Околоплодные воды начинают образовываться на сроке 5-6 недель, и на протяжении беременности их объем меняется.

Если на 5-6 неделе объем околоплодных вод составляет около 5 мл, то на 38-й неделе этот объем около 1 литра, а на 40-й неделе около 600 мл.

В данной статье рассмотрим, из чего состоят околоплодные воды, для чего они, какие существуют методы исследования околоплодных вод. Также разберем распространенные патологии околоплодных вод.

Зачем нужны околоплодные воды

Околоплодные воды играют важнейшую роль для развития и защиты малыша на всем протяжении беременности и в .

• защита плода от механических повреждений;
• создание условий для движения плода и предупреждение контрактур конечностей;
• предупреждение сращений;
• наличие околоплодных вод препятствует сдавливанию пуповины;
• околоплодные воды создают нужную "очищенную" среду для ребенка, защищают плод от проникновения инфекций. Объем околоплодных вод обновляется каждые 3 час, и, таким образом, эта среда всегда остается "свежей";
• создание условий для развития легких плода;
• питание плода;
• малыш "выбрасывает" все продукты переработки в околоплодные воды, и это дае возможность выводить эти продукты через выделительную систему мамы, тем самым очищая организм ребенка;
• когда подходит время родов, околоплодные воды своим весом воздействуют на шейку матки, вынуждая ее раскрываться. В процессе родов, околоплодные воды облегчают движение ребенка по родовым путям.

Из чего состоят околоплодные воды

На протяжении всей беременности состав и объем околоплодных вод меняется. В состав входят: чешуйки эпидермиса, пушковые волосы и первородная смазка плода, белки, жиры, углеводы, ферменты, витамины, глюкоза, гормоны и продукты жизнедеятельности плода.

Околоплодные воды, основные показатели

Количество околоплодных вод

Околоплодные воды вырабатываются амнионом (плодным пузырем) на протяжении всей беременности. Но количество (объем) вод при этом не одинаковый на разных сроках. Самый большой объем околоплодный вод примерно на 36 неделе, и составляет около 1-1,5 литра. По количеству околоплодных вод диагностируются такие состояния как многоводие и маловодие. Количество вод определяется на . Примерные нормы объема околоплодных вод (в зависимости от срока беременности) показаны на диаграмме ниже.

Цвет околоплодных вод

В норме,- околоплодные воды не имеют цвета, запаха, они бесцветные, прозрачные, иногда (вариант нормы) могут быть немного белесые. Также нормальным показателем считается наличие небольшого количества белых хлопьев. Цвет околоплодных вод становится понятен при излитии вод, или при подтекании вод. Наличие "хлопьев" видно на УЗИ. При излитии или подтекании околоплодных вод опасными симптомами считаются:

• неприятный запах вод и их зеленый цвет. Зеленая "окраска" говорит о кислородном голодании плода, и требует срочного родоразрешения (). Зеленые воды становятся оттого, что при кислородном голодании ребенок выделяет в воды первородный кал (меконий) и он окрашивает воды в характерный цвет.
• ярко-желтый цвет,- свидетельствует о развитии резус-конфликта, или несовместимости матери и ребенка по группам крови. Требует срочной терапии в условиях стационара.
• красный цвет,- говорит о начавшемся кровотечении (из-за преждевременной отслойки плаценты или по другим причинам). Требуется срочная госпитализация беременной, и, как правило, срочное родоразрешение.

При начале родовой деятельности, околоплодные воды могут иметь кровянистые прожилки (в основном прозрачном объеме). Это вариант нормы, так как при раскрытии шейки матки могут происходить микроразрывы.

Биохимический, цитологический и гормональный состав околоплодных вод

Состав изменяется на протяжении беременности, и по составу околоплодных вод специалисты могут делать заключения о состоянии плода, а также о работе системы мать-плацента-плод. Также по этим показателям могут диагностироваться различные генетические патологии. Для проведения анализа нужен забор околоплодных вод, его осуществляют при помощи процедуры амниоцентеза.

Прозрачность околоплодных вод

Небольшое количество хлопьев в околоплодных водах считается нормой. Эти "хлопья" начинают быть видны на УЗИ примерно с середины второго триместра. К концу беременности количество их растет. Это частички кожи плода, элементы первородной смазки.

Околоплодные воды, методы исследования

УЗИ. Во время УЗИ специалист может проверить прозрачность и объем околоплодных вод. Наличие большого количества хлопьев в водах (в третьем триместре) может быть симптомом гипоксии плода. По результатам УЗИ также вычисляется индекс амниотической жидкости и диагностируются такие патологии количества околоплодных вод, как многоводие и маловодие.
Амниоскопия. При проведении процедуры амниоскопии околоплодные воды исследуются визуально, при помощи амниоскопа. Амниоскопия дает возможность оценить цвет околоплодных вод, а также определить состав примесей (мекония, смазки, хлопьев, иногда крови). В ходе исследования в шейку матки вводят амниоскоп. Процедура выполняется без наркоза, на гинекологическом кресле. Амниоскопия проводится при целом .

Показания к амниоскопии: перенашивание плода, хроническая гипоксия плода.

Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы в шейке матки, .
Амниоцентез. Процедура исследования околоплодных вод, при которой прокалывается плодный пузырь и 20-25 мл околоплодных вод берется на анализ. При таком заборе материала можно провести гормональный, биохимический и цитологический анализ околоплодных вод. Показанием к такому исследованию могут быть подозрения (по УЗИ) на генетические аномалии плода. Место для пункции определяют исходя из результатов УЗИ (найбольший "свободный" карман околоплодной жидкости, без петель пуповины).

Из перечисленных методов исследования, УЗИ и амниоскопия - это не инвазивные методы (без прокола), а амниоцентез - инвазивный метод.

Околоплодные воды, патологии

По объему околоплодных вод диагностируют такие патологии.

• Многоводие - патология околоплодных вод, в ходе которой околоплодные воды превышают норму по объему. В отечественной врачебной практике нормой считается объем 1,5 л (при нормальной доношенной беременности). В зарубежной практике, - 2 л. Многоводие может быть острым и хроническим (в зависимости от протекания и наростания симптомов). О последствиях, симптомах, диагностике и причинах этой патологии можно подробно прочесть в статье .
• Маловодие,- патология околоплодных вод, при которой объем околоплодных вод (при развитой беременности) ниже, чем 500 мл (в отечественной врачебной практике), и менее 300 мл в зарубежной практике. Различают умеренное и выраженное маловодие. Для постановки диагноза (по данным УЗИ), врач вычисляет так называемый, «индекс амниотической жидкости», ИАЖ. По срокам возникновения, маловодие может возникать и в первом, и во втором, и в третьем триместре. О последствиях, симптомах, диагностике и причинах этой патологии можно подробно прочесть в статье .

Ребенок в чреве матери находится в амниотической жидкости – это околоплодные воды, окружающие эмбрион и необходимые для нормального существования малыша во внутриутробный период. Амниотическая жидкость выполняет защитную и обменную функции. Вода поглощает шум и амортизирует удары, защищает плод от инфекций, поддерживает комфортную температуру.

Обменная функция заключается в питании эмбриона: он проглатывает амниотическую жидкость вместе с содержащимися в ней питательными веществами и затем выделяет ее обратно. При достаточном количестве околоплодных вод эмбрион надежно защищен и обеспечен оптимальными условиями для развития.

Что такое показатель ИАЖ, для чего он нужен?

Откуда берется околоплодная жидкость и из чего она состоит? По составу и свойствам внутриутробные воды в начале гестационного периода схожи с плазмой: они содержат витамины, гормоны и ферменты. Во втором триместре в водах появляются клетки отмершей кожи, эмбрионная смазка, волосики малыша и продукты его жизнедеятельности. Обновляется амниотическая жидкость каждые несколько часов. При этом количество воды должно соответствовать определенной норме в зависимости от срока беременности. При малом количестве вод возникает риск инфицирования и даже гибели плода.

Для определения нормы околоплодных вод используют показатель ИАЖ – индекс амниотической жидкости. Он позволяет контролировать, в норме ли количество околоплодных вод у роженицы или же эмбрион страдает от маловодия либо многоводия. Сколько у беременной внутриутробных вод – определяют по УЗИ.

Методы диагностики индекса амниотической жидкости

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Ваш вопрос:

Ваш вопрос направлен эксперту. Запомните эту страницу в соцсетях, чтобы следить за ответами эксперта в комментариях:

Субъективный способ

Определение индекса околоплодных вод происходит с помощью УЗИ. Именно поэтому важно вовремя проходить все положенные ультразвуковые исследования: плановое УЗИ позволяет вовремя диагностировать недостаток околоплодных вод и принять необходимые меры для предотвращения патологий плода. Специалист осмотрит матку в разных плоскостях и визуально определит объем жидкости, визуально оценит толщину водной прослойки между эмбрионом и брюшной стенкой и сделает вывод о маловодии или многоводии. Данный способ диагностики не точен, поэтому опираться на него не следует.

Объективный способ

Определение объема околоплодных вод объективным способом по УЗИ проводят путем разделения маточной полости на 4 равных сегмента. Живот разделяют на квадраты, ось разметки проводят через середину по вертикали и через пупок по горизонтали. В каждом квадрате выбирают пространство, свободное от плода, и замеряют максимальное расстояние от ребенка до стенки. Полученные четыре показателя (глубину «кармана» в каждом квадрате) суммируют и находят общее значение индекса амниотической жидкости.

Нормы ИАЖ в засисимости от недели беременности

Нормы индекса амниотической жидкости меняются на протяжении всей беременности. На каком сроке ИАЖ максимален? Первые 27 недель индекс плавно растет, а затем к 30-32 неделям гестации начинает уменьшаться. Средний показатель в 36 недель составляет 13,8 см. К 40 неделе показатель достигает своего минимального значения.

Нормы ИАЖ у каждой женщины различны и могут быть немного меньше или больше среднего показателя, что является допустимым. Количество амниотической жидкости (в сантиметрах) на разных сроках приведено в нижеследующей таблице.

