировать хроническое невынашивание беременности.

Диагностирование

Невынашивание беременности - это многофакторное заболевание, при котором у многих больных оно сочетается с несколькими возбудителями одновременно. По этой причине обследование пациенток должно осуществляться комплексно и включать все современные лабораторные, инструментальные и клинические методы.

В процессе обследования не только устанавливаются причины самопроизвольного выкидыша, но и оценивается состояние для последующего предупреждения появления подобного состояния.

Обследование до беременности

В анамнез входит уточнение наличия соматических, онкологических, наследственных заболеваний и нейроэндокринной патологии. Гинекологический анамнез позволяет выяснить наличие вирусной инфекции, воспалительных заболеваний гениталий, особенности репродуктивной и менструальной функции (самопроизвольные выкидыши, роды, аборты), методы терапии и другие оперативные вмешательства, гинекологические заболевания.

В процессе клинического осмотра выполняется осмотр, оценка состояния кожных покровов, щитовидной железы и степени ожирения в соответствии с индексом массы тела. По данным гирсутного числа определяется степень гирсутизма, оценивается состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Отсутствие или наличие овуляции, яичников анализируются по данным менструального календаря и ректальной температуры.

Лабораторно-инструментальные способы исследования

Диагностика невынашивания беременности состоит из следующих исследований:

• Гистеросальпинография - осуществляется после менструального цикла на 17-13 день, позволяет исключить внутриматочные синехии, пороки развития матки, ИЦН.
• УЗИ - определяет наличие аденомиоза, кист, миомы матки, оценивает состояние яичников. Уточняет состояние эндометрия: гиперплазия эндометрия, полипы, хронический эндометрит.
• Инфекционный скрининг - в него входит микроскопическое исследование мазков влагалища, мочеиспускательного канала, канала шейки матки и бактериологическое обследование содержимого канала шейки матки, ПЦР‑диагностика, исследование на вирусоносительство.
• Гормональное исследование. Проводится на 5-й или 7-й день цикла при условии регулярных менструаций, у пациенток с олиго- и аменореей - на любой день. Определяется содержание 17-оксипрогестерона, ДГЭА-сульфата, кортизола, тестостерона, ФГС, ЛГ, пролактина. Прогестерон может определяться только у пациенток с регулярным циклом: в первой фазе цикла на 5-7 день, во второй фазе цикла - на 6-7 день подъема ректальной температуры. У женщин с надпочечниковой гиперандрогенией проводится малая проба с дексаметазоном с целью определения оптимальной терапевтической дозы.
• Чтобы определить риск невынашивания беременности, необходимо определить наличие антикардиолипиновых антител, анти-ХГ и произвести анализ особенностей системы гемостаза.
• При подозрении на наличие и/или внутриматочной патологии под контролем гистероскопии осуществляется
• При подозрении на наличие спаечного стресса в малом тазе, патологии труб, генитального эндометриоза, при склерополикистозных яичниках и миоме матки показана оперативная лапароскопия.
• Обследование мужчины включает в себя определение наследственного анамнеза, анализ развернутой спермограммы, наличия нейроэндокринных и соматических заболеваний, а также уточнение воспалительного и иммунного факторов.

После того как будут определены обуславливающие привычное невынашивание беременности причины, назначается комплекс лечебных мероприятий.

Обследование при беременности

Наблюдение на протяжении беременности должно начинаться сразу же после ее наступления, и состоит оно из следующих методов исследований:

Профилактика

В соответствии со статистическими данными, частота самопроизвольного выкидыша составляет 1 случай на 300 беременностей. Несмотря на то что вероятность невынашивания при увеличении срока снижается, в последнем триместре данный показатель составляет порядка 30%. Также нередко случается, что преждевременные роды и выкидыш у женщины происходят неоднократно. В результате устанавливается диагноз - привычное невынашивание беременности (лечение будет рассмотрено ниже).

Причины данного заболевания многообразны, в большинстве случаев к преждевременным родам или выкидышу приводит целый их комплекс. При этом их действие может быть как последовательным, так и одновременным. Женщина, имеющая утомительную работу в совокупности с нервными и физическими перегрузками либо невысокое социально-экономическое положение, автоматически попадает в группу риска.

Помимо этого, к факторам, которые повышают вероятность возникновения патологии, следует отнести сахарный диабет, болезни почек, бронхиальную астму, заболевания сосудов и сердца, регулярные интоксикации наркотическими веществами, алкоголем, табачным дымом. Если у женщины имеются осложнения беременности, либо отягощен акушерский анамнез, то это также относится к факторам риска самопроизвольного выкидыша или прерывания беременности. Важно помнить, что на малых сроках самопроизвольное прерывание может быть биологическим механизмом естественного отбора, по этой причине выкидыш - это еще не предвестник последующей неудачной беременности.

По сути, профилактика невынашивания беременности сводится к двум основным моментам:

1. Своевременное обследование организма женщины и мужчины.
2. Здоровый образ жизни.

Очень важно определить у мужчины наличие болезней наследственного характера, инфекций, провести анализ спермы и завершить лечение всех имеющихся проблем.

Перед женщиной же ставится более сложная задача. Следует уточнить, имелись ли соматические, нейроэндокринные, онкологические заболевания, как обстоят дела с наследственными патологиями.

Также в рамках профилактики изучаются особенности репродуктивной и менструальной функции, выясняется наличие ожирения и его степень, оценивается состояние кожных покровов.

Желательно обратиться и за Довольно информативной является гистеросальпингография, которая проводится во второй половине менструального цикла. В результате удается выяснить, имеются ли у пациентки внутриматочные патологии. Итоги УЗИ органов малого таза позволяют диагностировать наличие эндометриоза, миомы, кисты, а также оценить состояние яичников.

