Конспект лекций по пропедевтике детских болезней. Анамнез жизни больного, его основное предназначение и план составления

СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА У РЕБЁНКА.

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия , способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.
1). Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура +24+25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.
2). Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.
3). Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.
4). Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления больного
Фамилия, имя, отчество ребенка
Возраст, дата рождения
Домашний адрес
Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения)
Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность
Диагноз направившего учреждения

2.ЖАЛОБЫ

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

3.АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.
Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.
4.1. Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки, и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Нервно - психическое развитие ребёнка: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать, когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым. Сон, его особенности и продолжительность.

8. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

9. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

10. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

11. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

12. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

13. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные).

14. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
4.2. Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.
1. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
2. Оценка материально-бытовых условий, направленная на выяснение неблагоприятных причин, которые могли спровоцировать болезненное состояние ребенка. Обращают внимание:
- на материальный доход семьи, место работы родителей, их профессию, число членов семьи;
- на бытовые условия (в какой квартире проживает семья, площадь, освещение; число проживающих детей и взрослых).

3. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

4. Имеет ли ребенок отдельную комнату, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой, игрушками.

5. Как часто ребенка купают.

6. Соблюдается ли режим дня, гигиенические правила, какова продолжительность прогулок, сна. Для школьников целесообразно выяснить условия обучения (распорядок дня, режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок).

Общее заключение по анамнезу : поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет

Диагноз основного заболевания______________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________

____________________________

Группа_________________факультета

Время курации: с _______ по _______ 200__ г.

Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________

Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____

3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Возраст, число, месяц, год рождения.

3. Дата поступления в клинику.

4. Домашний адрес, телефон.

5. Детское учреждение (название, номер).

3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

1. При поступлении

2. На день курации

Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.

3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.

Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:

Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.

Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).

Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).

Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.

Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).

Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.

3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:

От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.

3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.

3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.

3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.

3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.

3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).

3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА

Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.

Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:

1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.

2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.

3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.

Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.

Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.

Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.

Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.

Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.

При осмотре обращают внимание:

· на цвет кожи и его равномерность;

· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;

· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.

Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).

Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.

Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.

Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.

Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.

Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.

Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).

По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.

Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.

В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .

2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).

ЖИРОВОГО СЛОЯ

О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);

· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

· над бицепсом (норма 0,5-1 см);

· над трицепсом (норма 1 см);

· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения:

1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .

2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.

3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка физического развития

Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).

Ф.И. _____________________________________

Возраст ___________________________________

Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .

Оценка гармоничности :

Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.

Критерии оценки гармоничности:

0-1 – Развитие гармоничное;

2 – Развитие дисгармоничное;

>3- Развитие резко дисгармоничное.

Оценка соматотипа :

3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».

Перечень документов для госпитализации:

• Направление на госпитализацию в данное отделение.
• Медицинский полис.
• Справка об инфекционных контактах.

При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.

Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).

2. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).

3. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).

4. Оформить историю болезни.

На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).

Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.

Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.

После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.

Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара

Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

• боли в эпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;
• изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастал;
• чувство быстрого насыщения во время еды;
• запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).

Анамнез заболевания

Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:

• описание начала заболевания или первого дня болезни;
• динамику симптомов и синдромов;
• проведенное ранее обследование и его результаты (желательно указать сначала выявленные патологические изменения и затем кратко представить цифровые данные);
• проводимое ранее лечение (препараты, дозы и длительность приема) и его эффективность, причины госпитализации;

Пример. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя 2-3 часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через 2-3 часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение.

Пример. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии (имеет дефицит массы тела). Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии.

Анамнез жизни

Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Примерная схема сбора анамнеза жизни ребенка раннего возраста

Возраст родителей на момент рождения ребенка (слишком юный возраст матери, поздние роды – после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья).

Наследственность (генеалогический анамнез). Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение – дедушки и бабушки, II поколение – отец, мать, тети, дяди, III – пробанд (обследуемый ребенок), его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента.

Пример. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения (дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта), пищеварения (язвенная болезнь у тетки по отцовской линии), по аллергическим заболеваниям (нейродермит у матери пациента).

Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. Например, при подозрении на аутоиммунный процесс, необходимо спросить у родителей ребенка, не было ли у родственников ревматоидного артрита, ревматизма, системной красной волчанки, инсулинозависимого сахарного диабета и т.д. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т.п. (ваго зависимые болезни).

Антенатальный анамнез.

Какая по счету беременность.

Срок между этой беременностью и предшествующей (или абортом) – для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее 2-3 лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворождения, недоношенные дети).

