Многие женщины, узнав о своем новом положении, начинают переживать по поводу своей физиологии. В частности речь идет о размерах таза, поскольку от этого во многом зависит то, как будет протекать беременность. Зауженная его форма практически всегда привод к разного рода осложнениям в ходе родов. При первом же посещении женской консультации, где каждая женщина в случае успешного зачатия становится на учет, этому моменту уделяется внимание. И в некоторых случаях будущая мама может быть «обрадована» диагнозом - узкий таз при беременности.
Но что это такое, могут ли быть какие-нибудь последствия, и как вообще протекают тогда роды? Все эти вопросы беспокоят многих женщин. Что ж, попробуем во всем этом разобраться.
Что следует понимать под узким тазом?
Таз любой женщины представляет собой формирование плотного нерастяжимого кольца из костных структур. Через него проходит ребенок: сначала его головка, потом тело. При этом хрящевые ткани размягчаются, что позволяет кольцу увеличиваться.
Женский таз состоит из 4 костей:
- 2 тазовые, которые образованы подвздошными, лобковыми и
- Крестец.
- Копчик.
Все они соединены между собой посредством хрящей и связок. отличается от мужского: он шире, объемнее, но в то же время обладает меньшей глубиной. И если нормальные параметры (их мы коснемся немного позднее) таза никоим образом не влияют на протекание родов, то при его отклонениях могут быть серьезные осложнения.
В медицинской практике различают два основных вида узкого таза:
- Анатомический - это снижение одного или нескольких параметров на 20 мм или чуть больше.
- Клинический - здесь уже имеется ввиду несоответствие головки ребенка и костного кольца женщины.
В то же время не всегда функциональность женского таза может быть нарушена. К примеру, ребенок отличается небольшими размерами в сравнении с узким тазом. Равно и наоборот - если таз имеет нормальные показатели, а плод довольно крупный. Здесь тоже можно говорить о клинически узком тазе.
Показатели нормы
Коснемся теперь нормальных параметров женского таза. Все измерения осуществляются при помощи специального инструмента - тазомера. При этом оцениваются следующие размеры:
- В норме длина между передних верхних углов подвздошных костей равняется 25-26 см.
- Дистанция между самыми дальними участками гребней подвздошных костей должна быть от 28 до 29 см.
- Расстояние между обеих бедренных костей составляет 30-31 см.
- Расстояние от верхней части симфиза до надкрестцовой ямки - 20-21 см.
У пояснично-крестцового ромба (ромб Михаэлиса) показатели нормы следующие: по диагонали - 100 мм, а по вертикали - 110 мм.
При этом если у ромба Михаэлиса выражена асимметрия или же наблюдаются отклонения размеров таза в меньшую сторону, это говорит о том, что кости отличаются неправильным строением.
Классификация тазовых костей
Как отмечают специалисты, существует множество разновидностей суженого таза. И зачастую в акушерской литературе отражена классификация, в основе которой лежат морфорентгнологические признаки. Согласно им таз может быть:
- Гинекоидным. Считается нормальным типом и встречается в 55% всех случаев. При таком телосложении у женщины с таким тазом тонкая шея и талия, в то время как бедра широкие. Что касается веса и роста, то все в пределах нормы.
- Андроидным. Такой тип встречается чуть реже - 20% и характерен для большинства мужчин. Тем не менее такой таз может быть и у женщин с мужским телосложением: широкие плечи, узкие бедра, толстая шея и невыраженная талия.
- Антропоидным. Составляет уже 22%. У такого таза прямой размер входа увеличен, поперечный размер еще больше. Такие женщины отличаются высоким ростом, сухощавостью. У них широкие плечи, а талия и бедра, наоборот, узкие, ноги тонкие и удлиненные.
- Платипелоидным - самый редкий тип таза, который встречается лишь у 3% женщин. Они высокого роста, худые, мускулатура слаборазвита, а эластичность кожи заметно снижена.