Важно изучить мазки из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища. Гормональное исследование желательно выполнять в первой половине менструального цикла. Кроме того, необходимо подумать о проведении анализа крови, который будет включать показатели свертываемости. Это позволит определить наличие антител типа анти-ХГ, антикардоиолипиновых и волчаночных.

Лечение

Лечение невынашивания беременности происходит в следующей последовательности: выяснение и последующее устранение причины.

Одной из причин является инфицирование плода, происходящее в результате заражения околоплодных вод или проникновение через плаценту возбудителей. В таком случае самопроизвольное прерывание беременности происходит впоследствии сократительной деятельности матки, запускаемой в результате острой интоксикации или излития околоплодных вод преждевременно, которое обусловлено изменением в структуре плодных оболочек под действием возбудителей инфекций. Лечение в такой ситуации может быть успешным, так как способность ребенка противостоять негативным факторам возрастает с увеличением срока беременности.

В мероприятия по профилактике этого недуга необходимо включать консультации эндокринолога, так как гормональная недостаточность способна привести к патологической перестройке эндометрия и его истощению, что также считается предпосылкой к выкидышу. Гиперандрогения (патологическое состояние) также характеризуется гормональной природой и может быть причиной самопроизвольного прерывания.

Приобретенная или врожденная органическая патология органов половой системы тоже является причиной невынашивания. Кроме того, к причинам данного заболевания следует отнести психологические перегрузки, стрессы, действия отдельных лекарств, заболевания различного характера, интимная жизнь при беременности.

Даже при диагностировании привычного невынашивания беременности возможность самопроизвольного ее прерывания может заметно сократиться при условии постоянного наблюдения у специалистов и проведения комплексной профилактики.

Наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности. Классификация невынашивания беременности по срокам, в течение которых происходит прерывание беременности, различается по определению ВОЗ и принятому в России.

Определение ВОЗ

Принято в России

Невынашивание беременности (выкидыш) - прерывание ее от момента зачатия до 22 нед, с 22 нед - преждевременные роды. самопроизвольные выкидыши - потери беременности до 22 нед преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г: 22-27 нед - очень ранние преждевременные роды 28-33 нед - ранние преждевременные роды 34-37 нед - преждевременные роды

Невынашивание беременности - прерывание ее от момента зачатия до 37 полных недель (259 дней от последней менструации); самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед не относят к преждевременным родам. Родившегося в этот период ребенка в случае смерти не регистрируют и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов. При таких самопроизвольных прерываниях беременности в акушерских стационарах предпринимают меры к выхаживанию глубоконедоношенного ребенка. ранние выкидыши (до 12 нед беременности) поздние выкидыши (12-22 нед) период прерывания беременности в сроки с 22 до 27 нед период преждевременных родов - c 28 недель

Эпидемиология
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов имеет преходящий характер, не нарушая репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, нарушение в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроизвольного выкидыша. Данная ситуация в большинстве случаев бывает эпизодической и не вызывает повторных прерываний беременности.

Вместе с тем у 1-5% женщин, потерявших первую беременность, обнаруживают эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона (плода), что в последующем приводит к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности.

Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13-17% (соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%, вероятность 3-го самопроизвольного выкидыша достигает 40-45%. Учитывая это, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время считают, что при 2 последовательных выкидышах следует отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. У женщин в возрасте 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше - 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода.

Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин генез привычного выкидыша считают неясным (идиопатические).

Критическими сроками в I триместре беременности считают 6-8 нед (гибель эмбриона) и 10-12 нед (экспульсия плодного яйца).

Причины привычного невынашивания беременности

Инфекционные	бактериально-вирусная колонизация эндометрия	хронический эндометрит
Генетические	изменение хромосом	структурное: внутрихромосомные, межхромосомные
		количественное: моносомия, трисомия, полиплоидия
Анатомические	врожденные пороки развития	полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка
	приобретенные пороки развития	внутриматочные синехии - синдром Ашермана, субмукозная миома матки, истмико-цервикальная недостаточность
Эндокринные	недостаточность лютеиновой фазы	неполноценный фолликулогенез, обусловленный гиперпролактинемией, гиперандрогенией, гипотиреозом; нарушение секреции ФСГ и/или ЛГ
	гиперандрогения	надпочечникового генеза, яичникового генеза, смешанная
Иммунологические	аутоиммунные	наличие в крови аутоиммунных антител (к тиропероксидазе, тироглобулину, к ХГЧ, к фосфолипидам и т.д.); общепризнанным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, является АФС
	аллоиммунные	наличие общих с мужем антигенов главного комплекса гистосовместимости
Тромбофилические	генетически обусловленные тромбофилии	дефицит антитромбина III, мутация фактора V (лейденовская мутация), дефицит протеина С, дефицит протеина S, мутация гена протромбина G20210A, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), приводящая к гипергомоцистеинемии

Инфекционные причины невынашивания беременности

Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны несовместимые с жизнью повреждения эмбриона, что ведет к спорадическому самопроизвольному выкидышу. Однако вероятность реактивации инфекции в тот же срок с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Кроме того, в настоящее время не найдены микроорганизмы, провоцирующие привычный выкидыш. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2-3 и более видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов.

По данным В.М. Сидельниковой и соавт., у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев и в 86,7% наблюдали персистенцию условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) встречают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. К. Коhut и соавт. (1997) показали, что процент воспалительных изменений в эндометрии и децидуальной ткани у больных с первичным привычным невынашиванием беременности достоверно выше, чем у женщин после выкидыша с наличием в анамнезе как минимум одних своевременных родов.

Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Диагностика

Анамнез : как правило, поздние выкидыши и преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, но могут быть и ранние привычные потери беременности, обусловленные воздействием инфекции.