Желанность ребенка, планирование беременности.

Как протекала данная беременность: токсикозы (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, анемия) или заболевания матери во время беременности (в какие сроки), прием лекарств.

Профессиональные вредности беременной, использование декретного отпуска.

Патология плода или плаценты по данным УЗИ.

Интранатальный анамнез.

Роды своевременные, преждевременные, переношенная беременность.

Длительность родов (стремительные или затяжные).

Физиологические или патологические (в тазовом предлежании, кесарево сечение).

Период новорожденности.

Сразу ли закричал ребенок.

Оценка по шкале Апгар - удовлетворительное состояние - 8-10 баллов.

3 степени асфиксии новорожденного.

Легкая асфиксия - 6-7 баллов.

Средней тяжести – 4-5 баллов.

Тяжелая – 0-3 балла.

Вес и рост при рождении.

Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту.

У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент (МРК): масса в граммах делится на рост ребенка в сантиметрах (норма 60-80).

При МРК менее 60 делают заключение о наличии пренатальной гипотрофии.

I степень - МРК=59-56.

II степень - МРК=55-50.

III степень – МРК=49 и менее.

Наличие родовой травмы, пороков развития.

Время приложения к груди, убыль массы и время восстановления веса новорожденного.

Желтуха новорожденного (физиологическая или патологическая: появилась в первые сутки, держалась более 10 дней).

Заживление пупочной ранки.

Состояние кожи.

Резус и АВО-конфликты, другие заболевания.

Сроки выписки из родильного дома.

Вскармливание:

• естественное – до какого возраста, активность сосания, время пребывания ребенка у груди, режим кормлений, меры по борьбе с гипогалактией;
• смешанное или искусственное, правильность введения докорма, прикормов, соков.

Физическое и нервно-психическое развитие.

• Темповые прибавки массы и длины тела.
• Сроки и порядок прорезывания зубов.
• Когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
• Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы, запас слов к 1 году и к 2 годам.
• Поведение ребенка дома и в коллективе.
• Сон, его особенность и продолжительность.

Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные (с указанием тяжести и осложнений), сопутствующие заболевания (перинатальная энцефалопатия, рахит, пищевая аллергия, анемия, дистрофия), хирургические вмешательства.

Профилактические прививки, реакции в поствакцинальный период, результаты туберкулиновых проб.

Лекарственный анамнез – патологические реакции на прием лекарственных препаратов, анализ возможности побочного, токсического действия лекарств (как часто проводилась антибактериальная терапия, применение нестероидных противовоспалительных средств, продолжительность приема лекарств, лекарственных трав, пищевых добавок, витаминов). Например, бесконтрольный прием ребенком аскорбиновой кислоты с глюкозой может спровоцировать появление оксалурии и микрогематурии.

Аллергологический анамнез – наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, другие аллергены (кожные проявления, поражение респираторного тракта, ЖКТ, аллергический вульвит). Пример. Аллергологический анамнез отягощен: на первом году жизни отмечены проявления атопического дерматита (гиперемия и сухость кожи щек при употреблении в пищу соков, сладостей), реакция на ампициллин в виде гигантской крапивницы.

Эпидемиологический анамнез (за последние 3 недели):

• контакт с инфекционными больными;
• нарушения стула у ребенка и членов семьи;
• выезд больного за пределы места жительства.

Пример 1. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте проживания, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родственников не отмечалось. Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен.

Пример 2: Эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем, состоявшимся 8 дней назад.

Материально-бытовые условия (удовлетворительные или неудовлетворительные) – выяснение неблагоприятных причин, которые могли способствовать развитию заболевания:

· бытовые условия;

· доход семьи;

· режим дня, питание, регулярность прогулок, занятия с ребенком гимнастикой;

· вредные привычки родителей.

Экологический анамнез (район проживания, близость к автомагистралям, химическим предприятиям).

Особенности сбора анамнеза жизни у детей старшего возраста

Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы.

Половое развитие – требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития – у девочек старше 8 лет, у мальчиков старше 10 лет (по показаниям и в более младшем возрасте).

Гинекологический анамнез у девочек-подростков.

Пример. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность 3-4 дня, необильные, безболезненные. Дата последней менструации…

Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы.

Вредные привычки ребенка – курение, употребление алкогольных напитков, токсикомания, наркомания.

Остальные разделы описываются аналогично выше приведенной схеме.

Объективное обследование (status praesens)

Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое).