Что касается формы малого таза у женщин, то она также может быть самой разной. Из всех самыми распространенными являются:
- Общеравномерносуженная или ОРСТ. Самая часто встречаемая форма таза - 40-50% среди всех случаев.
- Поперечносуженная или робертовский таз.
- Плоская. В свою очередь разделяется на несколько разновидностей: просто плоский таз, плоскорахитический, таз, у которого уменьшена широкая часть полости.
В то же время есть и те формы, которые встречаются крайне редко:
- кососмещенная;
- кососуженная;
- общесуженная плоская;
- воронкообразная;
- кифотическая;
- спондилолистетическая;
- остеомалятическая;
- ассимиляционная.
Теперь стоит затронуть степень сужения малого таза у женщин, которых насчитывается 4:
- 1-я степень - размеры конъюгаты 9-11 см.
- 2-я - размеры конъюгаты 7,5-8,9 см.
- 3-я - размеры конъюгаты 6,5-7,4 см.
- 4-я - размеры конъюгаты менее 6 см (абсолютно узкий таз).
Как отмечают многие акушеры, в основном встречается I и II степени сужения таза.
Причины узкого таза
Большинство женщин, если у них выявляется узкий таз, считают это индивидуальной особенностью своей костной структуры, приобретенной от родителей. В действительности это не совсем так, хотя наследственность тоже имеет смысл не исключать. Но как показывает медицинская практика, в 90% случаев данная проблема, скорее, приобретенная, нежели врожденная.
На костную структуру анатомически узкого таза оказывают влияние самые разнообразные факторы, в связи с чем довольно сложно предпринять необходимые профилактические меры. К таковым можно отнести:
- Заболевания инфекционного характера, перенесенные в детстве.
- Скудный рацион, при котором в организм поступает недостаточное количество необходимых питательных микроэлементов.
- Проявления частого авитаминоза в совсем юном возрасте.
- Дисбаланс гормонального фона в организме в подростковом возрасте.
- Заболевания, которые влияют на костную структуру, перенесенные ранее, наподобие рахита, полиомиелита, туберкулеза.
- Врожденная деформация скелета.
- В прошлом были переломы либо ушибы тазовых костей.
- Опухоль в области таза.
- Развитие акселерации, когда девочка растет лишь в высоту, в то время как в ширину она остается узкой.
Перечисленные выше причины касаются поперечно узкого таза при беременности или какой-либо другой его формы анатомического характера. Но ведь есть еще случаи клинической его формы. Об этом далее.
Клиническая форма таза и ее причины
Клиническую форму узкого таза можно выявить только во время родов, поскольку она не зависит от его физических параметров. Диагностируется она лишь в тех случаях, когда голова ребенка превышает размеры костного кольца. Что характерно, клиническая форма может быть диагностирована даже при отсутствии узкого анатомического таза.
У диагноза подобного рода тоже есть определенные причины:
- Большой срок вынашивания ребенка.
- Крупный плод.
- Новообразования в матке.
- Голова ребенка неправильно входит в таз.
- Водянка головного мозга у плода.
- Какое-либо отклонение развития плода в утробе матери.
Независимо от вида и параметров узкого таза при беременности это в любом случае является довольно серьезной патологией. При игнорировании этого факта последствия могут быть самыми тяжелыми.
Диагностирование
Вероятность узкого таза у женщины должна быть определена задолго до рождения ребенка, что позволит избежать разного рода осложнения. При этом в ходе проведения диагностики важно уделить внимание анамнезу. То есть необходимо выяснить, как проходило развитие женщины в детском возрасте и пубертатном периоде, были ли какие-либо заболевания или травмы.
Для определения узкой формы таза проводится наружный осмотр с измерением размеров таза и плода. Помимо этого, проводятся и другие обследования:
- Рентгенопельвиометрия.
Самый первый вопрос, который приходит в голову женщине с узким тазом при беременности: как рожать в этом случае? Во время ультразвукового исследования будет заметно, соответствуют ли размеры головки ребенка габаритам тазовых костей и как именно она располагается. Если это лицевое либо лобное предлежание, то во время родов головке ребенка нужно больше места.