: проводят вне беременности

• микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму;
• бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий;
• выявления гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекций, носительства ВПГ и ЦМВ с помощью ПЦР;
• определение IgG и IgМ к ВПГ и ЦМВ в крови;
• исследование иммунного статуса: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NК-клеток (CD56+, СD56+16+, СD56+16+3+);
• оценка интерферонового статуса с изучением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона;
• исследование концентрации провоспалительных цитокинов в крови и/или отделяемом канала шейки матки - фактор некроза опухоли-α, интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6), фибронектина, инсулино-подобного фактора роста 1 и др.);
• биопсию эндометрия на 7-8 сут менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

Лечение : При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными средствами. В конце лечения восстанавливают нормобиоценоз, подтверждая это бактериологическим исследованием (концентрация лактобактерий должна составлять не менее 10 7 КОE/мл).

Беременность после лечения планируют при нормализации показателей.

Ведение беременной : контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки служит микроскопия вагинального мазка. При нормоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводят.

Если выявляют повышение уровня лейкоцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.

В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора служит иммуноглобулинотерапия. С первого триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности. Во II и III триместрах беременности показаны повторные курсы иммуноглобулинотерапии, терапия интерфероном. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Если на фоне воспалительных изменений отмечают симптомы угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар, проведение токолиза.

Генетические причины невынашивания беременности

Исследования	Спорадические выкидыши	Привычное невынашивание беременности
Генетическое исследование абортуса	имеет хромосомную аномалию: моносомия (утрата одной хромосомы), трисомия (наличие добавочной хромосомы), полиплоидия (увеличение набора хромосом на полный гаплоидный набор)	имеет структурные изменения хромосом (внутрихромосомные и межхромосомные)
Исследование кариотипа родителей	кариотип без патологии	сбалансированные хромосомные перестройки (7%): реципрокные транслокации, мозаицизм половых хромосом, инверсия хромосом, хромосомы в виде кольца
Потомство	здоровое хромосомная болезнь у плода (ребенка) при последующих беременностях - 1%	как правило, нежизнеспособно жизнеспособные могут быть носителями тяжелой хромосомной пaтологии - 1-15%

Диагностика

Анамнез : наличие в анамнезе наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития, неясных случаев перинатальной смертности.

Специальные методы исследования :

• Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках (уровень доказательности С)
• Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности
• Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели

Показания к консультации других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Ведение беременной :
При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика [биопсия хориона , кордоцентез , плацентоцентез (амниоцентез)] из-за высокого риска нарушений у плода.

Анатомические причины невынашивания беременности

Диагностика

Анамнез : указание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствует врожденным аномалиям матки, например, единственная почка); поздние прерывания беременности и преждевременные роды, ранние прерывания беременности - при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного субмукозного узла; быстрые и малоболезненные преждевременные роды - истмико-цервикальная недостаточность.

Специальные методы исследования :

• Гистеросальпингография в первой фазе менструального цикла (7-9-й дмц)
• Гистероскопия (лечебно-диагностическая)
• УЗИ: в первой фазе менструального цикла - субмукозная миома матки, внутриматочные синехии; во второй фазе цикла - внутриматочная перегородка, двурогая матка
• Соногистерография: трансвагинальное УЗИ с предварительным введением в полость матки изотонического раствора хлорида натрия
• МРТ - в сложных случаях для верификации диагноза

Лечение : хирургическое, с использованием гистеро-, лапароскопии. В послеоперационном периоде эффективность введения в полость матки спирали, катетера Фоллея - не доказана. Для улучшения роста эндометрия в течение 3-х менструальных циклов проводят циклическую гормонотерапию 17-β-эстрадиолом и дидрогестероном.

Планирование беременности через 3 месяца после операции с предварительным исследованием состояния эндометрия и кровотока по данным УЗИ.

Ведение беременной : специальной терапии, достоверно повышающей частоту сохраненных беременностей нет, однако это не исключает использование традиционных схем терапии (спазмолитики, седативные, гестагено- и гемостатическая терапия), как элемента психотерапии.

Эндокринные причины невынашивания беременности

По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8-20% случаев. При этом влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остаeтся дискуссионным. Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и сахарный диабет .

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

• При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
• При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/ плода, в настоящее время служит

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), выкидышем является «изгнание или извлечение из материнского организма эмбриона или плода массой тела 500 г и менее». Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20% от общего числа всех выявленных беременностей.

В ранние сроки беременности, в 6-8 недель происходит 40 - 80% от всех самопроизвольных выкидышей. При этом почти половина их этих женщин даже и не предполагала, что у нее была беременность. Соответственно, при увеличении срока беременности частота самопроизвольных прерываний беременности уменьшается. В тех случаях, когда у женщины происходит подряд три самопроизвольных выкидыша, то ставят диагноз «привычное невынашивание беременности» . Эта патология встречается в среднем с частотой 1 на 300 беременностей. Прерывание беременности и выскабливание матки становится причиной развития в последующем тяжелых воспалительных заболеваний половых органов, спаечного процесса, патологии матки и труб, привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Невынашивание беременности, как правило, является следствием нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике у 45 - 50% женщин не удается установить истинную причину, из-за которой произошло самопроизвольное прерывание беременности . Эти пациентки составляют группу "необъяснимого" невынашивания беременности .

Причины невынашивания беременности

Рассмотрим более подробно влияние основных факторов приводящих к невынашиванию беременности и особенности лечебно-диагностических мероприятий в этих ситуациях.