Критерии тяжести состояния

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

• изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);
• нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):
• сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;
• ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;
• сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;
• кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;
• изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);
• нарушения гомеостаза - изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

• активное;
• вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;
• пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Степени тяжести состояния

• Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.
• Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.
• Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.
• Крайне тяжелое - появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» - последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

Самочувствие больного, контакт с окружающими;

Положение (активное, пассивное, вынужденное);

Сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

Настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

Аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

Осмотр кожи: цвет и его нарушения (бледность, иктеричность, гиперемия, циа­ноз, нарушения пигментации), сыпи, изменения сосудистого рисунка, стрии.

Пальпация кожи – температура, влажность, бархатистость, эластичность (нормальная, снижена или повышена), гиперестезия, дермографизм.

Придатки кожи – волосы, ногти.

Слизистые оболочки глаз, рта, зева – цвет, влажность, налет, сыпи, гипертрофия небных миндалин, задняя стенка глотки, язык, состояние зубов.

Подкожный жировой слой: степень развития, равномерность распределения; толщина жировых складок на наружной поверхности плеч, бедер, под углами лопаток, на уровне пупка; уп­лотнения, тургор мягких тканей; пастозность, отеки (локализация и распространенность).

Мышечная система: степень развития мышц (слабое развитие, удовлетворительное), двигательная активность (не нарушена, гипокинезия, гиперкинезы), по показаниям - координационные пробы, определение мышечной силы и мышечного тонуса, выявление болезненности, мышечных атрофий, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).

Костная система:

Пропорциональность развития скелета,

Размер головы (нормальных размеров, микроцефалия, макроцефалия), форма головы (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологические формы головы (гидроцефальная форма, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и т.д.), оценка состояния швов, краниотабес, размеры большого родничка, податливость его краев;

Форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, плоская; патологические формы грудной клетки – килевидная, воронкообразная, бочкообразная); рахитические «четки», Гаррисонова борозда, асимметрия грудной клетки;

Форма спины:

Нормальная,

Нарушения осанки: грудной гиперкифоз (сутулая), поясничный

гиперлордоз (плосковогнутая), комбинация грудного кифоза и

поясничного гиперлордоза (кругло-вогнутая, седлообразная), тотальный

кифоз (круглая спина), плоская спина – без физиологических изгибов,

Сколиоз (указать, какого отдела позвоночника, степень сколиоза);

Болезненность при пальпации и перкуссии черепа, грудины, позвоночника;

Осмотр конечностей, короткорукость, длиннорукость, при подозрении на

арахнодактилию провести тесты (большого пальца, запястья, тест «пупка»),

«браслеты», «нити жемчуга», искривления конечностей (варусное,

вальгусное); плоскостопие (у детей старше 4-5 лет);

Форма, величина суставов, выявление клинических признаков артрита

(дефигурация и деформация сустава, болезненность, местная гиперемия

кожи и повышение местной температуры, нарушение функции сустава),

измерение окружности сустава, объем движений в суставах (сохранен,

снижен – в каких суставах, гипермобильность суставов), хруст и

болезненность при движениях.

Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать целесообразность описания некото­рых симптомов в зависимости от возраста ребенка.

Например: такие признаки рахита, как рахитические «четки», «нити жемчуга» и прочее, указывают только у детей 1-2 года жизни, так как ди­агноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возрас­та нет необходимости перечислять их отсутствие.

Лимфатическая система (если лимфатические узлы пальпируются, необ­ходимо указать их локализацию и характеристики).

Система органов дыхания:

Носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует);

Кашель при осмотре, наличие мокроты;

Частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);

Ритм (ритмичное, аритмичное);

Патологические типы дыхания;

Тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный);

Одышка (инспираторная, экспираторная или смешанная);

Грудная клетка (форма, симметричность, расположение ребер, учас­тие в дыхании);

Пальпация (резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопаток, ход ребер, ширина межреберных промежутков, голосовое дрожание);

Перкуссия сравнительная: ясный легочный звук, коробочный звук, притупление перкуторного звука, тупость - с указанием локализации;

Перкуссия топографическая: нижние границы по среднеключичной ли­нии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон (во всех возрастных группах); экскурсия легких по среднеаксиллярным линиям, высота верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (у детей школьного возраста);

Симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов: чаши

Философова, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова;

Аускультация: дыхание пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, жесткое,

ослабленное, амфорическое, саккадированное; хрипы сухие жужжащие,

свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые; крепитация;

шум трения плевры - с указанием локализации; бронхофония.