Рентгенопельвиометрия проводится только к концу III триместра. В это время у плода полностью сформированы все ткани и органы. Данная процедура позволяет выявить форму костной структуры женщины, а также определить размеры головки плода и соответствие их нормам.
Стоит только будущей маме встать на учет в женской консультации, гинеколог проведет все необходимые замеры таза. Делается это при помощи специального инструмента, который по внешнему виду напоминает циркуль и имеет сантиметровую шкалу.
Визуальное наблюдение
Подозрение на узкий таз при беременности может возникнуть и до посещения женской консультации. Существуют визуальные признаки, которые могут указывать на узкий таз:
- У женщины кисти короткой длины - 16 см или чуть меньше.
- Небольшие размеры ступней.
- У низеньких дам при росте менее 165 см хорошо просматривается искривление позвоночника, хромота и прочие нарушения походки.
- Предыдущие роды у женщины проходили с осложнениями.
- Сбои в работе менструального цикла.
- Представительницы с мужским телосложением.
Это своего рода группа риска, в которую попадают далеко не каждая женщина.
С того момента, когда будущая мама (при выявлении у нее узкого таза) встает на учет в женской консультации, она находится под пристальным наблюдением гинеколога. К концу срока, а это примерно за пару недель до рождения ребенка, мама госпитализируется в дородовое отделение. Здесь производится уточнение срока беременности, определяется предположительная масса плода и выявляются прочие вероятные осложнения.
В нередких случаях из-за узкого таза женщины плод принимает неправильное положение. Зачастую речь идет о тазовом предлежании, но могут быть и прочие случаи: косые и поперечные.
На последнем триместре будущая мама может сама заметить некоторые характерные проявления. К примеру, у нее появляется одышка. Это обусловлено тем, что размеры узкого таза при беременности не позволяют головке ребенка прижиматься к входу в малую область таза. У тех женщин, которые рожают впервые, живот принимает остроконечную форму. Повторнородящие мамы отличаются отвисшим животом в силу слабой брюшной стенки.
Какие могут быть осложнения?
Беременность на фоне узкого таза женщины может протекать практически без осложнений или же может возникнуть угроза ее прерывания независимо от срока. Также могут быть и прочие осложнения в виде гестоза, фетоплацентарной недостаточности. Если же у ребенка головка средних размеров, то роды могут пройти гладко. Но зачастую родовая активность протекает с характерными осложнениями при узком тазе женщины.
Из-за такой костной анатомии у женщины преждевременно отходят воды. Из-за несвоевременно раскрывшегося плодного пузыря выпадает ножка либо ручка ребенка, что вызывает определенные осложнения во время родов - и у матери, и у новорожденного возрастает риск получения родовой травмы. Из-за выпавшей петли пуповины головка плода может быть пережата, что приводит к острой гипоксии и даже к гибели плода.
Помимо этого, узкий таз может привести к тому, что головка плода длительный период времени находится в одной плоскости. В результате этого органы малого таза испытывают довольно продолжительное давление. В свою очередь это может привести к последующему некрозу тканей и образованию свищей влагалища. А если при этом родовая деятельность будет очень сильно развита, не исключен разрыв промежности, вульвы, влагалища, матки.
Нарушения родового процесса нередко заканчивается послеродовыми кровотечениями, а также развитием лохиометры вследствие плохой сократимости матки и задержек лохий.
Но что куда более опаснее, роды при узком тазе практически во всех случаях представляют серьезную угрозу для плода:
- Нередко ребенок рождается с асфиксией или в гипоксическом состоянии.
- У плода может быть нарушено мозговое кровообращение.
- Риск получения черепно-спинальной травмы.
Все эти и некоторые другие осложнения могут потребовать наблюдения у невролога, нейрохирурга либо проведения реанимационных лечебных мероприятий, включая длительный период реабилитации.