Генетический фактор. Генетические нарушения, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности составляют около 5% в структуре причин данной патологии. От 40 до 60% выкидышей, которые вообще происходят на ранних сроках беременности обусловлены именно хромосомными аномалиями зародыша. Так, при аутосомной трисомии, которая является наиболее частым типом хромосомной патологии, эмбрион, как правило, отсутствует (анэмбриония) или имеются множественные пороки его развития. Большинство аутосомных трисомий является результатом отсутствия расхождения хромосом во время первого митотического деления ооцита, причем частота этого явления увеличивается с возрастом матери. К другим хромосомным нарушениям относятся какие, как моносомия Х; триплоидия и тетраплоидия; транслокация; различные формы мозаицизма, двойные трисомии и другая редкая патология. Возникающие вследствие хромосомной патологии самопроизвольные выкидыши при беременности малого срока служат отражением универсального биологического природного механизма естественного отбора, обеспечивающего рождение здорового потомства. Хромосомные аномалии могут быть обнаружены только при определении кариотипа, с помощью специальных технологий.

Инфекционный фактор. Невынашивание беременности вследствие воспалительного процесса обусловлено проникновением возбудителей инфекции из материнского организма через плаценту к плоду. Наличие микроорганизмов у матери может быть бессимптомным или сопровождаться характерными признаками воспалительного заболевания. От матери в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы. Плод инфицируется зараженными околоплодными водами или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду. Некоторые острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и повышенной температурой могут стимулировать повышение сократительной активности матки и тем самым привести к прерыванию беременности. Кроме того, возбудители инфекции могут приводить к нарушению структуры плодных оболочек, что обусловливает преждевременное излитие околоплодных вод и прерывание беременности. Следует отметить, что влияние инфекции на плод зависит от состояния его организма и срока беременности. Тяжесть поражения и распространенность патологического процесса у эмбриона/плода зависят от способности его противостоять инфекции, от вида, и количества проникших микроорганизмов, продолжительности заболевания матери, состояния ее защитно-приспособительных механизмов и других факторов. Учитывая отсутствие сформированного плацентарного барьера в первом триместре, представляют опасность любые виды инфекции. В это время наиболее частыми осложнениями беременности являются патология развития плода и самопроизвольный выкидыш.

В качестве основного источника инфицирования плода чаще всего служат очаги инфекции, расположенные во влагалище и шейке матки. Наличие неспецифических воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки (острый или хронический эндоцервицит , структурно-функциональная неполноценность шейки матки) являются одним из предполагающих факторов аналогичного воспалительного процесса в эндометрии. Этот воспалительный процесс усугубляет вероятность инфицирования плодного пузыря и тем самым является важной причиной раннего прерывания беременности. Инфекционные процессы во влагалище и в шейке матки относятся к группе заболеваний, последствия которых во время беременности в значительной степени можно предотвратить путем их своевременного выявления и проведения соответствующего лечения. Исследования мазков помогают сориентироваться в возможной патологии и определиться в отношении необходимости, последовательности и объема дополнительных исследований. К сожалению, лечебные мероприятия в ранние сроки беременности (до 12 недель) ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, при выраженном воспалительном процессе, осложненном течении беременности, а также при структурно-функциональной неполноценности шейки матки возможно применение некоторых препаратов. Вопрос об использовании тех или иных препаратов решается только строго индивидуально лечащим врачом, и последующее лечение осуществляется под врачебным контролем. Самолечение может быть весьма опасным, и привести к негативным последствиям для здоровья.

Эндокринный фактор. К эндокринным факторам невынашивания беременности, которые выявляются в 17-23% случаев, относятся: недостаточность второй (лютеиновой) фазы менструального цикла; нарушение со стороны надпочечников; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет и т.п. Для полноценной секреторной трансформации и подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки необходима достаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и сохранение их нормального соотношения в течение менструального цикла и, особенно во второй фазе цикла. Результаты гормонального обследования свидетельствуют о наличии неполноценной лютеиновой фазы цикла у 40% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 28% с бесплодием и регулярным ритмом менструаций. Недостаточности второй фазы менструального цикла часто сопутствуют: нарушения роста и полноценного созревания фолликулов; неполноценная овуляция; патология желтого тела. Гормональная недостаточность яичников проявляется также снижением уровня эстрогенов в течение менструального цикла и изменением соотношения между эстрогенами и прогестероном, особенно в лютеиновой фазе. Возможной причиной нарушения созревания фолликулов является патологическое состояния яичников, которое может быть обусловлено хроническим воспалительным процессом, оперативными вмешательствами на яичниках, что в свою очередь приводит к снижению их функциональной активности, особенно у женщин старше 35 лет. На фоне происходящих гормональных изменений нарушается структура эндометрия, что в конечном итоге, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности, а нарушение функции желтого тела, секретирующего недостаточное количество прогестерона, является причиной самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Для коррекции данной патологии назначают препараты на основе прогестерона.

Гиперандрогения. Гиперандрогения представляет собой патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем андрогенов при определенных заболеваниях яичников или надпочечников. Гиперандрогения является причиной самопроизвольного выкидыша у 20-40% женщин. Независимо от вида гиперандрогении прерывание беременности наступает на ранних сроках и протекает по типу анэмбрионии или неразвивающейся беременности. С каждым последующим выкидышем характер гормональных нарушений становится все более тяжелым, и в 25 - 30% случаев к проблеме невынашивания присоединяется вторичное бесплодие. Во время беременности у пациенток с гиперандрогенией наблюдается три критических периода, когда происходит повышение уровня андрогенов в организме матери за счет андрогенов, синтезируемых плодом: в 12 - 13 нед; в 23 - 24 нед и в 27 - 28 нед.

