Предвестники преждевременных. Симптомы преждевременных родов. Как распознать угрозу преждевременных родов? Признаки начала преждевременных родов

Прерывание беременности в сроке 28-37 недель называют преждевременными родами. Прерывание беременности в сроке от 22-й недели до 28 недель, согласно правилам Всемирной организации здравоохранения, относят к очень ранним преждевременным родам. В нашей стране прерывание в таком сроке беременности не относят к преждевременным родам, но при этом оказывают помощь в родильном доме, а не в гинекологической больнице, принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного новорожденного. Ребенок, рожденный в результате таких родов, считается плодом в течение 7 дней, только через неделю такой малыш считается не плодом, а ребенком. Такая особенность терминологии обусловлена тем, что дети, рожденные до 28-й недели беременности, часто не в состоянии адаптироваться к условиям окружающей среды вне утробы даже при помощи врачей.

Причины преждевременных родов

Факторы, приводящие к преждевременным родам, можно условно разделить на социально-биологические и медицинские.

Следует отметить, что в осенние и весенние месяцы частота этого осложнения увеличивается. Это обусловлено изменением погодных условий, в частности частой сменой атмосферного давления, которое может влиять на частоту преждевременного излития околоплодных вод. Тяжелые простудные заболевания с высоким подъемом температуры тела и сильным кашлем могут повысить и вызвать родовую деятельность преждевременно. Отмечено неблагоприятное влияние на течение беременности ряда производственных факторов: воздействия химических веществ, вибрации, радиации и т.д. Преждевременные роды чаще встречаются у молодых, учащихся женщин, не состоящих в браке, при недостатке в пище белков и витаминов, а также у женщин, имеющих вредные привычки.

К медицинским факторам относятся тяжелые инфекционные заболевания, в том числе перенесенные в детстве, аборты, воспалительные заболевания половых органов. Хромосомные нарушения плода — повреждение наследственного аппарата плода под действием неблагоприятных внешних и внутренних факторов (ионизирующая радиация, производственные вредности, прием некоторых лекарств, курение, употребление алкоголя, наркотиков, неблагополучная экологическая ситуация и др.) — могут привести к преждевременным родам, но чаще в подобных случаях происходит прерывание беременности в ранние сроки. В большинстве случаев причиной преждевременных родов являются заболевания эндокринной системы, например нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и яичников, ожирение, при котором изменяется работа всех желез внутренней секреции. К анатомическим изменениям в половых органах относятся генитальный инфантилизм (недоразвитие женских половых органов), пороки развития матки, травматические повреждения матки при абортах и выскабливаниях, опухоли матки. Почти в одной трети случаев причиной преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность, при которой в результате механических воздействий (травмы шейки матки после абортов, предыдущих родов, других гинекологических манипуляций) или недостатка определенных гормонов шейка матки не выполняет свою запирательную функцию.

Часто причиной преждевременных родов становятся шеечно-влагалищные инфекции (трихомоноз, микоплазма, хламидии и др.) и вирусные инфекции ( , цитомегаловирус, герпес, грипп, аденовирусная инфекция, паротит), особенно протекающие скрыто, Наличие хронической генитальной инфекции способствует нарушению местного защитного барьера и поражению плода. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (не связанные с женскими половыми органами) и осложнения беременности также могут приводить к недонашиванию беременности. К таким заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, анемия, хронические заболевания легких, почек, печени и др.

Симптомы начала родов

При начавшихся преждевременных родах появляется регулярная родовая деятельность и сглаживание или раскрытие шейки матки. Начало родовой деятельности сопровождается появлением регулярных схваткообразных болей в нижних отделах живота, которые нарастают по интенсивности с течением времени, промежутки между схватками уменьшаются. Довольно часто преждевременные роды начинаются с излития околоплодных вод, причем их количество может быть от нескольких капель до нескольких литров, Кроме того, появление у женщины слизистых выделений с прожилками крови или кровянистых выделений при недоношенной беременности свидетельствует о возникших структурных изменениях в шейке матки, т. е. ее сглаживании. Появление любых из вышеперечисленных симптомов требует срочной госпитализации в акушерский стационар.

При малейших подозрениях на отклонение от нормального течения беременности необходимо обращаться за квалифицированной помощью.

При появлении этих симптомов необходимо немедленно вызвать «скорую помощь», которая доставит будущую маму в стационар. В некоторых случаях возможно продлить беременность; если такой возможности нет, то в стационаре создаются условия для бережного родоразрешения — родов, во время которых совсем еще неокрепший малыш испытывает наименьшие нагрузки из возможных.