Родовая деятельность
То, какими именно будут роды, может зависеть от анамнестических данных, анатомической формы узкого таза, его степени, предполагаемого веса ребенка и прочих осложнений. Роды могут протекать естественным путем, но лишь при небольших размерах ребенка, его правильном предлежании, а также если степень сужения таза незначительная.
По причине раннего отхода околоплодных вод шейка матки раскрывается медленнее. К тому же в полость детородного органа может проникнуть инфекция, вследствие чего возникает эндометрит, плацентит или же под угрозу попадает сам плод. Первые схватки при этом отличаются сильными болями, а первый родовой период длится довольно продолжительно.
Как показывает практика в области акушерства, беременность и роды при узком тазе сопровождаются редкими и слабыми схватками в первой половине. А весь процесс может затянуться на довольно большой срок, что приводит к сильному утомлению роженицы.
Во втором родовом периоде могут быть определенные трудности, связанные с продвижением головки ребенка. При этом болевые ощущения становятся интенсивнее, а у женщины общая усталость.
Необходимость кесарева сечения
Показаниями к проведению оперативного вмешательства могут быть абсолютными и относительными. К первым из них можно отнести следующие случаи:
- Узкая форма таза III либо IV степени.
- Деформация таза женщины ярко выражена.
- Сочленения и сами кости таза имеют повреждения, вызванные предыдущей родовой деятельностью.
- Наличие опухоли в костях малого таза.
Исходя из перечисленных признаков, ребенок может появиться на свет только посредством кесарева сечения. Проводится такая процедура в плановом порядке, начиная с момента родов или с появления первых схваток.
К относительным показаниям можно отнести такие признаки:
- Анатомически узкий таз II степени.
- I степень узкого таза на фоне прочих дополнительных факторов.
- Крупный ребенок.
- Тазовое предлежание плода.
- Переношенная беременность.
- Гипоксия плода.
- Рубец на матке от прошлой родовой операции.
- Аномалии половых органов.
При наличии этих относительных факторов женщина еще может попробовать родить естественным путем. Однако если в ходе родовой деятельности состояние будущей мамы начнет ухудшаться, а также при выявлении серьезной угрозы для нее и ребенка проводится кесарево сечение.
Каждой беременной женщине, в особенности с узким тазом, стоит прислушиваться к советам специалиста. Лишь он сможет дать рекомендации, как именно могут проходить роды в каждом конкретном случае. Но только если существует опасность для ребенка или он рискует получить травмы, придется прибегать к оперативному родоразрешению. И это будет самым верным и единственно правильным выбором.
Для любой женщины вынашивание ребенка - это самый приятный момент в ее жизни. Мама сразу начинает заботиться о себе и вести более правильный образ жизни. Эта касается и тех женщин, которым был поставлен диагноз узкий таз. Однако поводов для беспокойства здесь нет, и малыш может появиться на свет вполне здоровым и полноценным. Для этого главное - соблюдать все рекомендации врача. Тогда весь срок беременности пройдет гладко, а роды пройдут без серьезных осложнений.
В качестве заключения
Стоит заметить, что узкий таз является довольно распространенным диагнозом. Но! Несмотря на это многие женщины при подобной костной структуре могли родить здоровых детей и без осложнений. В связи с этим не стоит пугаться такого «страшного» диагноза - узкий таз. Если степень узкого таза при беременности не слишком сильная, то роды могут пройти естественным путем.
В ином случае будет сделана операция кесарево сечение, которая позволит беспрепятственно появиться ребенку на свет, а женщина сможет обнять его, став полноправной матерью.
Размеры таза у беременных сугубо индивидуальны. Для некоторых женщин узкий таз может служить показанием к кесареву. Поэтому врачи с особым вниманием относятся к этому показателю.
До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.
Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.
Что это такое
Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.
Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.
Как измеряют малый таз
В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.
Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.
Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).
Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) - 30-31 см.
Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) - 20-21 см.
Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.
Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.
Причины развития узкого таза
Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.