При гиперандрогении, выявленной до беременности, проводится подготовительная терапия дексаметазоном, доза которого подбирается индивидуально, а эффективность лечения постоянно контролируется путем определения уровня андрогенов 1 раз в месяц. Длительность терапии до наступления беременности составляет 6-12 мес. и, если в течение этого времени беременность не наступила, следует подумать о возникновении вторичного бесплодия. Во время беременности доза и длительность приема препарата определяются особенностями клинического течения беременности, наличием симптомов угрозы прерывания, а также динамикой уровня гормонов. Сроки прекращения приема дексаметазона колеблются от 16 до 36 нед и у каждой пациентки определяются индивидуально.

У пациенток с заболеваниями щитовидной железы по типу гипо-, гипертиреоза, аутоиммунного тиреоидита и др. рекомендуется устранение выявленных нарушений до наступления следующей беременности, а также подбор дозы тиреоидных гомонов и клинико-лабораторный контроль в течение всей беременности.

Беременность у женщин с сахарным диабетом рекомендуется после обследования у эндокринолога и коррекции основного заболевания. Во время беременности пациентка находится под наблюдением как эндокринолога, так и гинеколога и тактика ведения беременности и характер родоразрешения решаются в зависимости от состояния здоровья пациентки.

Аутоиммунный фактор. Частота невынашивания беременности вследствие воздействия иммунных факторов составляет 40 - 50%. При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфолипидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона. В этой группе пациенток наиболее четко определяется взаимосвязь между гормональными и иммунными факторами. Считают, что среди этих механизмов значительную роль играет прогестерон, который участвует в нормализации иммунного ответа на ранних стадиях беременности. Считают, что необъяснимые формы невынашивания беременности могут быть обусловлены именно нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета. Важную роль в предупреждении самопроизвольных выкидышей и поддержании беременности на ранних сроках играет воздействие на рецепторы прогестерона. В связи с этим прогестерон назначают с целью подготовки к беременности и предупреждения самопроизвольных выкидышей. Отмечено, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия, стабилизации его функционального состояния и расслабляющего действия на мускулатуру матки. Полагают, что защитное действие прогестерона, в частности стабилизация и снижение тонуса эндометрия, является следствием снижения продукции простагландинов клетками эндометрия, а также блокирование освобождения цитокинов и других медиаторов воспаления.

Патология половых органов. Органическая патология половых органов, которая является фактором невынашивании беременности бывает двух видов - врожденная и приобретенная. К врожденной патологии (пороки развития) относятся: пороки развития собственно матки; истмикоцервикальная недостаточность; аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. К приобретенная патологии относят: истмикоцервикальную недостаточность; синдром Ашермана; миому матки; эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30% выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность.

Прерывание беременности при пороках развития матки, в основном, связано с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60%. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации.

Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения эмбриона и плаценты и, соответственно, к самопроизвольному прерыванию беременности. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности в 60-80% при данной патологии, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности.

Самопроизвольный аборт при наличии миомы матки связан с недостаточностью прогестерона, повышенной сократительной активностью матки, нарушением питания в миоматозных узлах, и изменением пространственных взаимоотношений между размерами узлов миомы и растущим плодным яйцом. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а также с собственно патологическим состоянием эндо- и миометрия.

Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования, УЗИ, рентгенологического исследования, гистеро- и лапароскопии . В настоящее время большую часть органической патологии, вызывающей привычный самопроизвольный аборт, скорригировать с помощью пластических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмикозный миоматозный узел, разрушить внутриматочные синехии, убрать внутриматочную перегородку.

Истимико-цервикальная недостаточность чаще является следствием травматических повреждений шейки матки при внутриматочных вмешательствах, при абортах и в родах. Частота истимико-цервикальной недостаточности колеблется от 7,2 до 13,5%. Беременность в случае истимико-цервикальной недостаточности обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная может и не предъявлять. Определяется нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании выявляется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются.

При наличии истимико-цервикальной недостаточности прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с излития околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной истимико-цервикальной недостаточности, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Для коррекции истимико-цервикальной недостаточности накладывают швы на шейку матки. Вопрос о наложении шва на шейку матки решается индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14-16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22-24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37-38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.

К другим факторам , которые составляет около 10% среди всех причин невынашивания беременности относятся: неблагоприятные факторы внешней среды (в том числе экологические), воздействие лекарственных препаратов и лучевой терапии, инфекционные и вирусные заболевания во время беременности, заболевания партнера (в том числе нарушение сперматогенеза), половая жизнь во время беременности, тяжелая физическая нагрузка, стресс.

Принимая во внимание, что невынашивание беременности является многофакторным заболеванием, при котором у большинства больных имеет место сочетание нескольких причин, то и обследование пациенток должно быть комплексным и включать в себя все необходимые современные клинические, инструментальные и лабораторные методы.

Обследования при невынашивании беременности

При обследовании до наступления следующей беременности выполняют следующие мероприятия. Уточняют наличие или отсутствие наследственных, онкологических, соматических и нейроэндокринных заболеваний. Выясняют наличие воспалительных заболеваний половых органов, и их возбудители (бактерии, вирусы грибы, простейшие). Уточняют особенности менструальной и репродуктивной функции (аборты, роды, самопроизвольные выкидыши, в том числе осложненные), другие гинекологические заболевания и оперативные вмешательства, которые имели место раньше. В рамках клинического обследования выполняют осмотр, оценку состояния кожных покровов, степень ожирения, определяют состояние наружных и внутренних половых органов. Функциональное состояние яичников, наличие или отсутствие овуляции анализируют по тестам функциональной диагностики (данные температуры в прямой кишке, показатели менструального календаря).

Используют также и методы инструментального исследования. Рентгенологическое исследование матки и придатков ( гистеросальпингография ) - производится на 17-23-й день менструального цикла и позволяет исключить пороки развития матки, внутриматочные синехии, и другую внутриматочную патологию. С помощью УЗИ оценивают состояние яичников, наличие кист, миомы матки, эндометриоза. При подозрении на наличие внутриматочной патологии и/или патологии эндометрия проводят раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. При подозрении на наличие эндометриоза, патологию труб и спаечный процесс в малом тазе, при миоме матки и склерополикистозных яичниках необходима оперативная лапароскопия .

