Изменения в организме женщины при беременности. Пищеварение во время беременности. масса тела и обмен веществ

Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот непростой период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений. Именно поэтому следует как можно раньше встать на учет в женской консультации, пройти всех необходимых специалистов и сдать анализы. Это позволит принять адекватные профилактические меры и подготовиться к родам.

Сердце

Сердечно-сосудистая система во время беременности выполняет более напряженную работу, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Сердце здоровой женщины во время беременности легко приспосабливается к дополнительным нагрузкам: увеличиваются масса сердечной мышцы и сердечный выброс крови. Для обеспечения возрастающих потребностей плода в питательных веществах, кислороде и строительных материалах в организме матери начинает увеличиваться объем крови, достигая максимума к 7 месяцу беременности. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл. У беременных с заболеваниями сердца эта нагрузка может вызывать развитие осложнений; вот почему на сроке 27-28 недель им рекомендуется госпитализация в спациализированные родильные дома.

Артериальное давление

Артериальное давление при нормально протекающей беременности практически не меняется. Наоборот, у женщин, имеющих его повышение до или в ранние сроки беременности, в середине беременности оно обычно стабилизируется и находится в пределах 100/60-130/85 мм.рт.ст. Это обусловлено снижением тонуса периферических кровеносных сосудов под действием гормона прогестерона.

Однако в последнем триместре беременности артериальное давление может повышаться, достигая очень высоких значений. Высокое артериальное давление (140/90 мм.рт.ст. и выше) является одним из признаков позднего токсикоза беременных. Это состояние очень опасно и может потребовать экстренного родоразрешения.

Легкие

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Несмотря на то, что по мере развития беременности диафрагма поднимается кверху и ограничивает дыхательные движения легких, их емкость возрастает. Это происходит за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает выведение использованного кислорода плодом через плаценту. Частота дыхания не изменяется, остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция - ночью.

Под влиянием гормона прогестерона тонус мочевого пузыря снижается, что может приводить к застою мочи. В этих условиях облегчается занос инфекции в мочевые пути, поэтому у беременных нередко возникает обострение пиелонефрита. Об инфекции мочевыводящих путей свидетельствует появлении в анализах мочи лейкоцитов - более 10- 12 в поле зрения.

Кроме того, беременная матка, слегка поворачиваясь вправо, может вызывать затруднение оттока мочи из правой почки. В этом случае повышается риск гидронефроза, то есть расширения лоханки и чашечек вследствие чрезмерного накопления в них мочи.

Органы пищеварения

У многих женщин в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел). Как правило, эти явления проходят к 3-4 месяцу беременности, иногда в более поздние сроки. Под влиянием гормонов плаценты снижается тонус кишечника, что часто приводит к запорам. Кишечник отодвигается беременной маткой вверх, желудок также смещается кверху и сдавливается, при этом часть его содержимого может забрасываться в пищевод и вызывать изжогу (особенно во второй половине беременности). В таких случаях рекомендуется прием антацидных препаратов (например, Маалокс, Ренни), прием пищи за 2 ч до сна и положение в кровати с приподнятым головным концом.

Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.

Суставы

Во время беременности у женщин появляется некоторая разболтанность в суставах. Особенно подвижными становятся сочленения таза, что облегчает прохождение плода через него во время родов. Иногда размягчение тазовых сочленений настолько выраженное, что наблюдается небольшое расхождение лонных костей. Тогда у беременной появляются боли в области лона, «утиная» походка. Об этом необходимо сообщить врачу и получить соответствующие рекомендации.

Молочные железы

Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.

Половые органы

Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7-8 см вне беременности, масса возрастает до 1000-1200 г (без плода) вместо 50-100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз. Изменение размеров матки происходит за счет увеличения размеров мышечных волокон под влиянием гормонов плаценты. Кровеносные сосуды расширяются, число их возрастает, они как бы оплетают матку. Наблюдаются нерегулярные сокращения матки, которые к концу беременности становятся более активными и ощущаются как «сжатие». Эти так называемые схватки Брекстона-Хикса, отмечающиеся в норме с 30й недели беременности, рассматриваются как тренировка перед настоящими схватками в родах.

Положение матки меняется в соответствии с ее размером. К концу 3 месяца беременности она выходит за пределы таза, а ближе к родам достигает подреберья. Матка удерживается в правильном положении связками, которые утолщаются и растягиваются во время беременности. Боли, возникающие по сторонам живота, особенно во время изменения положения тела, зачастую вызваны натяжением связок. Кровоснабжение наружных половых органов усиливается, во влагалище и на половых губах могут появиться варикозное расширенные вены (такие же варикозные вены могут появляться также на нижних конечностях и в прямой кишке).

Увеличение массы тела

Рост плода и физиологические изменения в организме беременной влияют на ее массу тела. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 12 кг с колебаниями от 8 до 18 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину - в 2 раза больше. Еженедельная прибавка массы тела до 20 недель равна примерно 300+30 г, с 21 до 30 недели - 330+40 г и после 30 недель до родов - 340+30 г. У женщин с дефицитом массы тела до беременности еженедельные прибавки массы могут быть еще больше.

Психология женщины

Помимо физиологических изменений в организме, у беременной женщины меняется психическое состояние.

На отношение женщины к беременности и родам оказывают влияние различные факторы, в том числе социальные, морально-этические, экономические и др., а также особенности личности самой беременной.

В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода. Женщина может обращаться к ребенку с ласковыми словами, она фантазирует, наделяя его индивидуальными особенностями. Наряду с этим многие женщины сознательно отказываются от некоторых привязанностей и привычек в угоду предстоящему материнству.

Также у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем. Близкие родственники (особенно муж) должны стать надежной опорой беременной и постараться обеспечить женщине психологический комфорт. При выраженной тревоге, депрессивном состоянии беременной рекомендуется обратиться за советом к специалисту.

Изменения в организме женщины при беременности носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Рассмотрим, каковы эти изменения в различных органах и системах.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Была выдвинута концепция о доминанте беременности (гестационной доминанте): в ЦНС возникает соответствующий очаг возбуждения после оплодотворения яйцеклетки и имплантации ее в слизистую оболочку матки; при этом образуется постоянный источник афферентной импульсации из интерорецепторов матки.

В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга. В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, сопровождаясь повышением возбудимости спинного мозга, что приводит к усилению спинномозговых рефлексов, повышению нервнорефлекторной и мышечной возбудимости матки, необходимым для начала родовой деятельности.

Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и затем постепенно исчезают.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. ЭНДОКРИННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Понимание сложных эндокринных изменений во время беременности остается достаточно схематичным и неполным. Многие из пептидных и стероидных гормонов, которые продуцируются эндокринными железами вне беременности, могут синтезироваться тканями, находящимися в матке во время беременности.

С началом беременности яичники несколько увеличиваются, овуляция в них прекращается; в одном из яичников функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон; в меньшей степени - эстрогены; релаксин) способствуют созданию условий для развития беременности. Желтое тело подвергается обратному развитию после 3-4-го месяца беременности в связи со становлением гормональной функции плаценты; далее функция желтого тела несущественна. In vivo хирургическое удаление желтого тела до 7 нед беременности приводит к быстрому снижению уровня прогестерона и выкидышу; если произвести удаление позже, возможно сохранение беременности. Желтым телом также продуцируется полипептидный гормон релаксин, ингибирующий активность миометрия; после прекращения функции желтого тела релаксин синтезируется в плаценте.

Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции.

Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии. Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-востановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от ряда попавших в организм матери повреждающих факторов (токсических продуктов, микроорганизмов, лекарственных веществ и др.), но не от всех, и многие из них оказывают прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выведении из организма плода продуктов обмена веществ.

Плацента является мощной железой внутренней секреции, в которой интенсивно протекают процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов (рис. 20) как стероидной (гестагены и эстрогены), так и белковой природы (ХГ, ПЛ) .