Количество недель	Средний показатель, см	Возможный диапазон колебаний, см
16	12,2	7,20-20,2
18	13,4	8,1-22,1
20	14,2	8,7-23,1
22	14,5	9-24,1
24	14,8	9,1-24,3
27	15,6	9-24,5
30	14,5	8,3-25
32	14,5	8,0-26,8
33	14,4	7,4-27,5
34	14,3	7,3-27,4
35	14	6,9-27,2
36	13,8	6,8-27,1
40	12,1	6,4-24,5

Причины возможных отклонений

Объем околоплодных вод может отклоняться в сторону увеличения или уменьшения. Чрезмерное накопление амниотической жидкости (многоводие) встречается не так часто, как маловодие. Переизбыток жидкости приводит к ягодичному предлежанию, способствует досрочным родам, а также гипоксии плода и, соответственно, патологиям его развития. Причины многоводия: внутриутробная инфекция, конфликт резус-факторов женщины и малыша, сахарный диабет, иммунные заболевания, сильное нарушение обмена веществ в материнском организме.

Многоводием при доношенной беременности считают состояние, когда объем вод первышает 2000 мл. Многоводие возникает во второй половине гестации и явно диагностируется в 34 -35 недель. При этом показатель ИАЖ может превышать среднее значение в 2 раза. Объем вод в ряде случаев – более четырех литров. Необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию плацентарно-маточного кровообращения.

При нехватке околоплодной жидкости развивается маловодие. Причины малого количества амниожидкости у беременных:

• разгерметизация оболочки плодного пузыря и подтекание жидкости;
• дефекты плодной оболочки;
• патологии почек у малыша и закупорка мочеточников эмбриона;
• болезни почек или сердечно-сосудистой системы у женщины;
• поздний токсикоз (начиная с 33 недели);
• нарушение кровообращения в плаценте (фетоплацентарная недостаточность).

Маловодие может быть умеренным и сильно-выраженным. Умеренная степень предполагает незначительное отклонение объема внутриутробной жидкости от допустимых значений. Это не представляет большой опасности: обновление вод происходит регулярно, их количество изменяется и зависит от индивидуальных особенностей женщины. Сильно-выраженное маловодие наблюдается, чаще всего, в конце беременности.

Индекс амниотической жидкости может достигать значений, в половину меньших среднестатистической нормы. Такая степень патологии представляет угрозу для малыша и может вызвать осложнения при родах.

Сопутствующие симптомы патологический отклонений в объеме амниотической жидкости

При многоводии у беременной наблюдаются одышка и приступы тахикардии. Ноги и лицо сильно отекают. Женщина сильно прибавляет в весе и может жаловаться на тянущие боли в паху. Живот становится очень крупным и покрывается растяжками. Общее самочувствие – апатичное, слабое; нарушается ночной сон.

При сильно-выраженном маловодии живот имеет маленькие размеры, дно матки опускается. Движения плода – слабые, малоощутимые. Ребенок страдает от кислородного голодания и недобора веса. В редких случаях возможно высыхание кожных покровов малыша и его сращение с плодной оболочкой. Чаще всего плод находится в ягодичном предлежании. В случае если маловодие вызвано подтеканием, женщина заметит бесцветные выделения из влагалища.

При исследовании выделений из влагалища (амниотест) обнаруживается плацентарный белок – верный симптом подтекания амниотических вод. Роды при скудном количестве вод протекают с осложнениями: шейка раскрывается медленно, схватки болезненные, роды длительные. При доношенной беременности и повреждении плодных оболочек, когда присутствует подтекание вод, решают вопрос о стимулировании родов и искусственной активации родовой деятельности.

ИАЖ не соответствует норме: что делать?

При выявлении отклонения ИАЖ от допустимых значений следует провести комплексное обследование будущей мамы с целью выявления и устранения причин патологии. В случаях, когда околоплодные воды образуются в избыточных количествах, важно нормализовать правильное питание женщины и отрегулировать ее питьевой режим. Роженице будут назначены курс витаминов (С, Е, В), препараты, содержащие магний, и диуретики. При наличии внутриутробной инфекции показан курс антибактериальной терапии.

Умеренное маловодие во время гестации предполагает незначительное изменение объема вод. В этой ситуации роженице достаточно скорректировать диету и распорядок дня – в большинстве случаев ИАЖ повысится до допустимых пределов без ущерба для здоровья плода. Женщину с сильно выраженным маловодием обязательно помещают в стационар для предотвращения осложнений у малыша. Проводят терапию фетоплацентарной недостаточности и пытаются максимально долго сохранить плод, чтобы он стал готов к появлению на свет. При беременности более 33 недель принимается решение о стимулировании родовой деятельности.

Информация Околоплодные воды (амниотическая жидкость) – это биологически активная жидкая среда, которая находится внутри плодных оболочек, окружает плод и играет важную роль в обеспечении его жизнедеятельности.

Основные функции околоплодных вод :

1. Питание плода . В амниотической жидкости содержатся питательные вещества, которые на ранних сроках всасываются через кожу, на поздних сроках плод сам заглатывает небольшое количество околоплодных вод;
2. Поддержание постоянного режима температуры (около 37 градусов по Цельсию) и давления ;
3. Защита плода от механических воздействий . Околоплодные воды снижают силу толчков и давления, поступающих извне;
4. Защита плода от инфекций . Такая функция обеспечивается содержанием в водах иммуноглобулинов, а также герметичностью плодного пузыря;
5. Обеспечение свободного передвижения плода ;
6. Защита плода от сильного шума (околоплодные воды приглушают звуки).