При исследовании на инфекции проводят микроскопическое изучение мазков их мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища, ПЦР-диагностику , бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки, обследование на вирусоносительство. Гормональное исследование выполняют на 5-7-й день менструального цикла при регулярных менструациях и на любой день у пациенток с нарушениями менструального цикла. При этом определяют содержание таких гормонов, как пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДГЭА, 17-оксипрогестерон, прогестерон. Оценивают также функцию коры надпочечников с помощью пробы с дексаметазоном. С целью уточнения аутоиммунного происхождения невынашивания беременности определяют наличие волчаночного антигена, анти-ХГ, антикардиолипиновые антитела, анализируют особенности свертывающей системы крови .

Обследование супруга пациентки включает в себя выяснение наследственных заболеваний, уточнение наличия перенесенных ранее или имеющихся в настоящее время заболеваний различных органов и систем, проводят анализ спермы, проводят обследование на инфекции. После проведенного обследования намечают комплекс соответствующих лечебных мероприятий, в зависимости от выявленных факторов невынашивания беременности.

Тщательное и полное обследование женщин до беременности, особенно после самопроизвольных выкидышей, достоверная диагностика причин невынашивания беременности, своевременное и обоснованное лечение, динамическое комплексное наблюдение во время беременности позволяют значительно снизить риск угрозы прерывания беременности .

Макаров И.О.

Невынашивание беременности – серьезная проблема, с которой по воле случая сталкиваются около 15 -25% пар, ожидающих малыша. Почему некоторые беременности обречены на такой печальный исход, и можно ли бороться с этой проблемой, расскажет наша статья.

О невынашивании беременности говорят, когда в период от момента зачатия до 37 недель все надежды будущей мамочки рушатся из-за самопроизвольного выкидыша. Статус «привычного» явление это обретает, когда несчастье постигает беременную 2 – 3 и более раз подряд. Статистика утверждает, что привычное невынашивание соперничает с бесплодием за право называться самой распространенной проблемой продолжения рода.

Классификация случаев невынашивания беременности

В зависимости от срока прерывания беременности бывают:

1. Самопроизвольные аборты. Если выкидыш произошел до 11 недели, аборт считают ранним. Если несчастье случилось в период с 11 по 21 неделю вынашивания малыша, аборт поздний. Прерывание происходит независимо от того, жив или мертв ребенок.
2. Преждевременные роды. Беременность прерывается на 22 – 27 неделе, когда масса тела ребенка колеблется в диапазоне 0,5 – 1 кг.

Существует несколько стадий аборта, основываясь на которых различают следующие виды этого состояния:

• угрожающий аборт;
• аборт в ходу;
• неполный аборт;
• полный аборт.

Кроме того, говоря об аборте в общем, подразумевают, что он бывает несостоявшимся и инфицированным.

Причины невынашивания беременности

Факторов, вызывающих данную патологию, найдено великое множество. Стимулирует невынашивание беременности зачастую не один, а несколько поводов. Перечислим их все.

Причины, зависящие от будущей мамы:

• эндокринные заболевания (например, патологии, касающиеся здоровья яичников или надпочечников);
• анатомические особенности женского организма (например, инфантильная матка или серьезные аномалии ее развития);
• патологическая несовместимость женщины и ребенка. Речь идет о явлении, когда на иммунологической или генетической почве материнский организм отторгает эмбрион/плод как потенциальную угрозу.

Осложнения, возникающие в ходе беременности:

• гестоз, влекущий за собой различные нарушения мозгового кровообращения;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• нарушение целостности плодных оболочек раньше, чем полагается;
• многоводие;
• наличие в матке 2 и более эмбрионов;
• патологическое расположение плода.

Факторы, не связанные с вынашиванием:

• острые и хронические инфекционные заболевания;
• патологии сердца и сосудов;
• расстройства функциональности мочеполовой системы;
• тромбофилические заболевания;
• болезни органов брюшной полости.

Неблагоприятное воздействие окружающей среды:

• плохая экология;
• вредность на производстве, связанном с профессией женщины;
• физическая или психическая травма будущей мамы;
• вредные привычки.

Следует также отметить, что причины 27, 5 – 63,5% случаев невынашивания беременности остаются невыясненными. Беременные и врачи, ведущие их, оказываются в такой затруднительной ситуации настолько часто, что явление это даже идентифицировали как идиопатический (не подлежащий объяснению) аборт. Медикаментозное лечение в этих случаях неэффективно, и на первый план выходит психологическая поддержка женщины, помогающая ей перенести боль утраты.

Механизм развития патологии

В основе самопрерывания внутриутробного развития плода скрыто патологическое разрушение связи кортикальных и кортико-субкортикальных факторов, что происходит под воздействием многих предпосылок. Под предпосылками подразумевают сложнейшие рефлекторные взаимоотношения матери и ребенка, а также факторы, которые могут повлиять на нюансы и силу действия рефлекса.

Сегодня выделено 4 варианта развития патологии:

1. Прерывание беременности возможно на почве патологических изменений в иммунном и гормональном балансе фетоплацентарного комплекса. В этом случае происходит невынашивание беременности на ранних сроках (до 12 недель).
2. Вынашивание прерывается из-за активных сокращений матки: плод отторгается так, как будто началась родовая деятельность. Так происходит в основном ближе к 3 триместру «интересного» положения, когда матка уже претерпела морфологические и функциональные метаморфозы.
3. Гибель и отторжение плода происходит под воздействием мутаций или нарушений генетического характера.
4. Невынашивание беременности происходит на почве истмико-цервикальной недостаточности (патология перешейка и шейки матки) в середине и в конце гестации.