Влияние узкого таза на течение беременности и родов
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.
Источник статьи Размеры таза у беременных сайт Медпортал
Определение параметров таза – важная процедура, которая может дать полезную информацию для акушера-гинеколога ввиду того, что структура и размеры костей в этой области существенно влияют на процесс родоразрешения. Существуют ситуации, при которых размеры таза не способствуют нормальной родовой деятельности, например, когда таз слишком узкий (в этом случае говорят о клиническом узком тазе и зачастую осуществляют оперативное вмешательство с целью успешного извлечения плода). Правильное строение костей – это действительно важный фактор успешных родов.
Понять структуру и измерить размер таза можно как методом пальпации, так и при помощи тазомера – прибора, который используется доктором во время осмотра беременной. Такой измерительные процедуры проводятся в среднем два раза: при регистрации в книге учета беременных в отделении гинекологии (при постановке на учет) и в конце срока перед родами. Для врача в первую очередь важно исследовать крестцово-поясничную зону, так называемый ромб Михаэлиса – это даст представление о возможных нюансах строения таза и необходимых мерах в дальнейшем.
Так, гинеколог может среди прочего выявить какие-либо нарушения в размерах или форме тазобедренных суставах, их структуре, или наоборот, исключить деформацию костей, что подтвердит целесообразность естественных родов. Если деформации нет, то упомянутый ромб является ни чем иным, как перевернутым квадратом с диагональю около 11 см. Если диагонали не равны, то есть стороны ромба создают два тупых и два острых внутренних угла, то говорят об узком тазу (при этом горизонтальная диагональ короче, чем вертикальная).
Порядок замера
- Беременная принимает горизонтальное положение на кушетке, при этом лежит на спине, обеспечив доступ к тазу, немного освободив эту область от одежды;
- Врач, сидя рядом, осуществляет замеры: 1 продольный и 3 поперечных при помощи тазомера, держа в уме некоторые нормативные показатели, а именно:
- норма расстояния Distantia cristarum (наибольшая отдаленность друг от друга гребешков подвздошных костей): 24-27 см;
- норма расстояния Distantia trochanterica (дистанция между большими вертелами бедренных костей): 28-29 см;
- норма расстояния Conjugata externa (отдаленность верхнего края лонного сочленения от V-поясничного позвонка, а именно от остистого отростка): 20-21 см.
Получив все необходимые данные, доктор имеет представление о размерах истинной конъюгаты, которая может быть меньше наружной на 9 см. Еще более точный способ узнать размер истинной конъюгаты – провести диагональный замер. Диагональная конъюгата – расстояние между нижним краем симфиза до самой выпуклой обрасти крестцового мыса (до наиболее выступающей точки). Этот показатель измеряется при ручном внутреннем осмотре и обычно составляет 10-13 см.
Также есть множество других замеров, которые осуществляет врач-гинеколог при осмотре беременной для определения параметров ее таза. Например, косой замер таза производится, если таз беременной деформирован определенным образом – сужен по косой.
Так, уровень и характер подобной асимметрии выявляется путем измерений таких расстояний:
- между надкрестцовой ямкой и передними верхними остями (левой и правой) – обычно 18 см;
- между центральной областью верхнего края симфиза и задними верхними костями (норма равна 17,5 см);
- от передневерхней до задневерхней ости (норма 21 см).
Таблица измерений таза женщин при беременности
Для того, чтобы определить, насколько фактические показатели отклоняются от нормативных, а также, чтобы понять глубину асимметрии, сравнивают замеры, произведенные с двух сторон. Если замеры равны, то таз не деформирован. Если левосторонние показатели отличаются от правосторонних на 1 см и более, то формулируется вывод о наличии асимметрии в строении таза беременной.