Состав околоплодных вод достаточно сложный и меняется в зависимости от сроков беременности:

1. Белки, углеводы, жиры ;
2. Витамины, минеральные вещества ;
3. Гормоны, ферменты ;
4. Кислород, углекислый газ ;
5. Иммуноглобулины ;
6. Пушковые волосы, элементы смазки , покрывающей тело плода.

Исследование околоплодных вод

Основные показатели амниотической жидкости, представляющие интерес в диагностических целях:

1. Цвет, прозрачность. В норме околоплодные воды должны быть светлыми, прозрачными, не содержать большого количества примесей (только единичные частицы в поле зрения);
2. Количество. Объем околоплодных вод значительно меняется по срокам беременности: возрастает на 40-45 мл каждый день до 32 недель, затем постепенно начинает уменьшаться. К концу беременности норма амниотической жидкости составляет 500-1500 мл;
3. Содержание гормонов ;
4. Цитологический и биохимический состав .

Основные методы исследования амниотической жидкости :

Ультразвуковое исследование

Во время УЗИ доктор может посмотреть прозрачность и количество околоплодных вод.
Появление в амниотической жидкости большего количества взвесей и хлопьев, может говорить о кислородной недостаточности плода (гипоксии) и требует обязательного лечения.

Важно Важным показателем является определение количества околоплодных вод, для этого на УЗИ измеряют индекс амниотической жидкости. Полость матки условно делят на 4 части и измеряют наибольший свободный участок между стенкой матки и плодом (вертикальный карман).

Норма индекса амниотической жидкости

Срок беременности, недели	Показатель индекса (10 процентиль), мм	Показатель индекса (50 процентиль), мм	Показатель индекса (95 процентиль), мм
16	73	121	201
17	77	127	211
18	80	133	220
19	83	137	225
20	86	141	230
21	88	143	233
22	89	145	235
23	90	146	237
24	90	147	238
25	89	147	240
26	89	147	242
27	85	156	245
28	86	146	249
29	84	145	254
30	82	145	258
31	79	144	263
32	77	144	269
33	74	143	274
34	72	142	278
35	70	140	279
36	68	138	279
37	66	135	275
38	65	132	269
39	64	127	255
40	63	123	240
41	63	116	216
42	63	110	192

При выходе показателей амниотической жидкости за границы этих норм можно говорить о многоводии или маловодии.

Амниоскопия

Амниоскопия – это визуальный метод исследования околоплодных вод при помощи амниоскопа.

Показания к проведению амниоскопии :

1. Перенашивание беременности ;
2. Хроническая гипоксия плода .

Противопоказания :

1. Тазовое плода;
2. Воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.

Процедура проводится без обезболивания при зрелой сглаженной шейке матки и целом плодном пузыре. Женщину укладывают в гинекологическое кресло, в канал шейки матки осторожно вводят тубус амниоскопа и направляют свет (размер тубуса подбирают в зависимости от ширины цервикального канала).

Во время амниоскопии изучают цвет околоплодных вод, наличие примесей: мекония, крови, хлопьев смазки.

Амниоцентез

Амниоцентез – это инвазивная процедура, которая проводится путем прокола амниотических оболочек с целью получения околоплодных вод.

Образец амниотической жидкости используется для проведения биохимического, гормонального и цитологического анализа. Основным показанием для этой процедуры является диагностика хромосомных заболеваний плода.

Противопоказаниями к амниоскопии являются острые и хронические воспалительные заболевания любой локализации.

Под контролем УЗИ выбирают место для проведения пункции (наибольший карман амниотической жидкости, свободный от петель пуповины) и забирают около 20-25 мл околоплодных вод.

Основные патологии околоплодных вод

Для нормального развития беременности околоплодные воды должны находиться в определенном количестве и химическом составе. Любые изменения амниотической жидкости говорят о появлении патологии :

Многоводие – это патологическое состояние, при котором количество околоплодных вод превышает нормальные показатели. Может протекать в острой форме , когда количество амниотической жидкости резко возрастает, и в хронической (характерно постепенное нарастание вод).

Многоводие является опасной патологией и может привести к ряду осложнений течения беременности и родов.

При выявлении увеличения объема околоплодных вод женщину в обязательном порядке госпитализируют в стационар .

Подробнее ознакомиться с причинами, клиническими симптомами, осложнениями и лечением данной патологии можно в теме многоводие

Маловодие – это уменьшение объема околоплодных вод меньше нормальных показателей.

Клинические признаки не всегда присутствуют, поэтому в большинстве случаев маловодие обнаруживают при проведении УЗИ.

Лечение маловодия практически отсутствует: искусственно увеличить количество околоплодной жидкости невозможно. Вся терапия направлена на поддержание маточно-плацентарного кровотока и улучшение состояния плода. В тяжелых случаях показано экстренно родоразрешение.

Подробная информация о течении маловодия и его влияния на беременность и состояние плода находится в теме маловодие.