Особенности течения родов

При преждевременных родах чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, слабость и дисфункция родовой деятельности, быстрые или , нарушение механизмов регуляции, гипоксия плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод чаще проявляется при истмико-цервикальной недостаточности или наличии инфекции. Нижний полюс инфицируется, и, как результат воспаления, оболочки легко рвутся. В норме плодный пузырь разрывается ближе к полному раскрытию шейки матки, то есть уже при развившейся родовой деятельности. Ощущения у женщины могут быть разными: от маленького мокрого пятна на нижнем белье до большого количества вод, вытекающего из влагалища и текущего по ногам. Воды должны быть светлыми, но бывают мутными и темно-коричневыми (при наличии инфекции). Роды, произошедшие раньше срока, очень часто протекают быстро или даже стремительно. У женщины появляются довольно болезненные схватки, частота их усиливается, интервалы между схватками составляют меньше 5 минут и быстро уменьшаются до 1 минуты, первый период родов (до полного раскрытия шейки матки) сокращается до 2-4 часов. В связи с тем что головка у недоношенного плода меньших размеров, изгнание плода начинается при не раскрывшейся до конца шейке матки. Ребенок меньшего размера быстрее проходит через родовые пути.

Недоношенный ребенок

Ребенок, рожденный в результате преждевременных родов, имеет признаки недоношенности, которые определяются сразу после родов. Масса тела такого новорожденного меньше 2500 г, рост менее 45 см, на коже много сыровидной смазки, подкожная клетчатка развита недостаточно, уши и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку (это определяется на ощупь), у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, крик писклявый. Надо отметить, что наличие одного признака не является неоспоримым доказательством недоношенности ребенка, недоношенность плода определяется по совокупности признаков.

В отличие от своевременных родов, при преждевременных родах бывает больше осложнений, Во-первых, головка ребенка не успевает приспособиться к костям таза матери и сконфигурировать. Конфигурацией головки называется возможность смещения костей черепа плода во время родов для уменьшения ее объема при прохождении через родовые пути. Этот механизм позволяет уменьшить давление на головку и шейный отдел позвоночника рождающегося малыша. Кости черепа недоношенного довольно мягкие и не могут обеспечить защиту головного мозга, повышается риск травматизации, кровоизлияний под оболочки в ткань мозга плода во время родов. В результате у ребенка могут возникнуть кровоизлияния, он не успевает адаптироваться к изменениям окружающей среды, у него нарушается система регуляции. Во-вторых, часто женщина получает разрывы родовых путей (шейки матки, влагалища и наружных половых органов), так как ткани не успевают приспособиться к растяжению.

При угрожающих и начинающихся родах женщину срочно госпитализируют.

Гораздо реже при преждевременных родах встречается слабость родовой деятельности. Слабость может проявляться слабыми, редкими или короткими схватками. Время родов существенно увеличивается, женщина устает, ребенок тоже начинает страдать. Возможны другие аномалии родовой деятельности, например сила и частота схваток достаточная, а раскрытие шейки матки не происходит. Все это связано с нарушением систем регуляции при преждевременных родах, нет достаточной гормональной подготовки к родам. Инфекционные осложнения в родах и послеродовом периоде встречаются на порядок чаще как у матери, так и у плода. Среди таких осложнений — нагноение швов (при их наличии), послеродовый метроэндометрит (воспаление слизистой оболочки и мышечного слоя матки), перитонит (воспаление брюшины) и максимальное распространение инфекции (сепсис). Связано это с наличием скрытой или явной инфекции, имевшейся до родов у беременной, которая часто и является причиной недонашивания беременности. Инфекция может присоединиться во время родов, из-за их длительности (при слабости), например хориоамнионит (воспаление оболочек зародыша). Недоношенные дети имеют сниженный иммунитет и, соответственно, более подвержены инфекциям.

Прогноз для ребенка

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода, считается целесообразным разделение преждевременных родов на три периода с учетом сроков гестации (беременности): преждевременные роды в 22-27 недель, преждевременные роды в 28-33 недель, преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью (из-за травмы в предыдущих родах), инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным разрывом плодного пузыря. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Такие дети относятся к группе высокого риска, чаще подлежат срочной реанимации. Они находятся в кювезах, под строгим контролем врача-неонатолога и квалифицированных медицинских сестер. Дети практически всегда нуждаются в дальнейшем этапе выхаживания и долго стоят на учете в перинатальных центрах или поликлиниках по месту жительства.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов более 30%.