Система органов кровообращения:

Внешний осмотр и пальпация:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, венозная сеть, пульсация в области эпигастрия;

Сердечный «горб», сердечный толчок, верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность; «кошачье мурлыканье»;

Пульс на лучевой артерии, его характеристики - частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение, ритм;

Пульс на артериях нижних конечностей (на бедренной артерии и артерии тыла стопы) – отчетливая пульсация, ослабление или отсутствие пульсации;

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости;

Аускультация:

Тоны сердца, их звучность, ясность, чистота, наличие акцентов,

расщепление тонов, ритм;

Характеристика систолического и диасто­лического шумов - тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела и нагрузки; шум трения перикарда.

Артериальное давление на обеих руках; АД на ногах (при ослаблении или

отсутствии пульсации на бедренной артерии, артерии тыла стопы), оценка

АД по центильным таблицам с учетом возраста, пола, роста ребенка.

Система органов пищеварения:

Осмотр ротовой полости: слизистая оболочка (влажная, сухая, чис­тая, цвет); зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины); язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков, отпечатки зубов по краям языка); зубы (молочные, постоянные, формула зубов);

Осмотр живота: форма и величина живота, расширение вен перед­ней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания;

Перкуссия живота: выявление симптомов асцита, определение раз­меров печени по Курлову, размеров селезенки, симптомов Менделя, Лепине;

Поверхностная пальпация живота: напряжение, болезненность, гипе­рестезия, уплотнения, их наличие и локализация; расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, паховых колец;

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпа­ция сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нис­ходящей кишок, пальпация печени (нижний край острый, закруглен­ный, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая); болезненность в точке Кера, пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Боаса); пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки, мезентериальных лимфатиче­ских узлов, поджелудочной железы, пальпация панкреатических точек (точки Дежардена, Мейо-Робсона), симптом Щеткина-Блюмберга;

Аускультация (нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции, вы­раженность перистальтики);

Состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки);

Частота и характеристика стула, вид испражнений (цвет, запах, консистенция и патологические примеси).

Система почек и мочевыводящих путей:

Осмотр: наличие «почечной» бледности, отеков, осмотр области поясницы;

Пальпация почек, точек «тревоги», мочеточниковых точек, мочевого

Перкуссия верхней границы мочевого пузыря; симптом Пастернацкого;

Частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержание);

Моча (внешние признаки - цвет, прозрачность, слизь, осадок).

Нервная система: у детей раннего возраста (до 3 лет) описывают крите­рии НПР и их соответствие этапу формирования (указать группу НПР и степень отставания).

Патологические отклонения (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) указывают у больных всех возрастных групп.

Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостатура), массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия и ожирение), состояние щитовидной железы (величина, особенности пальпации), половое развитие (формула полового развития у девочек старше 8 лет и у мальчиков старше 10 лет, соответствие возрасту, менструальный цикл).

После описания объективных изменений делается заключение по диагнозу (предварительный диагноз может совпадать, а может и не совпадать с диагнозом при поступлении). Указывается, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

Затем оценивается физическое развитие ребенка.

Антропометрические показатели: масса и длина тела (фиксируются медицинской сестрой на титульном листе истории болезни) - оценка по центильным таблицам с заключением.

При подозрении на дефицит или избыток массы тела проводится углубленная оценка методом сигмальных отклонений, указывается степень дефицита массы или ожирения.

Пример записи в истории болезни оценки физического развития:

Физическое развитие. Девочка 13 лет.

Рост 158 см – 5 коридор

Вес 55,5 кг – 5 коридор.

Заключение: Нормальное физическое развитие.

Пример 2: Физическое развитие. Мальчик 13 лет.

Рост 170 см – 8 коридор (выше 95 центиля)

Вес 72 кг – 8 коридор.

Предварительное заключение: высокий рост. По сигмальным таблицам данный рост соответствует 16 годам.

Должная масса – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)

Избыток массы 7,5 кг – более 10%, но менее 25% - ожирение 1 степени.

Заключение: ожирение 1 степени, высокий рост.

Оформляется лист назначений.

1. Режим 2. Диета – указать номер стола

3. Составляется план обследования ребенка. У всех больных выполняется:

1. Общий анализ крови – по показаниям (анемия, подозрение на аутоиммунные заболевания) ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами, исследование времени свертывания и длительности кровотечения (при геморрагическом синдроме).

2. Общий анализ мочи

3. Копрограмма

4. Анализ кала на яйца гельминтов

Далее вносятся обследования, входящие в диагностическую программу с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Расширение плана обследования (выход за рамки диагностической программы) требует обоснования – поясняющей записи в дневнике истории болезни. Диагностические программы студент должен взять из учебников, руководств по педиатрии или спросить у зав.отделением.

Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови – при подозрении на воспалительную этиологию заболевания ведется поиск маркеров воспаления (общий белок, фракции, СРБ), для исключения ревматических болезней исследуется ревматологический комплекс (к указанным параметрам добавляются РФ, сиаловая проба, серомукоид + титр АСЛ-О, LE-клетки - кровь из вены берут в один раз).

При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс (мочевину, креатинин, электролиты), выполняется проба Реберга (взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи).

При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс (мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба), амилазу крови (оценка экзокринной функции поджелудочной железы).

При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена – исследование липидов крови (холестерин и его фракции, триглицериды, ?-липопротеиды). При подозрении на опухолевую природу болезни – ЛДГ, онкомаркеры (?-фетопротеин и др.).

При миалгии показано исследование КФК (креатинфосфокиназы). Студент должен согласовать с зав.отделением состав предполагаемого биохимического анализа крови и необходимость его выполнения в первый день госпитализации.

После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка (УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т.п.) – срочность и необходимость этих обследований нужно согласовать с зав.отделением.

Затем в листе назначений расписываются консультации узких специалистов (по показаниям) – консультация ЛОР-врача, окулиста (в листе назначений перед осмотром глазного дна необходимо указать необходимость закапывания в глазную щель 1% тропикамида или атропина), невролога и т.д. При этом в тексте истории болезни (после оформления предварительного диагноза) пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Например:

В кабинет функциональной диагностики

Прошу выполнить ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ+ВЭМ ребенку с МАРС, синусовой брадиаритмией.

Подпись студента (врача)

В рентгеновский кабинет

Прошу выполнить рентгенограмму сердца в трех проекциях ребенку с ВПС

Подпись студента (обязательно заверить подписью врача)

В кабинет УЗИ

Прошу выполнить УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, почек (+в положении стоя)

ребенку с артериальной гипертензией.

ЛОР-врачу

Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазные среды (осмотр со щелевой лампой) и глазное дно ребенку с ЮРА.

Подпись студента (врача)

Неврологу

Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе.

Подпись студента (врача)

В листе назначений расписывается предварительный план лечения – лекарственная терапия согласовывается с зав.отделением, кроме названия лекарственного препарата указывается его форма выпуска, дозировка и кратность приема, особенности приема (до, после или во время приема пищи). Фиксируется дата назначения препарата (как и даты всех обследований). В лист назначений вписывают консультацию физиотерапевта (он назначит физиолечение), ЛФК, массаж (по показаниям – указать методику и зону массажа, например «массаж воротниковой зоны при артериальной гипертензии»).

Лист назначений подписывается студентом и зав.отделением (врачом).

Оформленная история болезни проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост.

При последующем ведении истории болезни студент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможности необходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза (сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре). Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания (бронхиальной астмы), формы (атопическая), тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется (без подробного обоснования) сопутствующая патология.

Эпикриз.

На десятый день госпитализации, затем один раз в 7-10 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара – выписной эпикриз (рекомендации в последнем согласовывается с зав.отделением). История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного.

Внимание! Эпикриз пишется по плану сплошным текстом (не по пунктам), так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни.

План написания эпикриза:

1. Ф.И.О., возраст больного;

2. дата госпитализации;

3. причина госпитализации, диагноз при направлении;

4. жалобы и основные клинические данные на момент поступления (желательно в виде синдромов);

5. посиндромно приводят результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие клинический диагноз и исключающие другую патологию. Например: выявлены признаки бронхиальной обструкции (и далее указывают результаты рентгенологического и других функциональных методов обследования - ФВД, пикфлоуметрии); признаки анемического синдрома: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,4 Т/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни.

6. клинический диагноз с обоснованием;

7. проведенное лечение с указанием цели (см. раздел «лечение»), доз, путей введения лекарственных средств и длительности курса лечения;

8. динамика состояния больного: в чем проявилось улучшение в состоянии, с чем связано ухудшение;

9. особенности течения болезни у данного пациента;

10. состояние в день выписки;

Пример оформления выписки из истории болезни.

ОГУЗ «Ив ОКБ»

Детское кардиоревматологическое отделение

Выписка из истории болезни №…

ФИО: Я.П., 13 лет

Дата рождения: 15.01.96.

Домашний адрес: г. Иваново, ул. …

Дата госпитализации: 11.02.09- 27.02.09

Клинический диагноз: Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.

Диффузный зоб 1 степени.

Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.

Результаты обследования:

: эр - 4,2 Т/л, нв - 141г/л, цп 1,01, тр.70/294 Г/л, лейк. - 7,45 Г/л, с/я 66%, мон -10 %, лимф - 24 %, соэ - 16 мм/ч.

Общий ан. мочи: сол-желт, нейтр., прозр, уд. вес – 1010, белок – 0,01 г/л, лейк. –1-0-1 , эр - 0-0-1 в п./зр.

Биохимия крови – мочевина 4,67 ммоль/л, креатинин 76,6 мкмоль/л, общ.белок 64,2 г/л, СРБ отр., холестерин 4,5, билирубин норма, АСТ 0,31, АЛТ 0,30, сахар 4,3 ммоль/л.

ТТГ – в работе.

ЭКГ: ритм синусовый, чсс - 50 в мин.

ЭКГ+ВЭМ – исходно синусовая брадикардия, ЧСС 55 в мин. С нагрузкой ритм синусовый, ЧСС 170 в мин. Через 5 мин. – ритм синусовый. ЧСС 100 в мин.

ЭХОКГ – полости не увеличены, миокард нормальной толщины, клапаны без особенностей, сократительная функция не нарушена (ФВ 73%).

Окулист – движения глаз в полном объеме, среды прозрачны, гл.дно – ДЗН розовые, границы четкие, вены умеренно насыщены, артерии без патологии.

УЗИ органов брюшной полости, надпочечников и почек – печень, ЖП, подж.железа, селезенка, надпочечники б/о, почки положение обычное, размеры RD 86х36мм, RS 101х41мм. Конуры ровные, паренхима 14-15мм. ЧЛС не расширена, конкременты не видны. Смещаемость почек нормальная.

Эндокринолог – диагноз выше. Обследование.

Сут. мониторинг АД – средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД.

Сут. мониторинг ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин (ночью), днем 51-97 в мин. Единичные предсердные экстрасистолы.

Получала лечение: вегетотропная терапия (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетв. состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - АД 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

Лечащий врач /подпись/

Зав. отделением /подпись/

Я.П., 13 лет, находилась на обследовании и лечении в ДКО ОКБ с 11.02.09 по 27.02.09 с диагнозом:

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, синусовая брадикардия.

Сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника 1 степени.

Резидуальная энцефалопатия, гипертензивно-гидроцефальный синдром, субкомпенсация.

Диффузный зоб 1 степени.

Поступала на обследование по поводу головных болей (во второй половине дня без тошноты и рвоты), потемнения в глазах и головокружений (обмороков не было) на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Метеозависима. Отмечает редкие кардиалгии – точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании по данным ЭКГ, ЭХО-КГ исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД (средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД). Выявлена брадиаритмия: ЧСС 58-70 в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ – синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС 50-58 в мин ночью, днем 51-97 в мин. Реакция на нагрузку (ЭКГ с велоэргометрией) благоприятная - адекватное учащение ЧСС с быстрым возвратом в покое к синусовой брадикардии. Т.о. имеет место вагозависимая брадиаритмия на фоне вегетативной дисфункции по ваготоническому типу.

Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, биохимия крови) без патологии.

Изменений на глазном дне и по данным УЗИ органов брюшной полости и почек не выявлено.

С учетом жалоб и данных обследования (сочетание трех синдромов - неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД) после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца – синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология – диффузный зоб 1 ст., осмотрена эндокринологом, взята кровь на ТТГ – в работе. Рекомендовано дообследование амбулаторно.

Получала лечение: курс вегетотропной терапии (глицин, беллатаминал, циннаризин, кудесан внутрь, вит В1 и В6 в/м в чередовании, ЛФК, вакуум-массаж воротниковой зоны). Выписана в удовлетворительном состоянии с улучшением (АД в пределах нормы - 90/60 -115/65 мм рт. ст.)

1. Наблюдение уч.врача (контроль АД).

2. Осмотр невролога (обследование - ЭЭГ, ЭХО-ЭС по месту жительства) и ортопеда по месту жительства (рентгенограммы ШОП по показаниям), реабилитация позвоночника в детском отделении центра восстановительного лечения на ул. Инженерной (по направлению уч.педиатра).

3. УЗИ щитовидной железы амбулаторно, явка к эндокринологу с результатами обследования.

4. Соблюдение режима дня, ежедневные прогулки. Курсы массажа воротниковой области. Самомассаж ладоней и ушных раковин при головокружении и низком АД.

