Особенности онтогенеза оценивают на основании полученных данных генеалогического (семейного), биологического и социального анамнеза.
2.1.1. Генеалогический анамнез оценивают путём составления родословной семьи ребёнка (пробанда), учитывая сведения о заболеваниях 3 (лучше 4) поколений, включая пробанда. Генеалогический анамнез изучается с целью прослеживания признака или болезни в семье, в роду с указанием типа родственных связей между членами родословной.
Составление родословной (см. приложение 5).
1) Ф. И. О. пробанда. Дата рождения и место рождения. Национальность.
2) Являются ли родители родственниками, может быть дальними?
3) Сведения о сибсах пробанда (родные братья и сестры); возраст (указывать с учетом последовательности беременностей у матери и их исходов); состояние здоровья.
4) Сведения о матери: дата рождения; место рождения; национальность; профессия; какими заболеваниями страдает или страдала; если умерла, то в каком возрасте и по какой причине? Были ли другие браки? Сведения о детях другого брака.
5) Сведения о сибсах матери, родителях и потомстве (сбор по тому же плану).
6) Сведения об отце и его родственниках в последовательности: сибсы, родители, сибсы родителей и их потомство.
7) Если возможно, собираются сведения о прабабушках и прадедушках. Поколения обозначаются римскими цифрами, начиная с верхнего. Все индивиды поколения размещаются в порядке рождения и обозначаются арабскими цифрами слева направо. Мужчины обозначаются квадратами, женщины – кругами. Для обозначения родственных связей между членами родословной применяются следующие знаки: горизонтальная линия, соединяющая квадрат с кругом, - линия брака; от неё вниз отходит графическое коромысло, на котором находятся дети, рождённые от этого брака. Родные братья и сёстры называются сибсами. Взрослые дети, сами состоящие в браке, соединяются линиями брака со своими супругами. Близнецы обозначаются рядом расположенными фигурами, отходящими от общей линии коромысла. Аборт или мертворожденный обозначается соответствующей фигурой малого размера. Больные члены семьи обозначаются заштрихованными фигурами, здоровые – белыми.
При составлении схемы родословной необходимо придерживаться следующих правил:
1) расстояние между поколениями должно быть одинаковым;
2) каждый член родословной должен располагаться в своем поколении;
3) линии пересечения должны обозначаться четко.
При употреблении различных символов для обозначения определенных признаков к родословной обязательно прилагается описание обозначений (легенда).
После составления родословной анализ генеалогического анамнеза проводится в трех основных направлениях.
●Выявление моногенных и хромосомных заболеваний.
●Количественная оценка отягощенности генеалогического анамнеза.
●Качественная оценка отягощённости с выявлением предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Для скрининговой количественной оценки отягощённости генеалогического анамнеза используют показатель, называемый индексом отягощённости наследственного анамнеза (I от), который определяется по формуле: I от. = общее число заболеваний родственников, исключая пробанда/общее число имеющих заболевания родственников, исключая пробанда.
При генеалогическом индексе:
от 0 до 0,2 - отягощенность генеалогического анамнеза оценивается как низкая;
от 0,3 до 0,5 - как умеренная;
от 0,6 до 0,8 - как выраженная;
от 0,9 и выше - как высокая.
Дети с выраженной и высокой отягощенностью относятся к группе риска по предрасположенности к тем или иным заболеваниям.
Биологический анамнез
Биологический анамнез включает сведения о развитии ребенка в различные периоды онтогенеза.
2.1.2.1 Антенатальный период (раздельно о течении первой и второй половин беременности):
Токсикозы первой и второй половин беременности; угроза выкидыша;
Экстрагенитальные заболевания у матери;
Профессиональные вредности у родителей;
Отрицательная резус-принадлежность матери с нарастанием титра антител;
Хирургические вмешательства;
Вирусные заболевания во время беременности;
Посещение женщиной школы матерей по психопрофилактике родов.
Выделено более 400 тератогенных агентов, вызывающих нарушения внутриутробного развития плода.
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).
Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.
Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.
Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.
В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).
Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.
Сведения о семье больного ребенка.
Ф.И.О. возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности и вредные привычки:
Состояние здоровья ближайших родственников
Генеалогическое древо
Заключение по генеалогическому анамнезу
· Антенатальный период (факторы риска)
Состояние здоровья матери во время беременности. Токсикозы в I и II половинах беременности, их проявления, кровяное давление, изменения в анализах мочи. Заболевания беременной, их лечение. Условия жизни, труда, питание во время беременности.
Число беременностей (указать год для каждой) и чем закончилась каждая беременность. Характеристика настоящих родов (нормальные, родостимуляция, кесарево сечение, щипцы, ручное пособие и др.), продолжительность I и II периодов, осложнения в родах, время отхождения околоплодных вод, предлежание.
· Характеристика новорожденного.
Доношен или нет (указать срок беременности к началу родов). Оценка по шкале Апгар. Масса тела, окружность головы, груди, длина тела при рождении. Крик (слабый, громкий). Асфиксия. На который день отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка. Не было ли сыпи, опрелостей. Желтуха: сроки появления, выраженность, как долго держалась. Первое прикладывание к груди, активно ли сосал.
· Вскармливание.
Время отнятия от груди, соблюдался ли режим кормления. Смешанное или искусственное вскармливание, причина его, с какого возраста. Какие заменители женского молока использовались? В каком количестве?
Прикорм: с какого возраста? Чем? Витамины (соки): в каком возрасте, какие, систематически или нет?
Профилактика или лечение рахита: витамины D 2 ,D 3 (с какого возраста, дозы, длительность), рыбий жир, УФО.
Перевод на общий стол. Когда?
Характеристика питания в данный момент. Аппетит: всегда ли хороший (удовлетворительный, снижен).
Стул: всегда ли нормальный (устойчивый, нет). Стул в настоящее время.
· Показатели развития ребенка.
Масса тела в период новорожденности. Когда удвоил массу в сравнении с массой при рождении? Масса тела к 1 году и позже. Появление первых зубов. Сколько зубов было к 1 году? С какого месяца держит голову, переворачивается со спины на живот, сидит, ходит? С какого возраста улыбается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, хватает игрушки, говорит отдельные слова, фразы?
В старшем возрасте - поведение в семье, в коллективе, когда начал посещать школу, успеваемость в школе.
· Перенесенные заболевания.
Во все периоды жизни: новорожденности, до 1-го года и старше. Упоминаются все перенесенные заболевания с указанием возраста; краткая характеристика перенесенных заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Ставился ли диагноз экссудативно-катарального диатеза, рахита.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства. Отмечались ли сыпи в связи с приемом антибиотиков, лекарств, цитрусовых, шоколада и т.д.
1.1. Составление родословной семьи с числом поколений не менее 3, отражающей наличие или отсутствие наследственных заболеваний;
1.2. Определение общей отягощенности анамнеза с подсчетом индекса отягощенности:
Индекс более 0,7 свидетельствует об отягощенности анамнеза.
1.3. Определение направленности отягощения генеалогического анамнеза с подсчетом индекса отягощенности по нозологической группе:
Индекс более 0,4 свидетельствует об отягощенности анамнеза по данной нозологической группе.
Оценка: 1) генеалогический анамнез отягощен;
2) генеалогический анамнез не отягощен.
2. Оценка биологического анамнеза .
Таблица 3.1.
Условия, характеризующие биологический анамнез
| Условия | Перечень неблагоприятных факторов |
| Особенности антенатального периода | Токсикозы 1-й и 2-й половины беременности, угроза выкидыша, внутриутробная гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания матери, профессиональные вредности родителей, хирургические вмешательства во время беременности, вирусные заболевания матери во время беременности |
| Особенности интранатального и постнатального периодов | Длительные или стремительные роды, кесарево сечение, асфиксия, родовая травма, недоношенность, гемолитическая болезнь, острые инфекционные или неинфекционные заболевания |
| Воздействия, ухудшающие здоровье в последующем | Повторные острые заболевания любой этиологии, ранний перевод на искусственное вскармливание |
Оценка : 1. Биологический анамнез благополучный;
2. Биологический анамнез неблагополучный
3. Оценка социального анамнеза .
Таблица 3.2.
Параметры социального анамнеза
| Параметры | Крайний вариант благополучия |
| Характеристика полноты семьи | Есть ли отец, мать и ближайшие родственники |
| Образовательный уровень семьи | Средне специальное образование (техникум, ПТУ) |
| Психологический климат семьи | 1) Отношение к ребенку ровное, ласковое, дружелюбное, ребенок желанный; 2) Отношения между родителями дружелюбные; 3) Нет вредных привычек |
| Жилищно-бытовые условия | Наличие у семьи отдельной квартиры с площадью не менее 6м 2 на человека |
| Материальная обеспеченность семьи | 60% от минимального потребительского бюджета семьи из 4 человек |
| Уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком и квартирой | Минимально-оптимальный |
Оценка: 1. Благоприятный социальный анамнез.
2. Неблагоприятный социальный анамнез
Общее заключение.
Заключение : 1. Отклонений в онтогенезе не обнаружено.
2. Имеются отклонения в онтогенезе (указать какой анамнез, перечислить неблагоприятные факторы)
При первичном патронаже врач должен оценить генеалогический, биологический, социальный анамнезы. Если один из анамнезов или несколько имеют отрицательную характеристику, а все другие критерии, характеризующее здоровье, положительную, то ребенка по состоянию здоровья относят в группу здоровья IIА. При последующих осмотрах, в случае выявления новых параметров, характеризующих анамнезы, производят их переоценку.
Приложение 4
Оценка изменений частоты пульса и артериального давления при пробе
с 20 приседаниями
| Оценка реакции | Пульс, удары за 10 сек | Артериальное давление, мм рт. ст | Дыхание после пробы | |||||
| До пробы | После пробы | Учащение в % | Время возвращения к исходным величинам, мин | Максималь- ное | Минималь- ное | Амплиту- да | ||
| Благоприятная | 10-12 | 15-18 | 25-30 | 1-3 | от +10 до +20 | до - 10 | Увеличение | Без видимых изменений |
| Допустимая | 13-15 | 20-23 | 51-75 | 4-5 | от+25 до +40 | от –10 до – 20 | Увеличение | Учащение на 4-5 дыханий в мин |
| Неблагоприятная | 16 и > | Слабый, появление аритмии | 80 и > | 6 и > | Падение | Без изменения или увеличение | Уменьшение | Одышка при наличии побледнения, жалобы на плохое самочувствие |
Приложение 5
определения группы здоровья в зависимости от характера и степени выраженности некоторых распространенных отклонений в состоянии здоровья.
| Наименование отклонения | Группа здоровья | Клинические критерии | ||
| Сердечно-сосудистая система | ||||
| Функциональный шум в сердце | II | |||
| Юношеская гипертрофия сердца, митральная форма сердца, малое (висячее) сердце. | II | |||
| Тахикардия, брадикардия, синусовая аритмия, экстрасистолия. | II | При отсутствии заболеваний сердца. | ||
| Понижение артериального давления. | II | При снижении систолического АД у детей 8-12 лет до 80-85мм рт.ст., 13-16 лет-до 90-95мм рт.ст. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипотоническому типу) | III | Снижение систолического АД у детей 8-12 лет ниже 80-85мм рт.ст. и 13-16 лет ниже 90-95мм рт.ст. при наличии повышенной утомляемости, головных болей, лабильности пульса, потливости. | ||
| Вегетативная дисфункция (НЦД по гипертоническому типу) | III | Транзиторные подъемы систолического АД до 135-140мм рт.ст. (редко до 150мм рт.ст.) при наличии вегетативной дисфункции – потливости, тахикардии, субфебрилитета и отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ | ||
| Пограничная артериальная гипертония | IV | Продолжительные подъемы систолического АД до 150-160мм рт. ст., уровень лабильный. Диастолическое АД иногда повышается до 85-90мм рт.ст. | ||
| Миокардит неревматической этиологии | III - IV | При полной клинической ремиссии – III гр., при неполной клинической ремиссии - IVгр. | ||
| Острая ревматическая лихорадка | III - IV | Без порока сердца или с пороком, без признаков недостаточного кровообращения (НК), при отсутствии признаков активности ревматического процесса от 1 года до 5 лет – III гр Без порока сердца или с пороком, без признаков НК, в период стихания активности ревм. процесса (от 6 мес. до 1года) – IV гр. С пороком сердца и признаками НК 1 ст. при отсутствии ревм.процесса (от 1 года и > после атаки) - IV гр.. | ||
| Врожденный порок сердца | III - IV | Открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, без признаков НК – III гр. с НК 1 ст.– IV гр. | ||
| Органы дыхания | ||||
| Хронический бронхит | III - VI | |||
| Хроническая пневмония | III - IV | При отсутствии клинических функциональных изменений со стороны органов дыхания и др. систем – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Бронхиальная астма | III - IV | В межприступном периоде при отсутствии функциональных нарушений различных систем, органов и физического развития – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Пищеварительная система | ||||
| Кариес зубов | II - III | Кариес средней активности – II гр., высокой активности – III гр. | ||
| Аномалии прикуса | II - III | Начальные формы аномалий прикуса – II гр., значительно выраженные аномалии прикуса–IIIгр. | ||
| Дискинезии желчевыводящих путей | II - III | В стадии стойкой ремиссии – II гр. Кратковременные схваткообразные боли в правом подреберье или в области пупка, возникающие после еды или не связанные с приемом пищи, при мало нарушенном общем состоянии и слабо выраженных объективных данных – III гр. | ||
| Хронический холецистит | III - IV | В стадии стойкой ремиссии – III гр., при наличии клинических признаков субкомпенсации – IV гр. | ||
| Хронический гастрит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии – IV гр. | ||
| Хронический гастродуоденит | III - IV | В стадии полной ремиссии – III гр., в стадии неполной ремиссии (незначительные боли в эпигастральной и пупочной области, голодные или спустя 2 часа после приема пищи) при наличии болезненной пальпации пилородуоденальной области – IV гр. | ||
| Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки | III - IV | При стойкой ремиссии – III гр. Боли в подложечной области (голодные и ночные), отрыжка кислым, изжога, рвота, при локальной болезненности в подложенной и пилородуоденальной области, напряжение мышц эпигастральной области – IVгр. | ||
| Хронический колит, энтероколит | III - IV | В стадии ремиссии – III гр., при неопределенных болях по всему животу, снижении аппетита, общей слабости, быстрой утомляемости, похудании, спастическом сокращении кишечника, его вздутии и урчании – IV гр. | ||
| Гельминтоз | II - III | Без признаков интоксикации – II гр., при их наличии – III гр. | ||
| Мочеполовая система | ||||
| Доброкачественная протеинурия при отсутствии заболевания почек | II | |||
| Пиелонефрит хронический | III – IV | При полной ремиссии и сохраненной функции почек – III гр., при неполной ремиссии и частично нарушенной функции почек – IV гр. | ||
| Крипторхизм | III | |||
| Нарушение менструального цикла в период становления мен. функции | II | |||
| Дисменорея | III | |||
| Эндокринная система и обмен веществ | ||||
| Гипертрофия вилочковой железы | II | |||
| Увеличение щитовидной железы I и II ст. | II | Увеличение щитовидной железы I ст. (прощупывается перешеек щитовидной железы и слабо определяются боковые доли), II ст. (железа заметна на глаз при глотании, легко прощупываются боковые доли) до препубертатного и пубертатного периода, без нарушения функции. | ||
| Зоб | III | Увеличение щитовидной железы III ст. и более, нарушение функции | ||
| Диффузный токсический зоб | III - IV | При легкой форме – III гр., при среднетяжелой – IV гр. | ||
| Избыточная масса тела (за счет жироотложения) | II | Превышение массы тела на 10-19 % в связи с избыточным жироотложением | ||
| Ожирение (экзогенно-конституциональное) | III - IV | Ожирение I ст. (превышение массы тела на 20-29% за счет жироотложения) и II ст. (превышение массы тела на 30-49 % за счет жироотложения) – III гр. Ожирение III ст. (превышение массы тела на 50 % и более за счет жироотложения) – IV гр. | ||
| Кожа | ||||
| Аллергические реакции | II | Повторяющиеся кожно-аллергические реакции на пищевые вещества, лекарства и пр. | ||
| Экссудативно-катаральный диатез без явлений экземы | II | |||
| Экзема, дерматит, нейродерматит | III - IV | При ограниченной локализации – III гр. При распространенных кожных изменениях с явлением общей интоксикации – IV гр. | ||
| Система крови | ||||
| Преданемическое состояние | II | Содержание гемоглобина 115 – 111г/л | ||
| Анемия | III – IV | Содержание гемоглобина 110 -108 г/л – III гр.,107 - 80 г/л – IV гр. | ||
| Нервная система | ||||
| Астенические проявления | II | Легкие астенические проявления (утомляемость, головные боли, раздражительность, обидчивость, плаксивость, поверхностный сон и др.), исчезающие после непродолжительного отдыха. | ||
| Патологические привычки | II | Привычка грызть ногти, воротники, дергать волосы, кусать, облизывать губы и др., не понижающие функциональных возможностей организма. | ||
| Речевые нарушения (косноязычие) | II | |||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) лабильность | II | Соматовегетативные и вегетососудистые нарушения (повышенная потливость, акроцианоз, красный дермографизм, склонность к тахикардии, непереносимость жары и холода, игра вазомоторов), характерные для препубертатного и пубертатного периодов и не нарушающие работоспособности. | ||
| Вегетативная (вегетативно-сосудистая) дисфункция | III - IV | Невротические и неврозоподобные расстройства, выражающиеся перманентными или кризоподобными вегетативными или соматовегетативными нарушениями. При слабовыраженной симптоматике – III гр., при выраженных клинических проявлениях и снижении работоспособности – IV гр. | ||
| Невропатия (врожденная детская нервность) | III | Расстройства сна (трудности засыпания, ночные страхи, прерывистый сон), аппетита, эмоциональная неустойчивость, психомоторная расторможенность. | ||
| Астено- невротический и церебростенический синдром | III - IV | Раздражительность, головные боли, нарушение сна и аппетита. При умеренных и клинических проявлениях – III гр., при выраженных – IV гр. | ||
| Невроз (астенический, истерический невроз, невроз навязчивых состояний) | III - IV | При кратковременных проявлениях – III гр., при длительных – IV гр. | ||
| Логоневроз, энурез, тики, моторная навязчивость | III - IV | При умеренных проявлениях, не снижающих социальную адаптацию, - III гр., при более выраженных – IV гр. | ||
| Патологическое развитие личности, психопатоподобные синдромы, невротическо развитие личности | III - IV | Неправильные формы поведения, квалифицированные детским психоневрозом, группа здоровья – в зависимости от выраженности клинических проявлений | ||
| Последствия органического заболевания центральной или периферической НС | III - IV | Двигательные, чувствительные и координационные нарушения, без снижения функциональных возможностей – III гр., при их снижении – IV гр. | ||
| Гипертензионный-гидроцефальный синдром (врожденный или приобретенный) | III – IV | В стадии устойчивой компенсации и отсутствия клинических проявлений – III гр., при их наличии – IV гр. | ||
| Эпилепсия, эпилептиформный синдром на фоне резидуальных органических поражений головного мозга. | IV | |||
| Задержка психического развития | III | |||
| Умственная отсталость | IV | |||
| Орган зрения | ||||
| Миопия слабой степени, астигматизм. Гиперметропия средней степени, астигматизм | II | Миопическая рефракция от 0,5 до 3,0 Д или гиперметр. рефракция от 3,25 до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии на лучшем глазу, при остроте зрения с коррекцией не менее 1,0 на каждый глаз | ||
| Миопия средней и высокой степени, астигматизм | III - IV | Миопическая рефракция от 3,25 Д до 6,0 Д в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с корреляцией от 0,5 до 0,9 на лучшем глазу – III гр. Миопическая рефракция от 8,25 Д и выше на лучшем глазу в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения с коррекцией на лучшем глазу не менее 0,5 – IV гр. | ||
| Гиперметропия высокой степени, астигматизм | III | Гиперметропическая рефракция от 6,25 Д и выше в меридиане наивысшей аметропии при остроте зрения от 0,5 до 0,9 на наилучшем глазу | ||
| Аккомодационное косоглазие | II | Без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения | ||
| Неаккомодационное косоглазие | III - IV | С учетом степени аномалии рефракции | ||
| Ухо, горло, нос | ||||
| Аденоидные вегетации | II–III-IV | Небольшие аденоидные вегетации, слегка прикрывающие верхний край хоан и не препятствующие носовому дыханию – II гр. Аденоиды II степени (хоаны прикрываются наполовину) – III гр. Аденоиды III степени (хоаны прикрываются полностью) – IV гр. | ||
| Аденоидит хронический | III | Затрудненное носовое дыхание, постоянный насморк, слизистые выделения по задней стенке глотки, длительный субфебрилитет, частые простудные заболевания | ||
| Гипертрофия небных миндалин II-IIIст. | II - III | При гипертрофии II ст. (миндалины заполняют две трети пространства между небными дужками и язычком) – II гр. При гипертрофии III ст. (миндалины соприкасаются между собой) – III гр. | ||
| Искривление носовой перегородки | II - III | При отсутствии нарушения носового дыхания – II гр., при нарушении носового дыхания – III гр. | ||
| Ларингит хронический | III | Наружный и средний отит – III гр. | ||
| Отит хронический | III – IV | Гнойный эпимезотимпанит – IV гр. | ||
| Ринит хронический | III | |||
| Синусит хронический | III | |||
| Фарингит хронический | III | |||
| Тонзиллит хронический | III - IV | Компенсированная форма (местные изменения небных миндалин и ангины или частые респираторные заболевания в анамнезе без общих патологических проявлений вне обострения) – III гр. Декомпенсированная или токсикоаллергическая форма (местные изменения в миндалинах сопровождаются субфебрилитетом, тонзило-кардиальный синдром и др.) – IV гр. | ||
| Тугоухость | II-III-IV | Односторонняя и двусторонняя I ст. (восприятие шепотной речи от 1 до 5м) – II гр. Односторонняя II ст. (восприятие шепотной речи до 1м) и односторонняя III ст. (шепотная речь не воспринимается), а также двусторонняя II ст. – III гр., III ст. двусторонняя – IV гр. | ||
| Кохлеарный неврит | III – IV | Группа здоровья в зависимости от степени нарушения слуха (см. Тугоухость). | ||
| Физическое развитие | ||||
| Общая задержка физического развития | II | Длина тела меньше, чем М –2σ, отставание в уровне возрастного развития по количеству постоянных зубов, степени оссификации скелета кисти, выраженности вторичных половых признаков (по сравнению с региональными стандартами) при отсутствии эндокринной патологии | ||
| Значительный дефицит массы тела | II | Масса тела меньше, чем М –2σ по региональным стандартам (таблица регрессии) без хронической патологии | ||
| Опорно-двигательный аппарат | ||||
| Нарушение осанки | II | Асимметрия плеч, боковые искривления позвоночника, сутуловатая лордотическая кифотическая выпрямленная осанка. | ||
| Сколиоз | III - IV | Сколиоз I, II ст. (реберное выбухание или мышечный валик, угол искривления основной дуги позвоночника до 10 – I ст., до 30 – II ст.) – III гр. Прогрессирующий сколиоз, а также сколиоз III и IV степени (мышечный валик, реберный горб и угол искривления от 30 до 50 – III ст., и более – IV ст.) – IVгр. | ||
| Уплощение стопы | II | Нарушение опорной поверхности: перешеек стопы, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, значительно расширен (до 2/3 общего поперечника стопы), на его внутренней стороне пальпаторно обычно определяются компенсаторный мышечный валик; линия наружного края стопы несколько выпукла. Выраженность нарушения уточняется плантограммой. | ||
| Плоскостопие | III | Нарушение опорной поверхности стопы: перешеек, соединяющий область пяточной кости с передней частью стопы, занимает почти всю ширину стопы. |
Кафедра факультетской терапии.
Зав. кафедрой: профессор Трубников Г.В.
Преподаватель: ассистент Клестер Е.Б.
Куратор: Терентьев А.Н. 420 гр.
История болезни
Больной Ласточкиной Сталины Антоновны.
Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст. Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).
Барнаул 2003.
Паспортные данные
Ф.И.О. Ласточкина Сталина Антоновна.
Возраст. 64 года.
Место работы . Пенсионерка (1997 г.).
Место жительства . г. Барнаул, ул. Строителей 41-15.
Семейное положение . Не замужем.
Время курации . 28 февраля 2003 года. Клинический диагноз : хронический обструктивный бронхит, фаза обострения (после перенесенного ОРВИ), ДН II ст.
Сопутствующие заболевание : Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).
Диагноз при поступлении. Тотальная левосторонняя пневмония?
ЖАЛОБЫ:
На влажный постоянный кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной с отделением скудного количества трудноотделяемой мокроты серого цвета, вязкой консистенции, без запаха, без примесей крови;
На повышение температуры от субфебрильных цифр до 38,2 0 С. Температура более выражена в вечернее время суток и сопровождается ноющей головной болью в лобной области, постоянной выраженной слабостью, повышенной потливостью (особенно в ночное время суток);
На одышку при умеренной физической нагрузке (при подъёме на третий этаж), проходящую самостоятельно, в покое.
Дополнительные жалобы:
Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает.
Система органов кровообращения: периферических отёков, чувства похолодания и онемения конечностей не отмечает.
Система органов пищеварения: болей в поясничной области нет; мочеиспускание безболезненное, не учащено.
Половая система: болей внизу живота, выделений нет.
Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, сердцебиения, тремора рук не отмечает.
Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное; параличей, парезов нет.
Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.
Вывод : на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.
ANAMNESIS MORBI.
Больной себя считает около 30 лет, когда после перенесенного левостороннего экссудативного плеврита туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же (1953) году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит), впервые появился кашель по утрам с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз: хронический бронхит. С тех пор ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита, которые сопровождаются: влажным продолжительным кашлем со скудно-отделяемой мокротой серого цвета, повышением температуры тела до 38.5 0 С, головными болями, слабостью и повышенной потливостью.
Последнее обострение началось 17 февраля 2003 года, когда появились: беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, высокая температура тела (до 39,5 0 С), слабость, потливость. Самостоятельно принимала пирацетам, анальгин, колдрекс. Вызвала врача скорой помощи (21.02.03); направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.
Вывод : на основании того, что у больной ежегодно на протяжении многих лет обостряются заболевания органов дыхательной системы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.
ANAMNESIS VITAE.
Ласточкина Сталина Антоновна родилась 1938 году в с. Тоссов Чуйского района Алтайского края. В 1939 году переехали в г. Инжерасунрск Кемеровской области. В семье четверо детей, - была 2-ым ребёнком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончил 7 классов средней школы, затем поступила в Томский железнодорожный техникум по специальности «техник-эксплуатационник», который закончила с отличием. После этого поступила и закончила институт по специальности «инженер-экономист». По этой специальности работала с 1966 вплоть до 1997 года (ушла на пенсию) на станции Барнаул. Один раз состояла в браке, имеет двоих детей. В 1962 году родила первого ребёнка, роды прошли без осложнений, родилась девочка. В 1964 году родился второй ребёнок, роды также без осложнений, дети здоровы. В анамнезе двое родов (1962 и 1964 годах), дети здоровы, роды прошли без осложнений; затем после родов было 2 медицинских аборта. Mensis до 1981 г. были регулярные. В 1981 году – экстирпация матки по поводу миомы (в отделении гинекологии ОКБ ст. Барнаул). Гемотрансфузии отрицает.
Эпидемический анамнез : туберкулёз в анамнезе установленный рентгенологически; пролечена; в настоящее время в тубдиспансере на учете не состоит. Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.
Вредные привычки : отрицает.
Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Генеалогический анамнез.
1 2 3 4 5 6 7 8
 |  |  |
IV1 2 3 4 5 6 7
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.
III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.
V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.
Заключение : на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.
Бытовой анамнез
Живет в центре города, в двух комнатной квартире с матерью. Ночной сон составляет 10ч. Питание 4 раза в день. Прогулки 1-3 часа в день. Вредные привычки: курит с *** года. В данный момент выкуривает до 4х сигарет в день.
Эпидемиологический анамнез.
Профилактические прививки проводились по календарю. Гепатит, туберкулез отрицает, выездов за границу не было.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Первая менструация в 13 лет. Цикл установился сразу по 27-29 дней, задержек не было.
Аллергический анамнез.
Имеет аллергическую реакцию на антибиотики группы пенициллинов и сульфаниламидных препаратов. В анамнезе были аллергические реакции по типу отека Квинке.
Генеалогический анамнез.
Родословная.
II-2 страдает от вазоматорного ренита с 25 лет. Данных о заболеваний у других родственников нет.
Вывод: Не прослеживается связь между отдельными нозологиями в поколениях.
Заключение: При опросе и анализе родословной больной наследственных заболеваний и предрасположенностей не выявлено.
Объективное исследование больного.
Обследование кожных покровов.
Осмотр. При осмотре кожа телесного цвета чистая.
Пальпация. При пальпации кожа умеренной влажности теплая эластичная. Растяжимость кожных покровов на внутренней поверхности 2 см. Манжеточная проба отрицательная, проба Лидде -Канчеловаского- Румпиля отрицательная. Симптом щипка отрицательный, молоточковый симптом отрицательный. Дермографизм появляется после проведения по коже пальцем спустя 20 секунд, в виде полоски красного цвета. Время исчезновения дермографизма через 2 минуты 30 секунд.
Обследование подкожно-жировой клетчатки
При осмотре подкожно-жировая клетчатка распределена равномерное, степень развития достаточная
Пальпация.
При пальпации подкожно-жировая клетчатка плотно эластичной консистенции участки болезненности отсутствуют. Толщина на уровне пупка 1 см, лопаток 0,9 см, тыльной стороне плеча 0,9, на внутренней поверхности бедра 1 см.
Пальпация периферических лимфатических узлов.
При пальпации затылочные, околоушные, подбородочные, шейные передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные - единичные, мягкие, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Обследование костно-мышечной системы.
Оценка мышечной системы.
Осмотр. При осмотре мышечная масса выражена достаточно, развита симметрично. Тонус мышц в норме. Активные движения без ограничений, сила мышц достаточная, участков болезненности нет
Оценка костной системы.
Осмотр. При осмотре форма головы округлая, окружность головы 52 см. Форма грудной клетки в виде ученного конуса симметрична, эпигастральный угол равен 90 градусам, окружность грудной клетки 80 см. Физиологические изгибы позвоночника сформированы, высота стояния плеч и лопаток одинакова, треугольники талии симметричны, форма стоп сводчатая. При осмотре суставов деформаций не обнаружено, активные и пассивные движения в полном объеме.