Гормоны, продуцируемые в матке во время беременности.

Гормоны, специфичные для беременности.

Гормоны гипоталамуса.

Кортиколиберин. Гормоны гипофиза.

Пролактин.

Соматотропный гормон.

Другие пептидные гормоны.

Инсулиноподобный фактор роста I и II.

Паратиреоидноподобный пептид.

Ангиотензин II.

Стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон).

1,25-дигидроксихолекальциферол.

Между плацентой и плодом существует функциональная зависимость, которая рассматривается как единая эндокринная система - «фетоплацентарная система», обладающая в известной степени некоторой автономностью. В стероидогенезе участвуют плод, плацента и мате-

ринский организм, которые дополняют друг друга таким образом, что фетоплацентарная система способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов.

Основным гормоном фетоплацентарной системы является эстриол, называемый протектором беременности. Он составляет 85% от всех эстрогенов при беременности. Его главная роль - регуляция маточно-плацентарного кровообращения, т.е. снабжения плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития.

Синтез и метаболизм эстрогенов

Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшей степени - в коре надпочечников беременной. 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% - материнское. Часть эстриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. При осложненном течении беременности секреция эстриола с мочой может уменьшаться, что ранее использовалось в качестве диагнос-

тического признака нарушения развития плода (с появлением более специфичных биофизических методов в этом нет необходимости).

В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в фетоплацентарной системе образуются другие эстрогены - эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной: регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности.

Рис. 20. Содержание гормонов в крови в различные сроки беременности

Механизм взаимодействия между организмом матери, плацентой и плодом описан как «теория плацентарных часов». Начиная с середины беременности трофобласт способен синтезировать кортиколиберин, стимулирующий гипофиз плода к повышению уровня АКТГ, за счет чего увеличивается синтез дегидроэпиандростерона, основного предшественника плацентарных эстрогенов, надпочечниками плода. Высокий уровень эстрогенов к концу беременности стимулирует образование щелевых контактов между клетками миометрия, способствуя проведению возбуждения и родовой деятельности. Синтез кортиколи-

берина регулирует содержание эстрогенов по принципу положительной обратной связи.

Такой механизм, с помощью которого плацента регулирует свой собственный метаболизм, оказывая влияние на плод, который в свою очередь, действуя на функцию матки, возможно, запускает роды, получил название плацентарных часов. Этот тонкий механизм мы иногда нарушаем несвоевременной индукцией родов.

Гормональные изменения при беременности отражены в табл. 3.

Таблица 3

Гормональные изменения при беременности

Вторым важным стероидным гормоном беременности является прогестерон. Концентрация прогестерона в крови с прогрессированием беременности значительно повышается. Гормональная функция желтого тела, синтезирующего прогестерон в I триместре беременности, постепенно переходит к плаценте, уже с 10 нед максимальное количество прогестерона продуцируется трофобластом. К плоду поступает 50 % прогестерона, где он метаболизируется и используется для синтеза кортикостероидов в надпочечниках плода. Остальная часть через ряд превращений переходит в эстриол. Прогестерон вызывает изменения в организме матери, способствующие возникновению и развитию бере-

менности. Под его влиянием происходят секреторные процессы, которые необходимы для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон также способствует росту половых органов беременной, росту и подготовке молочных желез к лактации, является основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на ЦНС, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, а кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток (адипоцитов). С мочой выделяется метаболит прогестерона - прегнандиол.

Основными белковыми гормонами беременности являются хорионический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ). ХГ - гликопротеид, вырабатывается хорионом еще до образования плаценты. По своим биологическим свойствам сходен с ЛГ гипофиза, способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, воздействует на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ обнаруживается в моче уже на 9-й день после оплодотворения, достигает пика концентрации к 10-11 нед беременности (около 100 000 ед.), а затем его уровень остается постоянно невысоким (10 000-20 000 ед.). В настоящее время определние ХГ используется для диагностики ранних сроков беременности и ее нарушений, а также для диагностики болезней трофобласта.

ПЛ - полипептидный гормон, по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону роста передней доли гипофиза и пролактину. Он синтезируется в синцитии трофобласта. 90% гормона поступает в кровь беременной, а 10% - в кровь плода и амниотическую жидкость. ПЛ может быть обнаружен в крови с 5 нед беременности. Длительно сохраняющийся низкий уровень пролактина или резкое падение уровня гормона указывают на нарушение состояния плода вплоть до его антенатальной гибели.

ПЛ влияет на процессы обмена веществ, которые направлены на обеспечение роста и развития плода. ПЛ дает анаболический эффект, задерживает в организме азот, калий, фосфор, кальций; оказывает диабетогенное действие. ПЛ благодаря своему антиинсулиновому действию приводит к усилению гликонеогенеза в печени, снижению толерантности организма к глюкозе, усилению липолиза.

Плацента продуцирует ряд других белково-пептидных гормонов, таких как меланоцитостимулирующий гормон, релаксин, вазопрессин,

окситоцин. Сходный с инсулином и инсулиноподобным фактором роста, релаксин секретируется желтым телом беременности, плацентой и deciidua parietalis. В I триместре он является стимулятором синтеза ХГ. Кроме того, релаксин выполняет следующие функции: релаксация матки, укорочение и размягчение шейки матки, регуляция маточно-плацентарного кровотока, размягчение сочленений таза.

Клиническое применение нашли методы исследования специфических протеинов беременности, ибо они вырабатываются непосредственно в трофобласте плаценты и отражают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Эмбриоспецифическим белком является α -фетопротеин (АФП), который синтезируется преимущественно эмбриональными клетками и в желточном мешке. У зародышей синтез АФП начинается одновременно с эмбриональным кроветворением, и концентрация его в плазме крови возрастает с 6-7-й нед беременности, достигая пика в 14 нед. В клинической практике определение АФП проводят для пренатальной диагностики аномалий развития нервной системы и желудочно-кишечного тракта у плода.

Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из компонентов этой системы является слой фибриноида, расположенного на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, прогестерон, стероидные гормоны), а также некоторые белки плода и плаценты (АФП, трофобластический р 1 -гликопротеид и др.).

Плацента играет большую роль в транспорте иммуноглобулинов. Из иммуноглобулинов пяти классов трансплацентарный переход способен осуществить лишь IgG. Передача иммуноглобулинов в системе матьплод начинается только после 12 нед беременности и имеет важное биологическое значение.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в размере в 2-3 раза вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны:

Пролактин, способствующий подготовке молочных желез к лактации, к концу беременности его концентрация увеличивается в 10 раз и более, он синтезируется также плацентой и обнаруживается в околоплодных водах (функция пролактина амниотической жидкости пока точно неизвестна, показано, что он способствует созреванию легких плода);

Тиреотропный гормон (ТТГ), приводящий к увеличению продукции тироксина и усилению активности щитовидной железы, что необходимо для правильного развития плода;

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) способствует нарастанию гормональной активности надпочечников;

Гормон роста (ГР), влияющий на процессы роста матки и других органов половой системы, а также способный вызывать преходящие акромегалоидные черты (увеличение конечностей, нижней челюсти, надбровных дуг) у некоторых беременных, исчезающие после родов.

Резко уменьшается образование и выделение гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), что вызывает снижение гормонообразования в яичниках и прекращение роста и развития фолликулов.

При беременности усиливается образование супраоптическим и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса окситоцина и вазопрессина. Окситоцин оказывает специфическое тономоторное действие на миометрий. Накопление и эффект окситоцина находятся в прямой зависимости от накопления эстрогенов и серотонина плаценты, которые блокируют окситоциназу - фермент, инактивирующий окситоцин в крови беременной.

Надпочечники при беременности подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование:

Глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен;

Минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен;

Эстрогенов, прогестерона и андрогенов в коре надпочечников. Повышение концентрации кортикостероидов при беременности не

вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма, что объясняется одновременным увеличением концентрации в плазме связывающего глобулина - транскортина.

Повышенная функция коры надпочечников матери способствует доставке растущему плоду необходимых количеств питательных веществ, солей и гормонов, которые сам эмбрион еще не в состоянии вырабатывать.

С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов.

При беременности усиливается секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена.

Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35-40% женщин за счет гиперемии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. ХГ оказывает действие на щитовидную железу, аналогичное таковому ТТГ. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы (рис. 21), возрастание содержания в крови йода, связанного с белком, но явления гипертиреоза отсутствуют. Во второй половине беременности признаков повышения функции щитовидной железы не наблюдается.

В околощитовидных железах нередко отмечается тенденция к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.).

Рис. 21. Изменение функции щитовидной железы при беременности

ИММУННАЯ СИСТЕМА

При нормальной беременности материнская иммунная система (табл. 4) не отторгает фетоплацентарный комплекс, хотя он имеет аллоантигены отцовского происхождения, иммунологически отличающиеся от материнских антигенов. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммуносупрессии в организме беременной, отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. При беременности возникает уникальное новое

равновесие между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунологической адаптации матери становится не лимфоцит, а моноцит. Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по Th1 (клеточному, воспалительному) или Th2 (гуморальному, иммунному) пути.

С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери, увеличивается поглотительная активность макрофагов. Эти моноциты секретируют большое количество цитокинов, в том числе интерлейкинов - ИЛ-12. Также увеличивается концентрация белков комплемента в сыворотке крови.

Таблица 4

Иммунная система при беременности

Существует гипотеза, что активация врожденного иммунитета у беременных происходит вследствие поступления в кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов (табл. 5), оказывающих супрессивное действие на лимфоциты и активирующее - на моноциты.

Таблица 5

Влияние плацентарных факторов на активность клеток иммунной системы

Во время нормальной беременности включаются механизмы системной иммуносупрессии. Отрицательной стороной иммуносупрессии беременных является повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям.

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

Обмен веществ при беременности характеризуется следующим.

1. Повышается количество ферментов (фосфатаз, гистаминазы, холинэстеразы) и возрастает активность ферментных систем.

2. Белковый обмен: содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов; в крови появляются специфические белки беременности.

3. Углеводный обмен: происходит накопление гликогена в клетках печени, мышечной ткани, матке и плаценте. К плоду углеводы переходят в основном в виде глюкозы, необходимой ему как высокоэнергетический материал и как вещество, обеспечивающее процессы анаэробного гликолиза. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и ПЛ вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. Беременность является диабетогенным фактором, при скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе.

4. Липидный обмен (рис. 22): в крови повышается количество свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеинов, в основном атерогенных (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). К плоду жиры переходят в виде глицерина и жирных кислот. В организме плода эти соединения расходуются на построение тканей;

велика роль жировых веществ как энергетического материала. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах.

Рис. 22. Липидный обмен при беременности

5. Минеральный и водный обмены:

Усиливается усвоение фосфора, солей кальция, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной;

Возрастает потребление железа (беременная должна получать 4-5 мг железа в сутки) и других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и др.;

У беременных замедляется выделение из организма хлорида натрия, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений костей таза; в регуляции водного обмена при беременности важную роль играют эстрогены, прогестерон, натрийуретический фактор (способствует увеличению почечного кровотока, скорости гломерулярной фильтрации, а также уменьшению секреции ренина), гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), в частности альдостерон, дезоксикортикостерон;

Увеличивается потребность в витаминах в связи с необходимостью снабжения ими плода и поддержания интенсивного обмена веществ; гиповитаминоз во время беременности обусловливает возникновение многих форм патологии как у матери, так и у плода.

Масса тела (табл. 6) увеличивается за весь период беременности на 12-14%, т.е. в среднем на 12 кг. В норме прибавка массы тела во второй половине беременности не должна превышать 300-350 г в неделю. Увеличение массы тела обусловлено:

Продуктами зачатия (плод, плацента и околоплодные воды);

Материнскими факторами (матка, молочные железы, увеличение ОЦК, увеличение жировых отложений, задержка жидкости).

В первые 20 нед беременности вклад плода в прибавку массы незначительный, зато во второй половине масса плода нарастает быстрее. Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода, что отражено на графике (рис. 23). Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 нед беременности, составляя 300 мл в 20 нед, 600 мл в 30 нед, достигает пика 1000 мл к 35 нед. После этого количество околоплодных вод несколько уменьшаются.

Рис. 23. Динамика массы плода и плаценты

Таблица 6

Распределение прибавки массы тела во время беременности

Масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 1000 г, также увеличиваются молочные железы вследствие роста железистых элементов, отложения жира и задержки жидкости. Повышается ОЦК, а также количество жировых отложений. При нормальной беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л являются внеклеточными. Большая часть жидкости задерживается до 30 нед, однако даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 нед беременности задерживается 2-3 л внеклеточной жидкости.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Во время беременности происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой системе, создающие возможность развития плода и функционально обеспечивающие процесс родов.

Увеличение нагрузок на сердечно-сосудистую систему организма беременной женщины зависит от следующих факторов.

Механические факторы - высокое стояние диафрагмы, ограничение дыхательных движений, поперечное положение оси сердца, изменение формы грудной клетки, увеличение внутрибрюшного давления, общая прибавка массы;

Гемодинамические факторы - увеличение емкости сосудистой системы, возникновение маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличение ОЦК, частоты пульса и сердечного выброса, изменение артериального и венозного давления.

Рис. 24. Изменение ОЦК при беременности

Во время беременности повышается ОЦК (рис. 24), что обусловливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и других жизненно важных органах матери. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии.

Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем циркулирующей плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%, причем у повторнородящих женщин ОЦП превышает таковой у первородящих примерно на 10%. При беременности двойней прирост ОЦП еще более значительный. Повышение объема плазмы (общего объема воды в организме)

обусловлено эндокринными изменениями у беременной, нарастанием секреции альдостерона и активности ренин-ангиотензиновой системы, секрецией плацентарных гормонов, ведущей к задержке натрия и воды. Увеличение синтеза альбуминов также ведет к нарастанию ОЦП.

Во время беременности происходит и повышение объема циркулирующих эритроцитов на 11-40%, но интенсивность прироста эритроцитов менее выражена по сравнению с таковой объема плазмы. Это обусловливает возникновение физиологической гемодилюции беременных и характеризуется снижением гематокрита до 0,32-0,36 и концентрации гемоглобина до 110-120 г/л.

Во время беременности происходит увеличение емкости сосудистой системы. При нормально протекающей беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления крови, что вызвано физиологической гемодилюцией, снижением вязкости крови и сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. При нормально протекающей беременности в I и II триместрах есть тенденция к снижению диастолического артериального давления и в меньшей степени систолического (рис. 25), в результате чего увеличивается пульсовое давление. В III триместре АД у беременных возвращается к нормальному уровню. Если АД у беременной выше, чем было в период, предшествовавший беременности, то это свидетельствует либо об осложнениях (гестоз), либо о реакции организма на стресс.

Рис. 25. Динамика систолического и диастолического артериального давления при беременности

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием следующих основных факторов: снижения общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, способствующего уменьшению АД, и увеличения объема крови и минутного объема сердца, способствующего увеличению АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например артериолоспазме и гиповолемии, наблюдается рост АД. Для правильного суждения об уровне и динамике АД необходимо знать исходную величину АД до беременности (например, для беременных с исходным АД 90/60 давление 120/80 означает несомненную гипертензию). Повышение систолического давления на 30% относительно исходного следует расценивать как патологический симптом. При нормально протекающей беременности диастолическое давление должно быть не более 75-80 мм рт.ст., а пульсовое - не менее 40 мм рт.ст.

Рис. 26. Динамика венозного давления в локтевой и бедренной венах при беременности и послеродовом периоде

Венозное давление (рис. 26) в нижних конечностях возрастает с 5-6-го месяца беременности (оно особенно велико в положении беременной на спине) и к концу ее превосходит венозное давление в верхних конечностях в два раза. Это объясняется сдавлением нижней полой вены беременной маткой, относительно часто вызывающим отеки голеней и варикозное расширение вен ног и наружных половых органов.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом считают увеличение сердечного выброса (рис. 27) в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать его среднюю величину у здоровых небеременных женщин на 15%, максимальный прирост - до 40%.

Рис. 27. Изменение сердечного выброса при беременности

В первой половине беременности повышение сердечного выброса обусловлено в основном нарастанием ударного объема сердца на 30%. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), которая достигает максимума в III триместре беременности, когда ЧСС больше таковой у небеременной женщины на 15-20 ударов в 1 мин (т.е. на 15%). При многоплодии прирост ЧСС достигает 20-30 ударов в 1 мин. Считается, что тахикардия вызывается рядом факторов, в том числе усилением секреции прогестерона, начинающимся с I триместра беременности.

Кроме того, во время беременности наблюдается региональное перераспределение крови. Приток ее к матке к 16 нед на 400 мл/мин превосходит таковой у небеременных и сохраняется на этом уровне до срока родов.

Каковы основные гемодинамические показатели при беременности, отражено на рис. 28.

Рис. 28. Основные гемодинамические показатели при беременности

Кровоток по капиллярам кожи и слизистых также возрастает, достигая максимума - 500 мл/мин - к 36 нед. Возрастание кожного кровотока связано с дилатацией периферических сосудов. Этим объясняются частое возникновение чувства жара у беременных, повышенная потливость, некоторые беременные могут жаловаться на заложенность носа.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При беременности возникает ряд приспособительных реакций, направленных на удовлетворение возросшей активности метаболизма. Развитие компенсаторных реакций (они аналогичны механизмам, способствующим адаптации организма к гипоксии) в первую очередь связано с деятельностью легких (гипервентиляция, респираторный алкалоз), сердечно-сосудистой системы (гемодинамические сдвиги, повышение сердечно-сосудистого выброса) и системы красной крови (активизация эритропоэза, рост объема циркулирующих эритроцитов).

При увеличении матки происходит постепенное смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикального размера грудной клетки, что компенсируется расширением ее окружности, усилением экскурсии диафрагмы. Во время беременности происходит повышение частоты дыхательных движений на 10%. Все эти факторы приводят к

постепенному возрастанию к концу беременности дыхательного объема на 30-40%.

Потребление кислорода к концу беременности становится больше на 30-40%, а во время потуг - на 150-250% от исходного. В связи с тем что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременная женщина труднее, чем небеременная, переносит гипоксию любого генеза и степени тяжести. Физиологическое снижение уровня рО 2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обусловливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду.

Основные изменения дыхательной системы при беременности отражены в табл. 7.

Таблица 7

Основные изменения дыхательной системы при беременности

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Кроветворение усиливается; увеличиваются: число эритроцитов, количество гемоглобина, лейкоцитов и плазмы крови. СОЭ при беременности несколько повышается - до 20-30 мм/ч, что в основном связано с ростом концентрации фибриногена.

При нормальной беременности наблюдаются изменения кислотнощелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых

продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. Полагают, что ацидоз матери может быть следствием первичного ацидоза плода вследствие преобладания в его организме процессов анаэробного гликолиза. У большинства беременных эти изменения носят компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

В нормальных условиях гемостаз зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Гемостазиологический статус характеризуется увеличением потенциала свертывания крови, повышением структурных свойств сгустка, угнетением ферментативной фибринолитической активности. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВСсиндрома. При нормальной беременности наблюдается повышение уровня VII (проконвертин), VIII (антигемофильный глобулин), X (фактор Стюарта) факторов свертывания (от 50 до 100%), уровня протромбина и IX фактора (фактор Кристмаса на 20-40% и особенно уровня фибриногена плазмы. Концентрация фибриногена увеличивается на 50%, что является основной причиной существенного увеличения СОЭ при беременности. К 38-40 нед беременности достоверно повышается и протромбиновый индекс. Несколько уменьшается количество тромбоцитов за счет возросшего их потребления.

Фибринолитическая активность плазмы снижается во время беременности, становится наименьшей в период родов и возвращается к исходному уровню через 1 ч после рождения плаценты.

Изменения в системе гемостаза - уникальная особенность гестационного процесса, они поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются

регрессу. Однако в случае развития патологических состояний во время беременности система гемостаза универсально и неспецифически реагирует на них в виде формирования синдрома ДВС крови, пусковые моменты которого кроются в физиологических гемостатических реакциях.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, эти явления постепенно исчезают. Прогестерон способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры. Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера снижается и внутрипищеводное давление, при повышенном внутрибрюшном и внутрижелудочном давлении появляется изжога. Перечисленные факторы обусловливают опасность эндотрахеального наркоза у беременных и рожениц - регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) встречаются с частотой 1:3000. Механическое сдавление толстого кишечника растущей маткой приводит к застойным явлениям и ухудшению перистальтики, запорам. У беременных часто появляется геморрой, что обусловлено запорами и повышением венозного давления ниже уровня растущей матки. Наблюдается смещение вверх анатомических структур, затрудняющее диагностику заболеваний брюшной полости.

Во время беременности изменяется функция печени. Лабораторные тесты дают результаты, сходные иногда с таковыми при патологии печени:

Активность щелочной фосфатазы увеличивается в два раза (изоэнзим щелочной фосфатазы плаценты);

Снижаются уровень альбумина и альбумино-глобулиновый коэффициент.

Количество гликогена в печени несколько уменьшается, ибо много глюкозы переходит от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия, высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Изменяется и белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез в печени фибриногена, усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. У некоторых

женщин с нормальной беременностью бывают изменения кожи, такие как ладонная эритема и петехиальные кровоизлияния. Они считаются не проявлением заболевания печени, а лишь признаком увеличения концентрации эстрогенов, и полностью исчезают к 5-6-й неделе после родов. Дезинтоксикационная функция органа несколько снижается. Кроме того, следует учитывать прогестероновое влияние на тонус и моторику желчевыводящих путей, способствующее возникновению холелитиаза и холестаза даже у здоровых женщин.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Основные изменения функции почек при беременности следующие:

Увеличение почечного кровотока на 60-75%;

Увеличение клубочковой фильтрации на 50%;

Ускорение клиренса большинства веществ;

Снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови;

Возможная глюкозурия.

Мочеобразовательная функция почек базируется на трех основных процессах:

Клубочковой фильтрации;

Канальцевой реабсорбции;

Канальцевой секреции.

Почки функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из организма матери не только продукты ее обмена, но и продукты метаболизма плода. Клубочковая фильтрация возрастает на 30-50%. Характерны для физиологической беременности пониженные по сравнению с нормой для небеременных значения концентрации креатинина и мочевины в плазме крови.

Увеличение гломерулярной фильтрации со снижением канальцевой реабсорбции фильтруемой глюкозы может сопровождаться развитием глюкозурии даже при физиологическом течении гестационного процесса, что чаще наблюдается в III триместре беременности.

Один из основных тестов диагностики патологии почек при беременности - протеинурия. Следует отметить, что при физиологической беременности количество белка, экскретируемого в суточной моче, повышено до 0,05 г/сут, в связи с чем диагностическое значение указанного теста снижается.

Изменение концентрационных и клиренсовых показателей функции почек сопровождается возрастанием показателей коэффициента нат- рий/калий мочи, клиренса эндогенного креатинина, осмотически свободной воды.

Тонус мочевыводящих путей снижается в основном в результате влияния прогестерона плаценты, емкость мочевого пузыря несколько возрастает. Атония и расширение просвета мочеточников нарушают пассаж мочи и могут явиться причиной возникновения или обострения инфекционных заболеваний. Механическое давление в сочетании с действием прогестерона порой способствуют гидронефрозу, расширению просвета мочеточника (в 86% справа).

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Увеличивается нагрузка на позвоночник беременной женщины, изменяется походка («гордая поступь» беременной). Прогрессирующий лордоз при увеличивающейся матки смещает центр тяжести на нижние конечности. Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошного сочленений, обусловленными влияниями вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим отмечаются некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного возрастания емкости таза во время родов, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме - не более чем на 1 см).

КОЖА

Часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента (маска беременности - chloasma или melasma gravidarum). Причиной пигментации является меланоцитстимулирующий гормон, полипептид, сходный с кортикотропином, под его действием в zona reticularis надпочечников синтезируется пигмент, близкий к меланину. Эстрогены и прогестерон

также дают меланоцитстимулирующий эффект. У тех же женщин сходные изменения могут вызывать гормональные контрацептивы.

Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности (striae gravidarum) синебагрового цвета, локализующиеся вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Эти рубцы (следствие расхождения соединительнотканных волокон) не исчезают после родов, но приобретают вид белесоватых рубчиков.

У 2 / 3 беременных появляются ангиомы, телеангиэктазии, невусы, также у 2 / 3 - пальмарная эритема. Клинического значения они не имеют и у большинства женщин исчезают сразу же после родов, являясь следствием гиперэстрогенемии.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, ПЛ и пролактина. Растут также соски, усиленно пигментируются околососковые кружки. На ареолах появляются железы Монтгомери - гипертрофированные сальные железы.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Половые органы претерпевают значительные изменения, особенно выраженные в матке.

Изменяется величина, форма, положение, консистенция и возбудимость матки. Ее масса, равная 50-100 г до беременности, возрастает до 1000 г (без плодного яйца) в конце беременности. Объем полости матки увеличивается к концу беременности в 500 раз. Динамика увеличения высоты стояния дна матки представлена на иллюстрации (см. ниже). После 12 нед матка выходит за пределы малого таза. Физиологическая декстроротация матки обусловлена наличием в левой части таза сигмовидной кишки.

Слизистая оболочка матки, находившаяся в фазе секреции до начала имплантации, с момента прикрепления бластоцисты претерпевает комплекс сложных морфологических и биохимических изменений и называется децидуальной - отпадающей.

Наблюдаются гипертрофия нервных элементов матки, возрастание числа рецепторов, рост сосудистой сети.

Увеличивается количество актомиозина (комплексное соединение сократительных белков - актина и миозина), что снижает моторную функцию матки.

Увеличивается количество фосфорных соединений, а также энергетически важных креатинфосфата и гликогена.

К сроку родов происходит накопление серотонина, катехоламинов. Серотонин является антагонистом прогестерона и синергистом эстрогенных гормонов, способствует сократительной активности матки. Нерегулярные, спорадические сокращения матки носят название схваток Брекстон-Гикса (описаны в 1872 г.).

Происходит гипертрофия связочного аппарата матки, особенно круглых и крестцово-маточных связок.

В шейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены меньше. В связи со значительным развитием венозной сети шейка напоминает губчатую ткань, становится цианотичной, отечной, размягченной. Канал шейки матки заполняется густой слизью (слизистая пробка), отхождение слизистой пробки является предвестником родов. Наружный и внутренний зев шейки матки у первобеременных закрыт до родов, у повторноберемен-

ных наружный зев в последние месяцы беременности при влагалищном исследовании пропускает палец. С 4 мес беременности нижний полюс плодного яйца растягивает перешеек матки и занимает его, перешеек становится частью плодовместилища и называется нижним сегментом матки. Нижний сегмент ограничен линией прикрепления брюшины пузырно-маточной складки сверху и уровнем внутреннего зева шейки матки снизу. Этот объем матки содержит меньше мышц и сосудов, тоньше и обычно является местом разреза при кесаревом сечении.

«НОРМА БЕРЕМЕННОСТИ»

С учетом вышеизложенного в последние годы в акушерской практике стали применять понятие «норма беременности». Под «нормой беременности» следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерные для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины на разных сроках гестации.

Для выявления патологических нарушений при беременности необходимо четко представлять допустимые пределы колебаний тех или иных параметров. Ранее сравнивались основные показатели гомеостаза беременных и небеременных женщин, что представляется не совсем правомочным, так как не отражает функциональных изменений, свойственных гестационному процессу.

Знание физиологических изменений в организме при нормальной беременности необходимо врачу любой специальности, так как позволяет быстро выявить патологию, предшествующую осложнениям родов и послеродового периода или определяющую их. Игнорирование врачом вышеназванных изменений может привести как к недооценке тяжести состояния, так и к ятрогенной избыточной коррекции при лечении осложнений или критических состояний.

Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные и сложные физиологические, адаптационно-защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Перестройка деятельности организма, связанная с беременностью, регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Растущее плодное яйцо является раздражителем нервных окончаний матки. Эти раздражения передаются по нервным путям в центральную нервную систему, где в коре, подкорковых отделах, в частности в гипоталамической области, возникают соответствующие реакции, под влиянием которых происходят изменения в деятельности желез внутренней секреции и других органов и систем.

Изменения в центральной нервной системе осуществляются не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов. С самого начала беременности изменяется деятельность ряда органов внутренней секреции. В связи с этим меняется соотношение в крови гормонов, циркулирующих в организме. Эти гормональные сдвиги также оказывают существенное влияние на деятельность нервной системы и других органов.

Нервная система. Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов.

В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К этому же периоду резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38-39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности.

Во время беременности наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва), в связи с чем нередко возникают различные явления: изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению .

Эндокринная система. В деятельности желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов.

В яичнике развивается новая железа внутренней секреции - желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III-IV месяца подвергается регрессу, и функции его выполняет плацента. Фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается. Процесс созревания фолликулов тормозится гормоном желтого тела и изменением гонадотропной функции гипофиза.

Важнейшее значение для развития беременности имеют гормоны, вырабатываемые в плаценте. В первые недели и месяцы происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а, следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникающих в матке в ранние сроки беременности.

В плаценте вырабатываются эстрогенные гормоны: эстриол, эстрон, эстрадиол. Особенно много образуется эстриола, который играет важную роль при беременности (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон матки, синтез сократительного белка и др.). В конце беременности усиливается образование эстрона и эстрадиола, повышающих возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и другим веществам, вызывающим сокращение мускулатуры. В плаценте образуются и другие гормоны.

Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в 2-3 раза, в ней образуются крупные клетки с ацидофильной зернистостью (клетки беременности). Другие клетки (ацидофилы, базофилы) заметно не изменяются.

Во время беременности значительно усиливается продукция гонадотронных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактин). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также вместе с эстрогенами и прогестероном способствуют подготовке молочных желез к лактации.

Повышается образование тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста (соматотропного), который влияет на процессы роста матки и других отделов полового аппарата; допускают, что этот гормон переходит к плоду и стимулирует его рост.

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин (питоцин) накапливается в задней доле гипофиза; синтез этого гормона возрастает в конце беременности и он поступает в кровь в значительных количествах во время родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем в начале родов. В задней доле гипофиза накапливается также вазопрессин (антидиуретический гормон).

Щитовидная железа во время беременности более или менее заметно увеличивается у 35-40% женщин. Это происходит за счет гиперемии и гиперплазии железистых элементов, увеличения фолликулов и содержания в них коллоида. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее. однако содержание белково-связанного йода в плазме не уменьшается.

В паращитовидных железах нередко возникают изменения, выражающиеся в склонности к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, в результате чего возникают спастические явления (судороги в икроножных мышцах и др.).

Надпочечники в связи с беременностью подвергаются значительным изменениям. Кора их утолщается за счет гиперплазии клеточных элементов и усиления васкуляризации, повышается синтез стероидных гормонов и выделение их в кровь. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводных и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются данные, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи во время беременности. Морфологических изменений в мозговом веществе не обнаружено. Кора и мозговое вещество при взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого тонуса органов и тканей к началу родов .

Иммунная система. В иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды.

Обмен веществ. Обмен веществ при беременности значительно изменяется, это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Во время беременности повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др.), подлежащих выведению из организма.

Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают, особенно во второй ее половине и во время родов. повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов.

Белковый обмен. У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка.

Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция возрастает). Предполагают, что это связано с выходом мелкодисперсных альбуминов через сосудистые стенки капилляров в ткани (проницаемость капилляров во время беременности увеличивается) или усиленным расходом их для организма плода.

Применение современных методов исследования позволило обнаружить в крови специфические белковые компоненты, свойственные периоду беременности (белки зоны беременности). Они синтезируются в плаценте (в хорионе, амнионе и в децидуальной оболочке) и организме плода (альфа- и бета-протеины) и поступают в кровь беременной. Физиологическое значение специфических белков беременности изучается.

Углеводный обмен. Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются; концентрация сахара в крови обычно нормальная. Во время родов содержание сахара в крови умеренно возрастает. углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче, что объясняется повышением проницаемости почечного эпителия, изменением тонуса вегетативной нервной системы и усилением функции надпочечников. Подобная глюкозурия быстро проходит при установлении правильного режима питания.

Липидный (жировой) обмен. В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Нередко при беременности увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, нейтральный жир является энергетическим материалом. Большим количеством липидов в крови объясняли легкость наступления эфирного и других видов наркоза у беременных. В процессе обмена жиры расщепляются до конечных продуктов? углекислого газа и воды. В случае нарушения режима питания беременной, особенно при избыточном введении жиров, может измениться процесс их расщепления. В подобных случаях в организме беременной накапливаются вредно действующие кислые продукты неполного сгорания жиров. Поэтому количество белков и жиров в пищевом рационе беременных должно быть достаточным для организма матери и плода, но не чрезмерным.

Минеральный и водный обмен. Во время беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери.

От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременных возникает анемия, а у плода нарушается развитие. Отмечается задержка в организме беременной других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Задержка неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности для подготовки его к родам и лактации.

Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. Задержка воды, связанная главным образом с замедлением выведения хлорида натрия, обусловливает сочность тканей во время беременности. Она зависит в основном от увеличения межтканевой жидкости. Присущая беременности сочность тканей определяет их легкую растяжимость, что имеет существенное значение для прохождения плода через родовые пути.

В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор; задержка воды, возможно, зависит от действия антидиуретического гормона. При нормальном течении беременности не бывает значительной задержки воды и хлоридов, жидкость быстро выводится из организма.

При патологическом течении беременности (поздние токсикозы) выделение жидкости замедляется, накопление хлоридов и воды нарастает, и возникают отеки .

Витамины. В общем обмене веществ при беременности важнейшее значение имеют витамины. Потребность в них организма беременной возрастает в связи с необходимостью снабжения витаминами плода и поддержания собственного обмена веществ на физиологическом уровне. Повышена потребность в витаминах А, В 1 , D, E, K, PP и особенно С. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2-3 раза; он имеет большое значение, в частности, для развития плода, зародышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессе роста плода, витамина В 1 - в регулировании функций нервной, ферментной и других систем. Витамин D необходим для полноценного развития скелета плода, витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш); его действие связано с гормонами передней доли гипофиза.

При нерациональном питании беременной легко возникает недостаток витаминов, который может привести к нарушению физиологических процессов, присущих правильно развивающейся беременности. При гиповитаминозе нарушается развитие плаценты.

Профилактическое применение витаминов (особенно зимой и весной) способствует нормальному течению беременности, правильному развитию плода.

Сердечнососудистая система. При беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки и других отделов половой системы, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения.

Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезают после родов.

Во время беременности резко увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных органах, во влагалище и на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов.

Увеличивается проницаемость капилляров, что способствует переходу в ткани воды, солей, альбуминов и других веществ. Имеются наблюдения, свидетельствующие о расширении капилляров и некоторое замедление в них тока крови при беременности. Артериальное давление при физиологической беременности не изменяется или имеет место некоторое его понижение в первой половине. Во второй половине беременности отмечается склонность к гипертензии, что связано с повышением сосудистого тонуса.

Принято считать, что подъем артериального давления выше 120-130 мм рт.ст. и понижение до 100 мм рт.ст. и менее сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Важно иметь данные об исходном уровне артериального давления. Повышение этого показателя (особенно стабильное) учитывают как начало патологического процесса.

Частота сердечных сокращений во второй половине беременности умеренно возрастает (75-80).

Кровь. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови.

Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII-VIII месяца; перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35-40%, а циркулирующих эритроцитов - на 15-20%. Увеличение объема плазмы превосходит процесс нарастания массы эритроцитов, поэтому при активном эритропоэзе и нарастании числа эритроцитов содержание их в 1 л крови у беременных может быть ниже, чем у небеременных. У большинства здоровых беременных нередко отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов), содержание моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов не изменяется. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности возрастает до 20-30 мм/ч.

Увеличение массы крови, количества эритроцитов и гемоглобина имеет важное значение в отношении доставки к плоду и тканям беременной питательных веществ и кислорода.

В свертывающей системе крови происходят изменения, имеющие приспособительный характер. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания, особенно в последние месяцы беременности. Начиная с IV-V месяца постепенно увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII, Х; содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности. Незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагулянтный потенциал снижается, фибринолиз тормозится. При этом внутрисосудистого свертывания не происходит. Эти изменения способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотери в родах (при отслойке плаценты) и в раннем послеродовом периоде .

Система органов дыхания. Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то, что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода. Дыхание в последние месяцы беременности становится несколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям.

Система органов пищеварения. У многих женщин в начале беременности отмечаются изменения вкусовых ощущений, появление прихотей (тяготение к кислому, соленому и др.), отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирам и др.); у некоторых беременных значительно повышается аппетит, что связано с изменениями функций нервной (диэнцефальная область) и пищеварительной систем. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Желудок смещается растущей маткой вверх и кзади. Кишечник оттесняется от передней брюшной стенки; у некоторых беременных возникает гипотония нижнего отдела кишечника.

Печень участвует в регулировании всех видов обмена веществ и обезвреживает токсические продукты обмена. В последние месяцы беременности печень смещается вверх и кзади, кровоснабжение ее усиливается, структура не меняется. В связи с изменениями обмена и необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма не только матери, но и плода нагрузка на печень во время беременности возрастает. Некоторые исследователи отмечали понижение антитоксической и неустойчивость углеводной функций печени. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности печень справляется с повышенной нагрузкой и функции ее не нарушаются .

Мочевыделительные органы. Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена организма самой женщины и растущего плода. Несмотря на это, при физиологической беременности в почках не возникают ни морфологические, ни функциональные изменения. В последние месяцы беременности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения сербезного патологического состояния - токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. Иногда у беременных возникает преходящая глюкозурия, особенно при избытке в пище углеводов. При появлении глюкозурии у беременной необходимо ее тщательно обследовать.

В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы на мочеиспускание в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание.

Система опорно-двигательных органов. Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово-подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени - в крестцово-подвздошном.

В результате возникновения изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0,5-0,6 см. Более значительное расхождение (1-2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений.

Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов (приспособительный фактор). Во время беременности грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается («гордая походка» беременной).

Кожа. Кожа при беременности подвергается своеобразным изменениям. довольно часто наблюдается отложение пигмента коричневого или кофейного цвета в определенных областях: по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках, а также на лице. Особенно часто пигментные пятна (chloasma uterinum) образуются на лбу, переносье, верхней губе. Пигментация сильнее выражена у брюнеток. Происхождение пигмента связано с изменением деятельности коры надпочечников, в частности с усилением образования в ретикулярной зоне коричневого пигмента.

Брюшная стенка в связи с увеличением беременной матки постепенно растягивается. Особенно значительно это выражено при крупном плоде, многоводии и многоплодной беременности. При значительном растяжении стенок живота у женщин с недостаточно эластичной кожей появляются рубцы беременности - striae gravidarum. Рубцы беременности образуются вследствие расхождения соединительнотканных и эластических элементов кожи.

Рубцы беременности имеют вид розовых, красноватых или синевато-багровых дугообразных полос. Располагаются они обычно на коже живота, реже на коже молочных желез и бедер. После родов рубцы беременности приобретают вид белых блестящих полосок.

При последующей беременности могут образоваться свежие красновато-синеватые рубцы беременности при наличии старых, поблекших рубцов. Во время беременности происходят изменения в области пупка. Во второй половине беременности он сглаживается, на Х месяце выпячивается. У многорожавших женщин, при многоплодной беременности и избыточном накоплении околоплодных вод нередко происходит расхождение прямых мышц живота.

У некоторых беременных появляется рост волос на лице, ногах, по боковой линии живота (гипертрихоз). Этот рост волос на необычных местах связан с изменением деятельности желез внутренней секреции и эндокринной функции плаценты. Гипертрихоз обычно исчезает через несколько месяцев после родов.

Масса тела. Увеличение массы тела во время беременности связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод, общей массы крови. Нарастание массы тела связано также с отложением жира и серозным пропитыванием тканей беременной; некоторое значение имеет увеличение молочных желез .

В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает, особенно заметно это во второй половине беременности. Масса тела женщины во второй половине беременности возрастает в норме на 300-350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, что наблюдается при токсикозах. За время беременности масса тела женщины обычно возрастает на 10-12 кг.

Молочные железы. Во время беременности молочные железы подвергаются значительным изменениям, в результате которых происходит подготовка к лактации. Железистые дольки увеличиваются в объеме, число их возрастает. эпителиальные клетки в железистых дольках увеличиваются, в их протоплазме образуются жировые капельки; в первые месяцы на поверхности сосков появляются капельки молозива (colostrums), во второй половине беременности молозиво может выделяться самостоятельно. Кровоснабжение молочных желез усиливается, подкожные вены расширяются в объеме и становятся напряженными, в них нередко ощущается покалывание. Соски увеличиваются, пигментируются вместе с околососковым кружком, рудиментарные железы околососкового кружка (Монтгомери) выступают резче. Усиливается возбудимость гладких мышц, заложенных в соске; при механическом раздражении соска мышцы сокращаются, околососковый кружок уменьшается, сосок выступает резче.

Рост молочных желез и подготовка их к лактации происходят под влиянием гормонов, вырабатываемых в плаценте (эстрогены, прогестерон); секреция активируется соматотропным гормоном плаценты (плацентарный лактоген).

Половые органы. Беременность вызывает изменения во всем организме женщины, однако наиболее значительны они в матке. Во время беременности изменяются величина, форма, положение, консистенция и реактивность (возбудимость) матки.

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В конце ее матка занимает почти всю полость живота. Длина небеременной матки равна 7-8 см, а к концу беременности - 37-38 см. Поперечник увеличивается с 4-5 до 25-26 см, переднезадний размер - до 24 см. Масса небеременной матки - 50 г (у рожавших до 100 г), в конце беременности - 1000-1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности возрастает в 500 раз. Увеличение матки происходит главным образом за счет гипертрофии ее мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз; одновременно происходят размножение мышечных волокон, рост вновь образованных мышечных элементов, сетчато-волокнистого и агрофильного «каркаса» матки, который неразрывно связан с ее мускулатурой.

Гиперплазия мышечных волокон происходит главным образом в первой половине беременности (в течение первых 18-20 недель). Стенки матки достигают наибольшей толщины (3-4см) к концу первой половины беременности. В более поздние сроки матка увеличивается в основном за счет растяжения ее стенок растущим плодом, его оболочками и водами. Увеличению полости матки способствует вертикальное вытяжение спиралевидно располагающихся мышечных волокон матки. К концу беременности стенки матки истончаются до 0,5-1 см.

Соединительная ткань матки разрастается и разрыхляется. Количество эластических волокон нарастает. Все это приводит к размягчению матки, увеличению ее пластичности и эластичности. Матка приобретает способность изменять форму, величину, емкость, тонус, возбудимость и сократительную функцию. Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную (отпадающую) оболочку.

Сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются; особенно удлиняются вены и увеличивается их просвет. Ход сосудов становится извилистым, шпорообразным, что позволяет им приспособиться к изменениям величины матки при ее сокращениях. Сосудистая сеть матки увеличивается не только за счет удлинения артерий и вен, но также путем образования новых сосудов. Лимфатические сосуды тоже расширяются и удлиняются.

Во время беременности кровоснабжение матки резко возрастает, во много раз увеличивается количество крови, протекающей через ее сосуды. В матке сохраняется относительно постоянное и оптимальное кровоснабжение, не подвергающееся особым изменениям при возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (шок, кровопотеря и др.). Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо крови. Эти изменения в сосудистой системе и кровоснабжении матки имеют важное значение в отношении доставки плоду питательных веществ и кислорода не только в миометрии, но и в материнской части плаценты (deciduas basalis). Нервные элементы матки гипертрофируются в числе, резко возрастает количество чувствительных рецепторов. Эти рецепторы имеют важное значение в передаче импульсов от плода в центральную систему матери .

В стенке беременной матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и фосфокреатинина, необходимых для сократительной деятельности ее во время родов. Отмечено наличие в матке биологически активных веществ - серотонина и катехоламинов.

В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле; процесс гипертрофии в них выражен незначительно, число эластических волокон увеличивается соединительная ткань разрыхляется, сосудистая сеть (главным образом венозная) развивается настолько сильно, что шейка матки напоминает кавернозную (губчатую) ткань. В шейке матки постепенно развиваются застойные явления, она становится синюшной, отечной, размягченной, шейный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

До IV месяца беременности плодное яйцо находится в полости матки. С IV месяца беременности нижний полюс растущего плодного яйца растягивает перешеек матки и помещается в нем. С этого момента перешеек входит в состав плодовместилища и превращается в нижний сегмент матки.

Во время родов перешеек вместе с шейкой матки превращается в выходную трубу. Шейка матки в конце беременности кажется укороченной в связи с тем, что головка плода опускается во вход малого таза (у первородящих) и укорачивает влагалищные своды. Длина канала шейки матки при этом не изменяется. Серозный покров матки растягивается, но в то же время не истончается.

Наружный и внутренний зев матки у первобеременных остается закрытым дот родов; у повторнобеременных канал шейки матки в последние месяцы беременности расширяется и нередко пропускает палец.

Форма беременной матки также изменяется. В ранний срок беременности отмечается выпячивание того угла матки, где произошла имплантация яйца. С III месяца беременности матка округляется, становится шаровидной, а в дальнейшем яйцевидной. Положение матки меняется в соответствии с ее ростом. В самом начале беременности перегиб матки кпереди увеличивается, а в дальнейшем угол между телом и шейкой матки исчезает, матка выпрямляется, нередко наклоняется вправо и немного поворачивается левым ребром кпереди, правым - кзади. По истечении II месяца беременности дно матки поднимается выше плоскости входа в малый таз, в конце IХ месяца оно достигает подреберья.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности понижена; с увеличением срока беременности она возрастает, достигая наивысшей степени к родам. По данным некоторых авторов, увеличение возбудимости матки наблюдается в первые месяцы беременности и в конце ее. Во время беременности происходят нерегулярные слабые безболезненные сокращения матки, способствующие кровообращению в системе межворсинчатых пространств и в матке. Эти сокращения женщины почти не ощущают. С VIII-IХ месяца беременности сократительная деятельность матки усиливается, а к концу беременности сокращения становятся чаще и сильнее .

Маточные трубы во время беременности утолщаются, становятся сочными вследствие гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере роста матки положение труб становится все более отвесным; к концу беременности они свисают вниз по ребрам матки.

Яичники несколько увеличиваются, становятся мягче; овуляция в них прекращается; в одном из яичников находится желтое тело беременности. В связи с ростом матки яичники поднимаются из малого таза и располагаются в брюшной полости.

Связки матки удлиняются и утолщаются. Особенно значительно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки, что способствует удержанию матки в правильном положении во время родов. Круглые связки матки прощупываются через брюшные стенки в виде тяжей. По расположению круглых связок можно судить о месте прикрепления плаценты. Если плацента располагается на передней стенке, то круглые связки идут параллельно или расходятся книзу. Если плацента прикреплена к задней стенке матки, круглые связки идут вниз в сходящемся направлении.

Во время беременности клетчатка таза становится рыхлой, сочной, легкорастяжимой.

Влагалище в связи с беременностью подвергается существенным изменениям. Кровоснабжение его стенок резко возрастает, происходит серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища разрыхляются, становятся сочными и легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища приобретает синюшную окраску.

Во время беременности происходят гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов влагалища; в связи с этим влагалище удлиняется, расширяется, складки слизистой оболочки выступают резче. Вследствие разрыхления увеличивается способность слизистой оболочки влагалища к всасыванию. Поэтому во время беременности опасны спринцевания растворами токсических веществ (например, сулемы). Во время беременности содержимое влагалища увеличивается в связи с гиперемией и усилением транссудации. К транссудату примешиваются секрет желез шейки матки, отторгающиеся клетки покровного эпителия влагалища, лейкоциты и микроорганизмы.

Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных иногда на наружных половых органах образуются варикозные узлы, секреция сальных желез вульвы усиливается.

Изложенные выше основные данные об изменениях, совершающихся в организме беременной, показывают их сложность и разносторонний характер. В подготовке к беременности и в обеспечении ее правильного развития принимают участие все важнейшие системы организма женщины. Все возникающие изменения имеют приспособительный характер, совокупность их определяет процесс продолжения рода.

Полагают, что в центральной нервной системе во время беременности возникает доминантный очаг возбуждения (доминанта беременности, гестационная доминанта), обеспечивающий нормальное течение физиологических преобразований в организме матери, необходимых для развития плода .

Оглавление темы "Плод в отдельные периоды развития.Плод как объект родов. Изменения в организме женщины во время беременности.":
1. Плод в отдельные периоды развития. Двух (II) месячный плод. Уровень развития двух (II) месячного плода.
2. Уровень развития трех - шести месячного плода. Признаки трех - шести месячного плода.
3. Уровень развития семи - восьми месячного плода. Зрелость новорожденного. Признаки зрелости новорожденного.
4. Плод как объект родов. Череп плода. Швы черепа плода. Роднички черепа плода.
5. Размеры головки плода. Малый косой размер. Средний косой размер. Прямой размер. Большой косой размер. Вертикальный размер.
6. Изменения в организме женщины во время беременности. Система мать - плод.
7. Эндокринная система женщины во время беременности.
8. Нервная система женщины во время беременности. Гестационная доминанта.

10. Дыхательная система женщины во время беременности. Дыхательный объем беременных.
11. Пищеварительная система женщины во время беременности. Печень у беременных.

Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери . Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма.

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения , прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внут-рибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы , присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30-50 % от исходного уровня (до беременности).

Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35-47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 - 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных . Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135-140 до 100-120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки.

При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5-15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.

Венозное давление , измеренное на руках у здоровых беременных , существенно не изменяется.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия . Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15-20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80-95 в минуту.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30-40 % его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20-24-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже - некоторым повышением частоты сердечных сокращений. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.

Электрокардиография , проведенная в динамике беременности, позволяет обнаружить стойкое отклонение электрической оси сердца влево, что отражает смещение сердца в эту сторону. По данным эхокардиографии, отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.

На процессы гемодинамики во время беременности большое влияние , как уже было отмечено, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения . Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке тотчас отражаются на кровообращении в плаценте и в организме плода и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного артериального давления. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного артериального давления. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогеннои регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция альфа-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.

Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство, Поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как "периферическое сердце" плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием "маточно-плацентарное кровообращение".

В связи с развитием плода наблюдаются большие изменения в функциях всех важнейших органов и систем беременной. Эти изменения носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода.

1. Нервная система:

а) появление в ЦНС местного очага повышенной возбудимости - гестационной доминанты или доминанты беременности(в 60-е гг. Яковлев);

б) возбудимость коры головного мозга до 3 - 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается;

в) возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки снижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности;

г) повышение возбудимости спинного мозга и нервных элементов матки перед родами, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности;

д) изменение тонуса вегетативной нервной системы (что проявляется сонливостью, раздражительностью, головокружениями и др, особенно в ранние сроки беременности).

2. Ссс:

1) развивается гиперволемия,которая является одним из основных механизмов поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в жизненно важных органах матери и в плаценте;

2) увеличение работы левого желудочка;

3) снижение артериального давления на 5-15 мм. рт. ст. во втором триместре беременности за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов и снижения вязкости крови;

4) увеличение ОЦК уже начиная в первом триместре и достигая максимума к 29-36 неделе,

5)возрастание регионарного кровотока в матке;

6) повышение проницаемости стенки капилляров для воды, солей, альбуминов.

3.Система дыхания:

1) повышение легочной вентиляции, что приводит к гипокапнии и способствует выведению избытка углекислоты у плода,

2) некоторое расширение грудной клетки, что препятствует уменьшению дыхательной поверхности легких вследствие оттеснения диафрагмы кверху беременной маткой. . 3) минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин (в 1 триместре) до 11,1 л/мин(конец 3 триместра) . 4.Органы пищеварения,

1) уменьшение кислотности желудочного сока;

2) застойные явления, вследствии снижения перистальтики толстой кишки, запоры вследствие сдавления ее беременной маткой,

3) в печени снижается количество гликогена, изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия. высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах) усиливаегся распад белка (для обеспечения плода необходимым количесгвом аминокислот), повышается синтез фибриногена (это приводит к гиперкоагуляции, усиливается инактивация эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Другими словами нагрузка на печень во время беременности увеличвается.

5.Органы мочевыделения:

1) снижение тонуса мочевыводящих путей,возрастание емкости мочевого пузыря,

2) повышение активности ренина и выделения альдостерона, что способствует задержке хлоридов, необходимых для плода; . 3) возрастает клубочковая фильтрация в 1 триместре,а затем постепенно снижается; . 4) почечный кровоток повышается на 30-40%, . 6.Органы кроветворения:

1) возрастет количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов,

2) возрастает объем плазмы крови (больше, чем эритроцитов, что создает состояние гиперплазмии), . 3) повышение СОЭ, . 7.Эндокринная система:

1) прогестерон(оказывает защитное влияние на оплодотворенную яйцеклетку,вызывает гипертрофию и гиперплазию мышечных врлокон матки) до 3 месяца беременносги продуцируется в основном в желтом теле яичника, а затем в плаценте. В плаценте также вырабатывается хорионический гонадотропин(влияет на развитие надпочечников плода и на прцессы обмена стероидов в плаценте), плацентарный лакгоген(усиливает процессы гликонеогенеза, снижает толерантность организма к глюкозе), эстрогены(способствуют накоплению актина и миозина в в мышцах матки,расширяют сосуды и начиная с 20-й недели беременности их суточная экскреция находится в линейной зависимости от срока беременности,т.е. чем больше срок беременности,тем больше суточной экскреции эстрадиола). В задней доле гипофиза вырабатываются окситоцин и вазопрессин.