5. Продолжить вегетотропную и кардиотрофическую терапию с учетом выявленной брадиаритмии:

Фенибут по 1 таб. утром и вечером + кудесан по 1 таб. 2 раза в день (разжевать после еды) 1 мес. (март),

Затем беллатаминал по 1 таб. 2 раза в день после еды + циннаризин по? таб. 2 раза в день + рибоксин по 1 таб 3 раза в день 1 мес. (апрель).

Затем глицин под язык по 1 таб. 2 раза в день утром и вечером + калия оротат 1 таб в день 1 мес. (май).

ЭКГ-контроль в июне-09, осмотр кардиолога летом.

6. Физ-ра в подготовительной группе (освобождение от сдачи норм и соревнований), ЛФК по согласованию с ортопедом. Учебное место в школе на среднем ряду.

7. Контрольное обследование в ДКО через 1 год, наблюдение кардиолога по месту жительства (1 раз в 6 мес.).

Лечащий врач /подпись/

Зав. отделением /подпись/

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Дата и время поступления больного;

Фамилия, имя, отчество ребенка;

Возраст, дата рождения;

Домашний адрес;

Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

Когда заболел ребенок.

При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора-чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д , с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит , диатез , анемия , заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита , туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ - М), полиомиелита , коклюша , дифтерии , столбняка , кори , паротита , краснухи . Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста .

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное - сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести - сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое - различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое - усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие - нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное - легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное - не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное - особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное - ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное) - состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное - реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.

ЛЕКЦИЯ № 1. Общие вопросы педиатрии

1. Достижения отечественной педиатрии

Педиатрия изучает закономерности развития детей, причины и механизмы заболеваний, способы их распознавания, лечения и предупреждения.

Истоки многих заболеваний взрослого человека находятся в детском возрасте. Поэтому какими будут детство и условия роста и воспитания ребенка, таким и будет состояние здоровья взрослого человека.

Кафедра пропедевтики детских болезней первая дает студенту профессиональную подготовку. Благодаря научным исследованиям и разработкам в области педиатрии и внедрению их в лечебную практику качество помощи детям улучшается с каждым годом. Например, благодаря развитию неонатологии в настоящее время имеется возможность выхаживать глубоко недоношенных и маловесных детей. Благодаря исследованиям в области генетики появилась возможность на ранних этапах развития ребенка диагностировать многие врожденные и генетические заболевания и по возможности лечить их.

Благодаря развитию химии и фармакологии появилось множество препаратов для эффективного лечения тяжелых недугов у детей.

Благодаря научным успехам в области микробиологии, вирусологии, фармакологии у врачей появилась возможность предотвращать и снижать заболеваемость детей наиболее часто встречающимися и порой очень тяжелыми инфекциями при помощи вакцинации (прививок).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Расширенную программу иммунизации», направленную на борьбу с шестью основными инфекциями: дифтерией, столбняком, туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, корью. Благодаря этой программе ежегодно предотвращается более 4 млн смертей и тысячам детей удается избежать слепоты, умственной отсталости и других причин инвалидности. Наконец, благодаря развитию трансплантологии в настоящее время имеется возможность сделать неизлечимо больным детям пересадку органа и тем самым вернуть их к жизни.

Педиатрия не только область медицинской науки, но и название основной врачебной специальности в государственной системе охраны здоровья детей.

Врачи-педиатры воплощают в жизнь основные достижения медицинской науки и проводят практические мероприятия по обеспечению и контролю гармоничного развития детей, распознаванию, лечению и предупреждению их заболеваний.

2. Периоды детства и их характеристика

Ребенок постоянно растет и развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качествах, поэтому возникает определенная потребность выделить ряд периодов, или этапов, развития. Значимые анатомо-физиологические особенности каждого периода имеют большое значение для научно обоснованной разработки медицинских, социальных и других мер охраны здоровья и развития ребенка. Поэтому периоды детства важны как для врачебной деятельности, так и для рекомендации адекватных режимов жизни, питания, воспитания, профилактики заболеваний и многого другого.

1. Период новорожденности, который делится на ранний неонатальный и поздний неонатальный периоды.

Ранний неонатальный период – это период от момента перевязки пуповины до окончания 7 суток жизни (168 ч). Этот период самый ответственный для адаптации ребенка к внеутробному существованию.