Ученые объединили все виды детородных утрат в синдром потери плода. Обобщенное понятие подразумевает:

1. Один или несколько выкидышей подряд в период беременности от 10 недель и выше.
2. Рождение мертвого ребенка в истории болезни.
3. Неонатальный (младенческий) летальный исход.
4. 3 и больше самоабортов во время преэмбриональной или начальной эмбриональной стадии.

Диагностика патологии

В связи с тем, что невынашивание беременности считают следствием сочетания взаимодействия ряда неблагоприятных причин, обследование пострадавших пациенток комплексное. Оно предполагает клинические, инструментальные и лабораторные способы диагностики, в ходе которых врач должен не только обнаружить «слабое звено» в течении беременности, но и изучить состояние детородной системы пациентки, чтобы не допустить повторения несчастья.

Особенности обследования до зачатия

Анализируя историю болезни женщины, которая столкнулась с привычным невынашиванием, специалист обратит внимание на наследственный фактор, онкозаболевания и нарушения нейроэндокринного характера. Также предстоит выяснить, страдала ли пациентка в прошлом генитальными воспалительными болезнями и вирусными инфекциями, переносила ли она оперативное вмешательство при родах, намеренных или самопроизвольных абортах.

Клиническое обследование представлено такими процедурами:

• осмотр женщины гинекологом;
• оценка состояния кожи пациентки;
• определение количества лишнего веса по данным ИМТ;
• оценка состояния «щитовидки»;
• определение периодичности овуляции и функциональной состоятельности яичников на основе данных ректальной температуры и месячного календаря.

В лабораторно-инструментальной диагностике используют следующие методы:

1. Гистеросальпингография. Процедура актуальна в период с 17 по 23 день месячного цикла. С ее помощью можно обследовать организм женщины на наличие пороков и аномалий развития внутренних половых органов, внутриматочных синехий и пр.
2. УЗИ. В ходе процедуры осматривают яичники, проверяют матку на наличие кист, аденомиоза и полипов.
3. Инфекционный скрининг. Метод предполагает исследование под микроскопом биологического материала, взятого из мочеиспускательного канала, влагалища и матки.
4. Гормональный анализ. Позволяет уточнить уровень пролактина, тестостерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и прочих важных активных веществ в крови пациентки.

Потенциальный отец также проходит обследование, в ходе которого анализируют его развернутую спермограмму, уточняют наличие иммунных и воспалительных факторов и конкретных соматических болезней.

Особенности обследования после зачатия

Если существует риск невынашивания беременности у пациентки, которая находится в положении, ее наблюдают с особенной тщательностью. Ведение такой беременности обязательно сопровождается следующими методами исследования:

• регулярный забор крови на определение уровня ХГЧ;
• анализ крови на ДГЭА/ДГЭА-сульфат (это основной стероидный гормон в организме женщины, при участии которого железы эндокринной системы производят еще 27 гормонов);
• периодические консультации у психолога.

Симптомы и лечение невынашивания беременности

Выделение некоторого количества крови из влагалища и болезненный дискомфорт в нижней части живота принято считать основными признаками самопроизвольного аборта. Однако следует учитывать, что каждая стадия выкидыша имеет свои специфические проявления, а значит, требует особенного подхода в лечении.

Угрожающий аборт

Женщину в положении беспокоят тянущие боли внизу живота и в пояснице. Если тревожные симптомы отмечаются в середине беременности, боль, как правило, напоминает схватки. Присутствует незначительное выделение крови. Матка хорошо развивается, ее объем отвечает сроку гестации, однако есть гипертонус.

Процедура УЗИ выявляет такие симптомы угрожающего аборта, как нечеткий контур плодного яйца или отслойка хориона/плаценты на определенном участке.

Прежде чем назначить беременной с угрозой невынашивания беременности поддерживающую терапию, врач непременно обратит внимание на наличие таких сопутствующих состоянию женщины факторов, как:

• случаи самоабортов в прошлом;
• возраст старше 34 лет;
• брадикардия;
• отсутствие биения сердца у эмбриона при КТР;
• замедленный рост или его отсутствие у плодного яйца в течение 10 дней;
• пустое плодное яйцо размером 15 мм на сроке вынашивания 7 недель и 21 мм на сроке 8 недель;
• размеры эмбриона значительно уступают размерам плодного яйца;
• пониженные показатели ХГЧ;
• пониженные показатели прогестерона.

Несмотря на наличие всех тревожных признаков угрожающего аборта, целенаправленное лечение помогает сохранить беременность. Поддерживающая терапия в этом случае комплексная: лекарственные препараты назначают по минимуму в мизерных дозах, в основном делая упор на безопасные процедуры в виде электроаналгезии, иглорефлексотерапии, электрорелаксации матки и фитоароматерапии.

Аборт «в ходу»

На этой стадии выкидыша зародыш отслаивается от маточного эндометрия и покидает матку по расширенному цервикальному каналу. Беременная чувствует схваткообразную боль в животе, у нее появляется обильное кровотечение. Вагинальное исследование выявляет раскрытую шейку матки с частями плодного яйца в ней. На сроке беременности в 12 недель УЗИ показывает полную отслойку яйца или частичную отслойку плаценты.

Тактику дальнейших действий выбирают с учетом срока беременности. Так, на сроке вынашивания до 16 недель проводят выскабливание матки в неотложном порядке с последующим лабораторным анализом отторгнутой ткани. При сроке от 16 недель дожидаются самопроизвольного полного отторжения биологического материала и только потом осуществляют вакуумную чистку или кюретаж матки.