Полезное видео

Околоплодные воды (маловодие и многоводие)

Околоплодные воды - это жидкая биологически активная среда, которая заполняет полость плодного пузыря, образованного плодными оболочками, окружает плод при его развитии в материнском организме и является продуктом секреторной деятельности амниона (зародышевой оболочки).

Интенсивный обмен околоплодных вод и сложность химического состава наряду с плацентой обеспечивают нормальное внутриутробное развитие плода. Изменения состава и количества околоплодных вод не только отражают органические и функциональные нарушения фето-плацентарного комплекса, но и сопровождают патологические процессы в организмах матери и плода.

Несмотря на большой интерес, проявляемый к изучению околоплодных вод, механизм и источник их образования еще не вполне ясны. По мнению некоторых авторов, первая порция околоплодных вод является результатом секреции хориона (т.е. внешней зародышевой оболочки, которая окружает эмбрион и образуется на начальных сроках вынашивания), о чем свидетельствует их визуализация на 3-й неделе беременности. Начиная с 5-й недели, в состав околоплодных вод входит амниотическая жидкость, количество которой прогрессивно увеличивается. До 13 - 14-й недели беременности амниотическая жидкость является результатом секреции амниотической оболочки.

По современным представлениям, во II триместре беременности главной составляющей околоплодных вод является транссудат материнской плазмы, проникающий через плаценту. Известно также, что, начиная со II триместра, околоплодные воды частично пополняются мочой плода. Клетки амниона, пуповина и легкие плода также участвуют в образовании амниотической жидкости. С 16-й недели внутриутробного развития общее увеличение количества амниотической жидкости происходит за счет несколько большего выделения жидкости через почки и легкие по сравнению с заглатыванием их плодом.

В III триместре диурез плода имеет определенное значение в образовании околоплодных вод и составляет к концу беременности 500 - 600 мл в сут. При этом одновременно происходит резорбция околоплодных вод, часть поглощается плодом (до 400 мл околоплодных вод), часть поступает в организм беременной через плодные оболочки. Основное количество жидкости удаляется из амниотической полости параплацентарным путем.

Околоплодные воды, содержащие продукты метаболизма, поступают через стенку амниона, межклеточные пространства и кровеносные сосуды гладкого хориона в decidua parietalis и из нее - в венозную систему беременной. Околоплодные воды полностью обновляются каждые 3 ч. Их количество зависит от срока беременности и колеблется от 300 мл до 1,5 л. Так, по мнению С. Кэмпбелл, К. Лиз (2004), в 10 нед. объем амниотической жидкости составляет 30 мл, на 20-й неделе - 300 мл, на 30-й неделе - 600 мл, на 38-й неделе - 1000 мл, на 40-й неделе - 800 мл, на 42-й неделе - 350 мл. Уменьшение объема амниотической жидкости при перенашивании пока не имеет четких объяснений.

Амниотическая жидкость выполняет ряд важнейших функций , которые обеспечивают нормальное развитие плода:

защита плода от механических повреждений;
создание условий для движений плода и предупреждение контрактур конечностей;
предупреждение сращений между плодом и амнионом;
создание условий для развития легких плода, когда в бронхиолах плода жидкость движется в двух направлениях (отсутствие амниотической жидкости во II триместре беременности приводит к гипоплазии легких).

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) количество околоплодных вод определяется путем вычисления индекса амниотической жидкости (ИАЖ), предложенного J. Phelan (1987). Для определения ИАЖ полость матки условно разделяют на 4 квадранта: вертикально по белой линии живота и горизонтально по линии на уровне пупка. В каждом квадранте определяют глубину (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости, свободного от частей плода. Сумма четырех значений представляет собой ИАЖ. Известно несколько других способов ультразвуковой оценки количества амниотической жидкости, однако они не нашли широкого распространения в клинической практике.

Маловодие . Количество околоплодных вод менее 500 мл называют маловодием или олигогидрамнионом, а полное их отсутствие - ангидрамнионом. По современным данным литературы, распространенность маловодия колеблется от 0,3 до 5,5%. При врожденных пороках развития плода это состояние встречается в 10 раз чаще. Широкое внедрение ультразвукового метода пренатальной диагностики в клиническую практику повысило выявляемость маловодия во время беременности.

Обычно маловодие объясняют :

недостаточным развитием эпителия, выстилающего амниотическую оболочку, или поражением ее секреторной функции;
по мнению некоторых авторов, маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития и степень выраженности маловодия зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации; при гипертонической болезни маловодие нередко сочетается с гипотрофией плода;
причинами маловодия могут быть инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и гинекологические заболевания матери - 40%, нарушение обменных процессов (ожирение III степени) - 19,6%, фетоплацентарная недостаточность и аномалии мочевыделительной системы у плода.

Патогенез маловодия изучен недостаточно. Принято выделять две формы маловодия:

1. раннее маловодие - диагностируется с помощью УЗИ в сроки от 18 до 24 нед; оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек;
2. позднее маловодие - диагностируется с помощью УЗИ после 24 - 26 нед, когда маловодие наступает вследствие гидрореи из-за частичного разрыва плодных оболочек.

Маловодие можно заподозрить, если известно о подтекании околоплодных вод в течение беременности, причиной которого может стать преждевременный разрыв плодных оболочек. При физикальном исследовании отчетливо пальпируются выступающие части плода, обращают на себя внимание малые для данного срока беременности размеры матки.

Согласно данным Е.Н. Кондратьевой (1999), уменьшение объема околоплодных вод в различные сроки беременности обусловлено тремя патогенетическими вариантами:

1. париетальным мембранитом, для которого характерны воспалительные изменения плодных оболочек (хориоамнионит, хориоамниодецидуит, хориодецидуит) с обширным некрозом амниотического эпителия; в74% случаев данная форма маловодия развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний матери и в 25% случаев сочетается с плацентарной недостаточностью и развившимся на их фоне синдромом задержки роста плода (СЗРП);
2. атрофическим поражением децидуальной оболочки, для которого характерно преимущественное поражение decidua при относительной сохранности амниотического эпителия, компактного слоя и цитотрофобласта (ЦТ); данная форма маловодия чаще развивается на фоне сосудистой патологии матери, а также при нарушении обмена веществ и сочетается с плацентарной недостаточностью и СЗРП в 46% случаев;
3. дизонтогенетической формой изменения плодных оболочек, для которой характерно отсутствие воспалительных изменений при наличии значительного числа атрофических ворсин в слое ЦТ; данная форма маловодия чаще развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенных непосредственно перед зачатием и в I триместре беременности, и характеризуется наиболее частым сочетанием олигогидрамниона с плацентарной недостаточностью (86%) и пороками развития плода (54%).

Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности. При несоответствии высоты стояния дна матки сроку беременности многие авторы предлагают производить УЗИ для определения количества околоплодных вод и внутриутробного состояния плода. Эхографически маловодие характеризуется значительным уменьшением эхонегативных пространств в полости матки. Наиболее надежной эхографической методикой диагностики маловодия является метод, основанный на измерении свободного от частей тела плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях. К маловодию относят случаи, в которых размер наибольшего свободного участка околоплодных вод меньше 1 см.

Анализ течения беременности и родов у беременных с маловодием, проведенный различными авторами, выявил ряд тяжелых осложнений:

1. число случаев угрожающих выкидышей и преждевременных родов колеблется от 36 до 48,8%;
2. слабость родовой деятельности - частое осложнение течения родов при маловодии (9,6%); появление первичной слабости родовой деятельности некоторые авторы связывают с образованием плоского пузыря в родах и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечного волокна шейки матки;
3. при маловодии значительно чаще наблюдаются кровотечения из-за остатков в полости матки плодных оболочек и плацентарной ткани - в 4% случаев;
4. увеличение числа случаев кровотечений в родах приводит к увеличению таких оперативных вмешательств, как ручное и инструментальное обследования стенок полости матки - в 12,6%;
5. увеличение числа разрывов шейки матки при уменьшенном количестве околоплодных вод - у 24% рожениц.

Прогноз для плода зависит от причины, вызвавшей маловодие. Раннее развитие маловодия (до 24 нед беременности) часто сопровождается гипотрофией плода и деформацией конечностей (контрактуры суставов, косолапость). Обнаружение маловодия во II триместре сопровождается, как правило, прерыванием беременности на 18 - 26-й неделе. При выраженном маловодии, особенно в сочетании с гипотрофией плода, часто наблюдается неразвивающаяся беременность - 25,2% (Е.Н. Кондратьева, 1999).

Большинство авторов отмечают увеличение числа случаев врожденных аномалий развития плода (от 17 до 13%) при беременности, осложненной олигогидрамнионом (Р. Ромеро и соавт., 1994; N. Damato и соавт., 1993). Недостаточное количество околоплодных вод во II триместре беременности ведет к развитию гипоплазии легких плода. Выраженное маловодие ограничивает двигательную активность плода и часто осложняется контрактурами суставов и аномалиями лицевого скелета. При резко выраженном маловодии между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые приобретают характер тяжей или нитей. Связывая между собой отдельные участки плаценты, пуповины и части плода, амниотические перетяжки могут приводить к разнообразным аномалиям плода (уродства или ампутации конечностей или пальцев).

Многоводие - одна из форм акушерской патологии, связанная с избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (более 2 л). Данная патология встречается в 0,13 - 3% наблюдений. Акцентирование внимания специалистов ультразвуковой диагностики к этой проблеме обусловлено тем, что эхография является наиболее точным методом диагностики многоводия и под эхографическим контролем осуществляется наблюдение и лечение беременных с этой патологией.

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое мноrоводие встречается крайне редко, и, как правило, возникает на сроке 16 - 27 нед беременности, чаще наблюдается при монозиготной двойне, инфекционных заболеваниях, особенно вирусных. Более часто встречается хроническое многоводие. Оно, как правило, впервые диагностируется в III триместре беременности и имеет более стертую клиническую картину. Число случаев хронического многоводия колеблется от 0,17 до 2,8%.

Причины многоводия полностью не раскрыты. Однако уже довольно четко определились патологические состояния беременной и плода, при которых наблюдается многоводие. Проведенный анализ многочисленных данных литературы позволил выделить следующие возможные причины многоводия:

материнские причины:
- изоиммунизация;
- сахарный диабет;
- инфекционные и воспалительные заболевания;

Плацентарные причины:
- хорионангиома;
- «плацента, окруженная валиком»;

Плодовые причины:
- многоплодная беременность;
- фето-фетальный трансфузионный синдром;
- врожденные пороки развития плода;
- хромосомные аномалии и наследственные болезни;

Идиопатическое многоводие (! частота идиопатического многоводия тем ниже, чем обширнее и тщательнее было проведено обследование в антенатальном периоде).

При многоводии высока частота пороков развития плода, которая колеблется от 8,4 до 63%. Первое место среди аномалий развития плода занимает поражение центральной нервной системы - 50% всех пороков развития. Наиболее часто встречается анэнцефалия. Многоводие при анэнцефалии наблюдается в 60% случаев. При энцефалоцеле многоводие является результатом транссудации жидкости через мозговую оболочку плода (N. Damato и соавт., 1993).

Наиболее точно диагноз многоводия можно поставить в ходе УЗИ. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки. При этом, как правило, отмечается повышенная двигательная активность плода, лучше визуализируются его конечности, внутренние органы, пуповина. При умеренно выраженном многоводии величина вертикального «кармана» составляет 8 - 18 см, при выраженном многоводии этот показатель превышает 18 см. ИАЖ при многоводии более 24.

В 1984 г. в работе P. Chamberlain и соавт . были представлены следующие ультразвуковые варианты количества околоплодных вод в зависимости от глубины их кармана:

• глубина кармана вод <1,0 см - маловодие;
• 1 - 2 см - уменьшенное (пограничное) количество вод;
• >2,0 см, но <8,0 см - нормальное количество вод;
• >8,0 см - многоводие.

L. Hill и соавт. (1987) предложили УЗ-классификацию многоводия по степени тяжести:

• умеренное - глубина кармана 8,0 - 11,0 см;
• среднее – 12 - 15 см;
• тяжелое - 16 см и больше.

УЗИ необходимо проводить в динамике, так как многоводие может быть транзиторным. Как правило, это хороший прогностический критерий. После того как установили наличие многоводия, необходимо выявить его причину. Трудности установления причины многоводия и выбора рациональной тактики при ведении беременных с многоводием требуют тесной взаимосвязи акушеров с генетиками, неонатологами и детскими хирургами. Вопросы акушерской тактики и лечения должны решаться только после установления точного диагноза.

Во время беременности малыш, находящийся в животике, купается в околоплодных водах. Кроме того, что малышу так удобнее, и благодаря водам он может двигаться, они выполняют еще несколько важных функций:

Воды выполняют функцию амортизации и защищают плод от внешних воздействий (сотрясений и ударов);

Жидкость предохраняет пуповину от сдавления между телом плода и стенками матки;

Нижний полюс плодного пузыря, в котором находятся так называемые передние воды (то есть расположенные перед головкой плода) участвует в родовой деятельности, выполняя функцию гидравлического клина и способствуя открытию шейки матки;

Наличие околоплодных вод делает схватки менее болезненными как для матери, так и для плода.

В образовании и поддержании количества околоплодных вод (амниотической жидкости) принимают участие плодовая поверхность плаценты и плодные оболочки, которые могут выделять и впитывать воды, а также и сам плод, который заглатывает амниотическую жидкость и выделяет мочу. Таким образом, воды постоянно обновляются. Полностью обмен околоплодных вод осуществляется примерно каждые 3 часа.

В норме количество околоплодных вод составляет 600-1500 мл. Максимальное количество определяется в 37-38 недель, затем оно несколько уменьшается. При маловодии количество околоплодных вод меньше 500 мл, при многоводии - более 1.5-2 л. Маловодие бывает крайне редко, многоводие - чаще.

Причины многоводия и маловодия:

Причинами многоводия могут быть:

Инфекция (как заболевания передающиеся половым путем, так и хроническая инфекция в организме матери);

Пороки развития плода и хромосомные аномалии плода (чаще всего при многоводии выявляются пороки нервной и пищеварительной систем);

Сахарный диабет у матери;

Резус-конфликтная беременность;

Фето-плацентарная недостаточность;

Маловодие может возникнуть при:

Переношенной беременности;

Инфекционном процессе;

Пороках развития плода (при маловодии чаще бывают пороки выделительной системы и почек плода);

Хронической гипоксии и задержке развития плода, так как при этом он выделяет мало мочи;

Гипертонической болезни у матери;

Фето-плацентарной недостаточности;

Курении при беременности;

При выявлении маловодия обязательно нужно исключить нарушение целостности плодного пузыря и подтекание околоплодных вод.

Часто причины, вызвавшие много- или маловодие опаснее, чем само по себе «неправильное» количество вод, поэтому всегда проводится тщательное обследование на выявление причины.

Клиника мало- и многоводия

При многоводии размер живота увеличивается. Из-за этого чаще возникают растяжки, усилен венозный рисунок на животе. Врач при осмотре с трудом прощупывает части плода, сердцебиение выслушивается нечетко. Плод легко меняет свое положение (неустойчивое положение плода). Женщина при выраженном многоводии может ощущать затруднение дыхания, тяжесть, учащение сердцебиения.

При многоводии часто наблюдается неправильное положение плода: поперечное или косое положение, либо тазовое предлежание. Чрезмерно свободное передвижение плода в большом количестве жидкости может приводить к обвитию пуповины вокруг шеи или туловища плода. Из-за сильного растяжения плодных оболочек чаще происходит преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды. Из-за сильного растяжения матки ухудшается ее сократительная активность, что может приводить к слабости родовой деятельности. В тяжелых случаях, когда вод очень много, из-за давления увеличенной матки на легкие и затруднения дыхания у матери может возникнуть гипоксия (недостаток кислорода в крови), что вызывает или утяжеляет гипоксию плода.

При маловодии размеры живота отстают от нормы. Может уменьшаться двигательная активность плода, так как малышу «тесно». Иногда движения плода могут причинять женщине боль.

При маловодии может возникнуть такое осложнение, как сдавление пуповины между плодом и стенками матки, что может повлечь за собой острую кислородную недостаточность и гибель плода. Так как при малом количестве вод плод сильнее зажат в матке и его движение затруднено, у новорожденного чаще бывает искривление позвоночника, проблемы с тазобедренными суставами, кривошея, косолапость. Если маловодие появляется уже во втором триместре беременности, часто происходит внутриутробная гибель плода.

Нижний полюс плодного пузыря при маловодии плоский и не может выполнять свою функцию гидравлического клина при родах, он напротив задерживает продвижении головки, поэтому возникает слабость родовой деятельности.

Обычно количество околоплодных вод определяется по УЗИ. По УЗИ определяются такие показатели как вертикальный карман (ВК) и индекс амниотической жидкости (ИАЖ). Вертикальный карман - это максимальный участок свободной жидкости между плодом и передней брюшной стенкой. В норме он составляет 5-8 см. ИАЖ это более точный показатель, он составляет сумму значений вертикальных карманов в четырех квадрантах матки (матка условно делится на 4 части, и в каждой измеряется максимальный вертикальный карман). Нормы этого индекса свои для каждого срока беременности (могут несколько отличаться на разных аппаратах). В среднем ИАЖ составляет в норме 5-24 см.

ВК и ИАЖ это не 100% методы диагностики много- и маловодия. Иногда возможны ошибки.

Так как и многоводие, и маловодие, могут быть признаками аномалий развития плода, по УЗИ особенно тщательно изучают анатомию плода. Если помимо «неправильного» количества вод выявляются еще какие-то признаки хромосомных аномалий, женщина направляется на кордоцентез - анализ крови из пуповины, в котором определяется генотип плода.

Лечение

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей изменение количества вод. Обычно проводится комплексная терапия фето-плацентарной недостаточности, так как и при маловодии, и при многоводии практически всегда она имеет место быть.

При выявлении инфекции назначается лечение антибиотиками. При этой патологии лечение антибиотиками может назначаться, даже если никакая инфекция не выявлена (что часто вызывает недоумение у будущих мам). Дело в том, что на все существующие микроорганизмы обследоваться невозможно, и если врач не видит никаких других причин многоводия, проводится лечение против инфекции, так как это самая частая причина многоводия.

Если до 28 недель выявлены пороки развития плода, несовместимые с жизнью, женщине предлагают прерывание беременности.

При выявлении других причин (повышение давления у матери, сахарный диабет, резус-конфликт и т.д.), лечится основное заболевание.

Увеличение или уменьшение выпитой жидкости на количество околоплодных вод не влияет.

Родоразрешение

Сами по себе много- и маловодие не являются показаниями для кесарева сечения. Если плод не страдает и положение плода правильное (продольное положение, головное предлежание), роды ведутся через естественные родовые пути.

В родах как при маловодии, так и при многоводии показана амниотомия (инструментальное вскрытие плодного пузыря). При маловодии нижний полюс плодного пузыря вскрывают, так как его оболочки натягиваются на головку плода и задерживают его продвижение (плоский плодный пузырь), при многоводии большое количество жидкости растягивает матку и мешает ее сократительной активности, поэтому часть вод необходимо выпустить. При многоводии амниотомия должна выполняться осторожно, воды выпускают по чуть-чуть, в противном случае при резком истечении вод могут быть такие осложнения как выпадение пуповины, ручки или ножки плода или отслойка плаценты.

Даже несмотря на проводимую амниотомию, при многоводии и маловодии часто бывает слабость родовой деятельности и затяжные роды, поэтому приходится прибегать к стимуляции родовой деятельности, а при неэффективности стимуляции - к операции кесарево сечение.

При многоводии из-за плохого сокращения матки повышена опасность кровотечения в послеродовом периоде. Для профилактики назначаются сокращающие препараты (окситоцин, метилэргометрин).

К досрочному родоразрешению прибегают в случаях нарушения состояния плода по данным УЗИ, КТГ и допплерометрии и неэффективности проводимой терапии в течение нескольких дней.

Как говорится, все хорошо в меру. И околоплодные воды - не исключение. Поэтому при «неправильном» их количестве, обязательно нужно проходить обследование и лечение.