Наиболее существенными физиологическими изменениями в этот период являются начало легочного дыхания и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия), а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка. В периоде новорожденности все функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, адаптационные механизмы легко нарушаются, что существенно отражается на общем состоянии новорожденного и даже его выживании.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8 по 28-й день жизни ребенка). Важнейшей характеристикой этого этапа являются интенсивное развитие анализаторов (прежде всего зрительного), начало развития координации движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контактов с матерью. Около трехнедельного возраста многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом психической жизни ребенка.

2. Период грудного возраста. Он длится от 29-го дня жизни до года.

В этот период основные этапы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, механизм грудного вскармливания достаточно сформирован, происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка.

3. Преддошкольный, или ясельный, период – от года до 3 лет. Он характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей и большей степенью зрелости основных физиологических систем.

Интенсивно увеличивается мышечная масса, заканчивается прорезывание молочных зубов, стремительно расширяются двигательные возможности, интенсивно развиваются все анализаторы, совершенствуется речь, четко определяются индивидуальные черты характера и поведения.

4. Дошкольный период – от 3 до 7 лет. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов, интенсивно развивается интеллект, улучшается память, совершенствуются координированные движения, формируются индивидуальные интересы и увлечения, увеличивается длина конечностей, постепенно выпадают молочные зубы, начинается рост постоянных зубов.

5. Младший школьный возраст – от 7 до 11 лет. В этом возрасте у детей происходит замена молочных зубов постоянными, улучшается память, повышается интеллект, формируются самостоятельность и волевые качества, расширяется круг интересов.

6. Старший школьный возраст – с 12 до 17–18 лет. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Этот период характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период полового развития и пубертатного скачка роста.

3. Особенности сбора анамнеза у детей

Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

Опрашиваются родители.

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

3. Режим и особенности питания беременной.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

6. Масса тела и рост при рождении.

7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

16. Сон, его особенности и продолжительность.

17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

22. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез жизни детей старшего возраста

1. Какой по счету ребенок?

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки.

6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными.

Анамнез заболевания

1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

2. Когда заболел ребенок?

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

Нарушения роста и массы тела;

7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

Семейный анамнез

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

Материально-бытовые условия

1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

7. Имеется ли одежда по сезону?

8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

ЛЕКЦИЯ № 2. Общий осмотр ребенка

1. Температура тела и терморегуляция у ребенка

При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3-5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.

Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C. Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра.

Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.

Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры.

Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела.

Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.

Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани. Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи.

Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя).

Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7-8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача.

Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее.

Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение.

Перегревание грудных детей приводит к обезвоживанию и может вызвать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.

Поэтому чем меньше ребенок, тем более он нуждается в создании для него специального температурного режима, предохраняющего как от охлаждения, так и от перегревания.

2. Общий осмотр ребенка

Клинические критерии оценки тяжести состояния больного

Оценка общего состояния больного имеет большое значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному, а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания.

Определение тяжести состояния больного позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещении больного в отдельный бокс, обычную палату и т. д.

Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти.

У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.

О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. При токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования: по степени нарушения КОС, изменениям ЭКГ; при эндокринных заболеваниях – по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы; при заболеваниях почек – по степени азотемии, электролитных нарушений, нарушению биохимических показателей крови (уровня белка крови, гематокрита, электролитов) и т. д.

Оценка общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для этого класса заболеваний.

Выявление отклонений в развитии ребенка и факторов, их вызывающих

В первый год жизни ребенка врач-педиатр проводит интенсивное наблюдение за ростом и развитием малыша с обязательным ежемесячным измерением длины и массы тела. Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватности питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.

Изменения массы тела более быстрые, чувствительные к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста. Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезни, изменений питания) обязательным является ежедневное взвешивание.

Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, недостаточным введением жидкости, потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела. Быстрое, т. е. в течение 1–2 суток, падение массы тела на 10–15 % от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратации, или эксикозе).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них.

Быстрая прибавка в росте и весе, несвойственная данному возрасту, может иметь гипофизарную природу, т. е. определяться гиперпродукцией соматотропного гормона гипофиза, которая бывает в подавляющем большинстве случаев при опухоли аденогипофиза.

Особое внимание у ребенка первого года жизни вызывают нервно-психическое развитие и становление моторных функций. За первый год жизни моторные функции совершенствуются от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к году. Если в этом возрасте имеется отставание в психомоторном развитии, у ребенка нужно искать патологию центральной нервной системы (ЦНС) либо генетические заболевания.

Чем раньше обнаружено отклонение в развитии ребенка, тем быстрее будет произведена коррекция этого состояния. Поэтому первый год жизни ребенка является самым ответственным в плане наблюдения врача-педиатра и медицинской сестры.