При сильном кровотечении, которое может угрожать жизни пациентки, действуют оперативно: эмбрион извлекают из матки, не дожидаясь его отторжения, и стабилизируют гемодинамику. Если немедленная операция по выскабливанию матки по каким-то причинам невозможна, при сильном кровотечении беременность прерывают абдоминально.

Неполный аборт

Эмбрион покидает матку, но некоторые его части остаются там. Внешне это проявляется болью схваткообразного характера и выделением крови из влагалища, причем эти симптомы могут быть разной степени интенсивности. При осмотре больной врач устанавливает, что шейка матки укорочена, а зев находится в открытом состоянии. Маточный тонус отсутствует – орган мягкий и не отвечает сроку вынашивания. На УЗИ в полости мышечного органа обнаруживают неясные очертания неоднородных тканей.

При неполном аборте полость матки очищают, извлекая оттуда отторгнутые ткани с последующим лабораторным исследованием. Прибегают к хирургическому или медикаментозному методу избавления матки от частей эмбриона.

Выбор в пользу хирургической операции делают в случае:

• интенсивных кровянистых выделений;
• полость матки открыта более чем на 50 мм;
• температура тела около 38 0 С.

При удовлетворительном состоянии пациентки и сроке гестации 70 дней от первого дня последней менструации, предпочтение отдают медикаментозному способу чистки. При неполном аборте пользуются большими дозами простагландина (от 800 до 1200 мг). Чаще всего останавливаются на препарате Мизопростол. Через 4 – 6 часов после интравагинального введения матка начинает сокращаться и полностью изгоняет плодное яйцо. Главным достоинством данного метода считают невысокий процент случаев тазового инфицирования.

Полный аборт

Под воздействием сильных маточных сокращений плодное яйцо отторгается полостью матки. Внешние признаки либо отсутствуют полностью, либо выражены скудным кровотечением и тянущими болями в нижней части живота. Вагинальное исследование выявляет плотную матку с открытым наружным зевом. Если состояние пациентки удовлетворительное, то инструментальное обследование стенок маточной полости не проводят.

Несостоявшийся аборт

В этом случае эмбрион прекращает развиваться, но матку не покидает. У пациентки в это время может повыситься температура тела и появиться сукровица. Субъективные ощущения «интересного» положения исчезают. УЗИ показывает, что размеры зародыша отстают от срока вынашивания. Кроме того, отсутствуют сердцебиение и шевеления эмбриона. Если диагноз несостоявшегося аборта подтверждается, необходима неотложная операция по извлечению эмбрионального или плодового материала хирургическим или медикаментозным способом.

Прогноз и меры предотвращения привычного невынашивания беременности

Прогноз развития беременности в будущем у пациентки, в истории болезни которой присутствует отметка о самоаборте, зависит от того, как закончилась предыдущая беременность. Наиболее благоприятный прогноз у женщин, чья беременность прервалась из-за органической маточной патологии, эндокринных или иммунных факторов.

При всей сложности и непредсказуемости явления привычного невынашивания беременности его можно попытаться избежать. После детального изучения анамнеза пациентки врач назначает комплексное лечение, состоящее из применения медикаментозных средств и выполнения рекомендаций специалиста. Примерный терапевтический комплекс лечения привычного невынашивания выглядит так:

1. Постельный режим и строгая диета.
2. Применение седативных препаратов (Саносан, Диазепам, Феназепам, настойки лекарственных трав).
3. Применение гормональных препаратов. Лечение эффективно, начиная с 5-ой недели гестации и по 28-ую неделю включительно. Наиболее востребованными оказываются препараты прогестерона, гонадотропина, Дюфастон и Этинилэстрадиол.
4. Применение антибиотиков для предотвращения развития инфекции.
5. Токолитическое лечение, направленное на подавление сократительной деятельности матки.
6. Работа по улучшению метаболизма фетоплаценарного комплекса для чего пациентке назначают поливитаминные комплексы, препараты аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата.
7. Оперативное хирургическое вмешательство (в случае острой необходимости) – на матку до 38 недели гестации накладывают циркулярный шов.

Профилактика невынашивания беременности

К сожалению, природу не обхитрить, и при всем желании будущих мамочек и их лечащих врачей случаи привычного невынашивани беременности все же происходят. Изыскание методов избавления от этой патологии продолжается до сих пор и свидетельствует о том, что уже найденные способы лечения нельзя назвать эффективными на 100%. Однако руки опускать нельзя – женщина должна использовать все возможности и шансы, чтобы стать матерью. Поэтому немаловажное значение имеет планирование беременности после того, как предыдущая закончилась самопроизвольным прерыванием.

Пациентка должна обратиться к врачу для тщательного обследования состояния организма на наличие заболеваний, при которых течение беременности может осложниться, проведения тестов для анализа гормонального фона и бактериологического исследования микрофлоры внутренних половых органов, определения группы крови и резус-фактора. Кроме того, тщательное обследование должен пройти и будущий отец.

При невыясненной этиологии причин невынашивания женщину могут направить в специализированный стационар для скрупулезного анализа состояния ее эндокринной и иммунной системы.

Как бороться с проблемой. Видео

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
3. Привычное невынашивание
4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт,
• несостоявшийся аборт,
• инфицированный аборт
• привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ , показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки.

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды, контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

1. Неполный
2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

1. Общий осмотр;
2. гинекологическое обследование;
3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:

• или гистероскопию;
• При необходимости – лапароскопическую диагностику
• Магниторезонансную томографию
• Составление графика изменений базальной температуры
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий (микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной.
2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же « », не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
2. Прогестерон замещают « », «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные, и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает , когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

1. Удвоение матки
2. Двурогая или однорогая матки
3. Седловидная матка
4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

1. Подслизистые миоматические образования
2. Внутриматочная синехия
3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

• В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
• Нарушение сроков всплеска ЛГ.
• Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
  Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования.