Под зрелостью следует понимать определенную степень физического развития младенца. Необходимость установления зрелости при судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного младенца обусловлена тем, что ребенок, достигший ее (при отсутствии несовместимых с жизнью уродств, аномалий развития и заболеваний) всегда является жизнеспособным, что является важным для решения ряда процессуальных вопросов сотрудниками правоохранительных органов.

«Зрелость» является морфологическим понятием и характеризует степень внутриутробного развития плода, который доставляется на экспертизу, а понятие «доношенность » относится к этапам беременности, признаки которой остаются в организме матери. Поэтому судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного при решении этих двух вопросов ограничивается только определением его зрелости. Определение доношенности беременности не может быть предметом экспертизы из-за отсутствия объекта исследования.

Признаки зрелости плода

Критерии зрелости плода (1966)

• эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем;
• наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;
• густые волосы на голове 2-3 (более 1) см;
• расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;
• эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;
• выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на пальцах ног;
• опущенные в мошонку яички у мальчиков,
• закрытие у девочек малых половых губ большими, сомкнутость половой щели.

Показатели доношенности плода Каспера-Гюнца

Метрические показатели отдельных костей доношенных младенцев.

Критерии зрелости плода (совр.???)

Кожа зрелого новорожденного бледно-сероватой окраски, хорошо развита подкожная жировая клетчатка. На крыльях носа встречаются закупоренные сальные железки. Хрящи носа и ушей эластичны. Длина волос на головке 2 см. Пушок на туловище и кистях обычно исчезает, ногти на руках заходят за концы пальцев, на ногах доходят до концов пальцев. У мальчиков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо. Грудные железы выступают. Важным признаком зрелости новорожденного, по мнению большинства авторов, является наличие ядер окостенения (в грудине (точка окостенения Журавлевой), пяточной, таранной, бедренной и плечевой костях). Так у зрелого новорожденного в нижних эпифизах бедренных костей можно выявить ядра Бекляра - островки окостенения диаметром, около 0,5-0,6 см.

В настоящее время признаками, позволяющими судить о зрелости новорожденного, являются длина и масса тела, размеры головки, ширина плеч и другие антропометрические данные.

В некоторых случаях для решения вопроса о зрелости по обнаруженным частям плода могут быть использованы данные Каспера и Гюнца о размерах некоторых костей зрелого новорожденного ребенка: длина по диагонали теменной кости - 7,6 см; лобной в высоту - 5,6 см, в ширину - 4,5 см; длина ключицы - 3,4 см; лопатки - 3,2 см; плечевой кости - 7,5 см; локтевой - 7 см; лучевой - 6,6 см; бедра - 8,7 см; большой берцовой - 7,9 см; малой берцовой - 7,7 см.

При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследовании) трупов новорожденных младенцев вопрос о их зрелости, как и другие вопросы, разрешается на основании не одного, а всей совокупности признаков, где одним из основных служит гистологическое исследование внутренних органов.

О зрелости плода судят по совокупности ряда признаков:1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50-52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела 3200-3500 г (колеблется от 2600 до 5000 г и выше). Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей рождаются более крупными, чем несколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных выше, чем в прежние годы (рост 50 см, масса тела 3000 г).На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном питании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса детей тела меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), наследственные и другие факторы. Рост плода замедляется при многих заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий питания и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблагоприятными факторами, возникающими при заболеваниях матери.Переношенные дети чаще крупнее родившихся в срок. При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процессов.Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см именьше - незрелыми. Определение зрелости или незрелости новорожденных, имеющих длину в пределах 45-47 см, производится в каждом случае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей производится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, причем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находится на середине между пупком и мечевидным отростком.3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже остатки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на голове достигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.4. Ушные и носовые хрящи упругие.5. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.6. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза открыты, он хорошо берет грудь.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожден­ного из-за прева­лирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружно­сти головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вари­антам нормальной формы относят следую­щие: долихоцефалическая - вытянутая в пе­редне-заднем направ­лении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башен­ный че­реп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагиталь­ному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родив­шиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжив­шие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 не­дель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, ок­ружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран не­доношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловес­ные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей на­блюдают клинические признаки трофических нарушений: сни­жение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, де­сквамация, сухость и шелушение кожи, отсутст­вие смазки, плотные кости черепа, нередко с за­крытыми швами.

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большин­стве родов (96%) головка пер­вой проходит родовой ка­нал, совершая ряд последовательных движений (пово­ротов).

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родо­вые пути. После рождения го­ловки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туло­вища и конечностей плода. Изу­чение головки имеет значе­ние для диагностики и прогноза родов: по располо­жению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода: 1)Лицевые кости соединены прочно. 2)Кости черепной части соединены швами. 3)Роднички. 4)При прох ч/з ро­довые пути швы и род­нички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы: Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в ма­лый. Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет та­кое же направление, как и стреловидный шов. Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с темен­ными, проходит перпендикулярно к стреловид­ному и лоб­ному швам. Лам­бдовидный шов (sutura lambdoidea) соединяет заты­лочную кость с теменными.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венеч­ного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стре­ловидный, вправо и влево соответст­вующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой не­большое углубление, в котором сходятся стре­ловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого род­ничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте со­единения теменной, ос­новной, лобной и височной костей. Звездчатый род­ничок (asterion) находится на месте со­единения теменной, ви­сочной и затылочной костей.

Размеры головки зрелого плода следующие:

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до заты­лочного бугра – равен 12 см. Окружность го­ловки по пря­мому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.

Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность го­ловки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.

Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Ок­ружность головки, соответ­ствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окруж­ность головки по этому раз­меру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (ма­кушки) до подъя­зычной области – равен 9,5-10 см. Окруж­ность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - наибольшее расстояние ме­жду теменными буграми 9,25-9,5 см.

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками ве­нечного шва – 8 см.

Размеры туловища следующие:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.

35. Первый туалет новорожденного. Обработка пуповинного остатка. Профилактика оф­тальмобленореи.

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носо­глотки с помощью катетера, соединенного с электровакуум­ным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови. Ре­бенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стериль­ными пеленками, расположенный у ног матери и осуществ­ляют: 1) повторную аспирацию из полости рта и носоглотки; 2) профилактику бленореи; 3) первичную перевязку пуповины; 4) показывают ре­бенка матери и выкладывают на живот; 5) оценивают состояние по шкале Ап­гар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специ­ально отведенном месте для но­ворожденных детей на по­догретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в сте­рильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Скобу на пуповинный остаток не накла­дывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови ма­тери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоя­нии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взве­шивание, измерение длины, окруж­ности головы, окружности груди и пелена­ние. Непременно перед переводом ма­тери и ре­бенка в после­родовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

36. Мед и немедицинские показания к прерыванию беременности поздних сроков. Методы прерывания беременности позних сро­ков.

37. Гипоксия плода. Причины. Классификация. Диагностика и лече­ние.

Гипоксия плода (ГП) - патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточно­сти во время бе­ременности и в родах.

Этиопатогенез: 1) фетоплацентарная недостаточность при акушерской и экстра­генитальной патологии 2) Нарушения структуры плаценты, 3) лекарства Þ хрони­ческое гирпоксия плода, сопровождающемуся ¯ напряжения О2 в крови, ­ СО2, декомпенсированным ацидозом, нарушением ВЭБ, снижением содержания корти­костероидов Þ нар ф-ции ЦНС, ССС, регуляции гомеостаза, ­ прони­цаемости сосудов, снижение иммунологической реактивности организма плода. Гипоксиче­ские состояния плода связаны с изменениями в сложной системе мать-плацента-плод.

Различают острую и хроническую ГП. Симптомы острой гипоксии плода чаще проявляются в родах. Хрони­ческая гипоксия плода (более 7-10 суток) - это след­ствие длительно текущей акушерской или экстрагени­тальной патологии, приво­дящей к отставанию плода в развитии.

Клиника: 1) нарушение ЧСС (вначале тахи-, затем брадикардия), 2) ухудшение звучности сердечных тонов Þ 3) нарастающая глухость то­нов); 4) появление аритмии Þ 5) снижение интенсивности движения плода, 6) отхождение мекония, 7) изменение показателей КОС, около­плодных вод и крови плода.

Диагностика: 1) регистрация его сердечной дея­тельности. 2) КТГ плода. 3) Проба с функциональной нагрузкой (диагностика хронической гипоксии плода). 4) Окситоциновый тест. 5) Пробы с задержкой дыхания на вдохе и на выдохе. 6) Холодовая проба дает уменьшение ЧСС в пределах до 10 уд. в мин. При гипок­сии изменения ритма отсутствуют. 7) УЗИ (фетометрия, плацентография, "Биофи­зический профиль"), 8) допплеровская флоуметрия, 9) амниоцентез(рН амниотиче­ской жидкости, дельта OD450, уровень гормонов, фосфолипидов), 10) кордоцентез (показатели крови), 11) кардиомониторинг с компьютерной оценкой полученных данных, рН крови из кожи го­ловки плода (в родах).

Лечение: а) лечение основного заболевания матери, б) регуляция тонуса матки, в) коррекция ФПН

Соблюдение постельного режима (предпочтительнее на левом боку для исключе­ния синдрома нижней полой вены - т.н. "поза крокодила"). 1- Оксигенотерапия. 2- В/в глюкозы (500 мл - 10% раствор)+10ЕД инсулина + кокарбоксилазы 100 мг + Вит С (10 мл - 5%). 3- В/в улучшен ма­точно-плацентарное кровообращение: эу­фил­лин, сигетин, АТФ или курантил. Реополиклюкин 200 мл внутривенно ка­пельно. 4- Применение токолитиков: MgSO4 или алупент.

Схема лечения острой гипоксии плода: Положение на левом боку, О2, В/в 100 мл 10% раствора глюкозы + 4 ЕД инсулина + 50 мг кокар­боксилазы и 5 мл 5% Вит С, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в/в медленно + 2 мл 1% сигетина + АТФ (2 мл - 1%), В/в кап NaHCO3 (60-80 мл - 5%). В/в 10 мл 10% раствора глюконата Са. Если доступна предлежащая часть - атропин сульфат вводят подкожно плоду (0,1 мл -0,1%). При отсутствии эффекта от лечения острой и хронической ГП показано срочное родоразрешение.

Признаки зрелости, доношенности плода:

ь масса плода 2500 г. и более, длина 45 см. и более;

ь пупочное кольцо расположено посередине между мечевидным отростком и лоном;

ь цвет кожи розовый, остатки сыровидной смазки, наличие пушковых волос только на плечах;

ь длина волос на головке до 2 см;

ь ногти заходят за край ногтевого ложа;

ь ушные и носовые хрящи упругие;

ь у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор;

ь глаза открыты, движения и рефлексы активные, крик громкий.

Диагностика ранних сроков беременности

Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомнительных, вероятных и достоверных признаков.

Сомнительные признаки проявляются в связи с беременностью, но не связаны с изменениями в половых органах и молочных железах - перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита; изменения со стороны нервной системы - раздражительность, сонливость, вегетативные реакции, появление пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки отражают объективные изменения, связанные с половыми органами и молочными железами: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки, увеличение изменения матки, положительные биологические и иммунологические реакции на наличие в моче хорионического гонадотропина.

Достоверные признаки обнаруживаются при исследовании плода. Они определяются при пальпации, аускультации плода, определении его движений.

Важное место в диагностике беременности принадлежит УЗИ, ЭКГ, ФКГ плода, КТГ.

Диагностика беременности ранних сроков базируется на совокупности вероятных признаков, включая иммунологические реакции на хорионический гонадотропин. В сомнительных случаях наличие беременности уточняют при ультразвуковом исследовании. Диагностика беременности поздних сроков базируется на выявлении достоверных признаков. В сомнительных случаях применяются дополнительные методы обследования.

Срок беременности подсчитывают по данным анамнеза, сведениям женской консультации и объективного обследования. Определяют первый день последней менструации, дату первого шевеления плода (для первородящих 20 недель, для повторнородящих 18 недель), дату первой ранней явки (до 12 недель) к врачу.

Для правильного определения срока беременности большое значение имеют данные объективного обследования. В первые месяцы беременности ее срок устанавливается по величине матки, определяемой при влагалищном исследовании (до 12 недель). В дальнейшем нужную информацию получают путем измерения высоты стояния дна матки над лоном и сопоставлением ее с окружностью живота и величиной плода. Дополнительным и наиболее точным способом определения срока беременности является ультразвуковое исследование.

Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хорошо выражен.

Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.

Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры:

1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;

2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;

3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;

4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;

5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5-10 см, окружность головки – 32 см;

6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;

7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.

Размеры туловища плода следующие:

1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;

2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.

• 
  Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры
  Размеры туловища плода следующие: 1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см


• 
  Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в. Загрузка.


• 
  Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в средн... подробнее ».


• 
  Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в. Диагностика беременности.


• 
  При наступлении родовой деятельности может обнаружиться, что размеры таза и головки плода не соответствуют друг другу.
  При тазовых предлежаниях признаки гидроцефалии обнаруживаются только после рождения туловища .


• 
  Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода , при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой...


• 
  Роды при разгибательных предлежаниях головки плода .
  Внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере .


• 
  При сгибании головка плода предлежит своим наименьшим размером .
  При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища .


• 
  Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.


• 
  Рождение головки . При потугах половая щель растягивается головкой плода .
  Одновременно с этим плечики встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков). Рождение туловища .

Найдено похожих страниц:10