Следующий вид замера – боковой. Также производится с использованием тазомера. В ходе такого замера определяется расстояние между передневерхней и задневерхней остями с левой и правой сторон. Нижняя граница нормы для этого показателя – 14 см. При этом важно, чтобы определенные расстояния с правой и с левой сторон были равны. Если расстояния справа и слева разные или они меньше критического значения 12,5 см, то строение таза или асимметричное, или деформированное в вертикальной плоскости (суженное в боковом разрезе). В таком случае предписано оперативное (хирургическое) родовспоможение.
Прямое измерение тазового выхода как вид замера – это определение отдаленности верхушки копчика от центральной точки нижнего края лонного сочленения. Обычно этот параметр равен 11 см, но является не точным, поэтому предполагается определения истинного прямого замера, который отличается на 1,5 см. То есть, в случае нормального первого показателя, истинный замер для беременной будет равен 9,5 см. Также возможно осуществление поперечного замера, то есть определения отдаленности седалищных бугров. Нормативный показатель в таком случае равен также 11 см.
Еще один вид замера – это определение угла наклона таза, то есть угла, который образован горизонтальной и вертикальной плоскостями таза. Этот показатель определяется с использованием тазоугломера. В вертикальном (стоячем) положении нормой считается угол 45 - 50 градусов. Таким образом, существует множество необходимых параметров, которые должен определить врач при измерении таза беременной и исследовании его структуры. Все эти измерения проводятся с одной целью – исключить возможные препятствия нормальному ходу беременности и последующему родоразрешению естественным способом.
Видео: Специальное акушерское обследование беременной.
В план обследования беременной обязательно входит измерение таза. Эту процедуру часто проводят на первом же приеме каждой женщине, обратившейся к акушеру-гинекологу по поводу желанной беременности. Костный таз и мягкие ткани, выстилающие его, являют собой родовой канал, по которому малыш появляется на свет. Врачам и женщине крайне важно знать, не мал ли родовой канал для малыша. Этим обстоятельством определяется возможность родов через естественные родовые пути. Результаты исследования таза вносят в медицинские документы. Чтобы вы смогли понять, что написано в вашей обменной карте, мы подробно расскажем о том, что делает доктор, измеряя таз беременной.
Измерение таза во время беременности
Строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют для них непреодолимые препятствия.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса, рис.1), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза (рис. 2).
Рис. 1. Крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса
Рис. 2. Кости таза
Наиболее важное значение из всех методов исследования таза имеет его измерение. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Обычно измеряют следующие размера таза: (В скобках указаны латинские названия и сокращения, так как в обменной карте размеры обозначены именно так.)
Дистанция спинарум (DistantiasplnarumD.sp.) - расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер этот обычно равняется 25-26 см (рис. 3).
Рис. 3. Измерение дистанции спинарум
Дистанция кристарум (DistantiacristarumD. Cr.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Оно в среднем равняется 28-29 см (рис. 4).
Рис. 4. Измерение дистанции кристарум
Дистанция трехантерика (DistantiatrochantericaD. Tr.) - расстояние между боль-шими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31 -32 см (рис. 5).
Рис. 5. Измерение дистанции трехантерика
Крнъюгата экстерна (ConjugataexternaС. Ext.) - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Для этого женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в
тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Наружная конъ-югата в норме равна 20-21 см (рис. 6).
Рис. 6. Измерение наружной конъюгаты
Наружная конъюгата имеет важное значение: по ее величине можно судить о раз-мере истинной конъюгаты - расстоянии между крестцовым мысом - наиболее выступающей внутрь крестца точкой и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лонного симфиза (месте соединения лонных костей). Это наименьший размер внутри таза, через который проходит головка плода во время родов. Если истинная конъюгата оказывается менее 10,5 см, то роды через естественные родовые пути могут быть затруднены или просто невозможны; в этом случае нередко выполняется кесарево сечение. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см, и т.д. Разница между наружной и истинной конъюгатами зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conju-gatadiagonalis) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины (рис. 7). Диагональ-ная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определе-ния истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Рис. 7. Измерение диагональной конъюгаты
Доктору не всегда удается измерить диагональную конъюгату, потому что при нормальных размерах таза во время влагалищного исследования мыс крестца не достигается пальцем исследователя или прощупывается с трудом. Если при влагалищном исследовании доктор не достигает мыса, объем данного таза можно считать нормальным. Размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости. Эти измерения не относятся к обязательным, и измеряют их в положении, при котором женщина лежит на спине, ноги согнуты в та-зобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Дополнительные исследования
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию. Такое исследование возможно в конце третьего триместра беременности, когда все органы и ткани плода сформированы и рентгеновское исследование не принесет вреда малышу. Это исследование осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода, и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза.
О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результа-там ультразвукового исследования. Это исследование позволяет измерить размеры головки плода, определить, как головка плода расположена, т. к. в случаях, когда головка разогнута, т. е. предлежит лоб или личико, то ей требуется больше места, чем в тех случаях, когда предлежит затылок. К счастью, в большинстве случаев роды проходят именно в затылочном предлежании.
Емкость таза принято оценивать на основании анализа цифровых показателей, получаемых при инструментальном измерении. Для измерения таза употребляется специальный инструмент - тазомер (рис. 12).
Рис. 12. Виды тазомеров.
а - с неперекрещивающимися ветвями (обычная модель); б - с перекрещивающимися ветвями.
Рис. 13. Измерение поперечных размеров таза.
Рис. 14. Измерение наружной конъюгаты.
Циркулем измеряют расстояние между определенными точками тела - выступами костей. При инструментальном измерении таза необходимо учитывать развитие подкожно-жирового слоя. Измерение таза производят в положении женщины лежа, но оно может быть произведено и в положении стоя.
Циркулем измеряют три поперечных размера:
1) расстояние между передневерхними остями (distantia spinarum), равное 25-26 см;
2) расстояние между гребешками подвздошных костей (distantia cristarum), равное 28-29 см;
3) расстояние между вертлугами бедренных костей (distantia trochanterica), равное 30-31 см.
При измерении расстояния между остями концы циркуля ставят на самые наружные точки передневерхних остей, в месте прикрепления сухожилия m. sartorius; при измерении расстояния между гребешками - на самые отдаленные точки по наружному краю ossis ilei и при измерении расстояния между вертлугами - на наиболее отдаленные друг от друга точки на наружной поверхности вертлугов (рис. 13).
При измерении наружного прямого размера таза (conjugata externa) женщина находится в положении на боку; при этом одна нога (нижняя) должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая нога (верхняя) вытянута. Одну ножку циркуля ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую - в углубление (на связку) между последним поясничным и I крестцовым позвонком (верхний угол ) (рис. 14). Наружный прямой размер, или наружная конъюгата, равен 20-21 см. Измерение наружной конъюгаты позволяет косвенно судить о размере истинной конъюгаты (conjugate vera). Для определения размера истинной конъюгаты рекомендуется вычесть из цифры наружного прямого размера 9,5-10 см. Однако такое определение conjugata vera неточно и является лишь ориентировочным. Внутренний прямой размер (conjugata vera) равен 11 см.
Еще один наружный размер, так называемая боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны), позволяет составить известное представление о внутренних размерах таза. При нормальных размерах таза величина ее колеблется между 14,5 и 15 см; при плоских тазах она равняется 13,5-13 см и меньше. В тех случаях, когда размер боковой конъюгаты на одной из сторон больше или меньше, чем на другой, можно предполагать существование асимметрии таза - косое сужение последнего.
Для ориентировочного определения поперечного размера входа в малый таз можно разделить расстояние между гребешками (29 см) пополам или вычесть из него 14-15 см.
В тех случаях, когда имеются отклонения от нормальных размеров таза, не говоря уже о наличии явных деформаций со стороны костного скелета, требуется производить тщательное обследование и измерение таза с помощью влагалищного исследования, о чем речь будет дальше. В необходимых случаях производится также измерение выхода таза. При этом обследуемая находится в горизонтальном положении, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подтянуты к животу и отведены в стороны.