Более чем у половины женщин проводят выжидательную тактику и сохранение беременности. У таких детей легкие не успевают «созреть», нарушается выработка сурфактанта. Сурфактант — это смесь жиров и белков, которая синтезируется в больших альвеолах (составная единица легких), покрывая их, способствуя их раскрытию и препятствуя спадению при вдохе. При отсутствии или недостатке этого вещества у ребенка нарушается дыхание. Препарат сурфактанта можно вводить новорожденным при необходимости, он существенно облегчает дыхание, однако этот препарат очень дорогостоящий и не всегда имеется в наличии. Поэтому с целью профилактики нарушения дыхания женщинам назначают глюкокортикоиды. Они стимулируют выработку сурфактанта и «созревание» легких у плода в течение 2-3 дней при угрозе преждевременных родов. С началом родовой деятельности глюкокортикоиды вводят внутривенно с интервалом 3-4 часа.

Преждевременные роды при сроке гестацин 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествовавших группах, а первобеременных — более 50%. Однако в связи с тем что легкие плода практически зрелые, не требуется ведения средств, стимулирующих созревание сурфактанта.

Дети реже переводятся в реанимационное отделение, но круглосуточный уход и наблюдение необходимы во всех случаях до полной стабилизации состояния ребенка.

Особенности выхаживания

Недоношенные дети после осмотра неонатологом чаще всего сразу переводятся в отделение интенсивной терапии, а если есть необходимость, то в отделение реанимации. За ними осуществляются круглосуточный контроль, уход и лечение, а также проводится профилактика возможных осложнений. У недоношенных детей несовершенна терморегуляция, они могут находиться в кювезе, где строго контролируется температурный режим, уровень влажности, кислорода и т.д. У них имеется склонность к нарушениям дыхания, снижена сопротивляемость к воздействию факторов окружающей среды, поэтому необходимо круглосуточное дежурство не только среднего медицинского персонала,но и неонатолога. В большинстве случаев недоношенные дети после определенных усилий группы врачей-неонатологов переводятся на второй этап выхаживания в специализированный стационар. При наличии перинатального центра в городе второй этап выхаживания проводится в том же стационаре, в котором проводились роды, и дети не подвергаются транспортировке. Необходимо отметить, что часто недоношенные дети стабилизируются довольно быстро, и во втором этапе выхаживания нет необходимости.

Тактика ведения преждевременных родов

При угрожающих и начинающихся родах — когда раскрытия шейки матки нет или оно незначительное — тактика направлена на пролонгирование беременности. Женщину срочно госпитализируют, создают строгий постельный режим, назначают успокоительные, устраняют причины, приведшие к преждевременным родам (если это возможно). Например, проводят наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности, лечение влагалищных инфекций, восстановление естественной микрофлоры влагалища или назначение антибиотиков при наличии инфекционного процесса, лечение проводится совместно с терапевтом или эндокринологом (при необходимости). Обязательным компонентом являются препараты, снижающие тонус матки (токолитики), улучшающие работу плаценты, повышающие иммунитет, витаминотерапия, а также препараты, улучшающие внутриутробное питание ребенка и ускоряющие «созревание» легких плода.

В каждом случае необходим индивидуальный подход, однако не всегда усилия врачей приводят к желаемым результатам, и процесс переходит в начавшиеся преждевременные роды.

Круглосуточный уход и наблюдение необходимы во всех случаях до полной стабилизации состояния ребенка.

Преждевременные роды требуют наличия квалифицированного врача акушера-гинеколога, медицинской сестры и неонатолога. Необходимо постоянное наблюдение за женщиной и состоянием плода. Женщину регулярно осматривают, измеряют давление, температуру тела, контролируют анализы мочи и крови. Кроме данных кардиомониторного наблюдения, контролируют развитие родовой деятельности, выслушивают сердцебиение плода, определяют положение плода. Кардиомониторинг плода — это исследование сердечного ритма. Оно проводится на специальном аппарате в покое, в положении беременной на боку в течение 30-60 минут. На передней брюшной стенке беременной при помощи эластической ленты располагаются регистрирующие датчики, которые фиксируют сердечные сокращения плода, а также частоту и силу схваток.

Большинство осложнений в родах, как со стороны матери, так и со стороны плода, обусловлены нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления особенностей сократительной деятельности матки при преждевременных родах рекомендуется ведение партограммы (графическое изображение частоты и силы схваток) и запись сократительной деятельности матки. Партограмму можно проводить без какой-либо техники, на ощупь, с секундомером фиксировать частоту, силу и длительность схваток, после чего изображать их на графике. Однако во всех специализированных центрах есть кардиомониторное наблюдение, которое наглядно отображает состояние ребенка во время родового процесса, а также тонус матки и эффективность схваток в динамике, что позволяет вовремя скорректировать и оказать квалифицированную медицинскую помощь при каких-либо отклонениях.

Для определения степени раскрытия шейки матки доктор осматривает женщину на гинекологическом кресле. Из-за возможного негативного влияния на состояние плода родостимуляция или торможение родовой деятельности тщательно рассматривается, и часто решить вопрос необходимо в течение короткого времени, при этом решение принимается несколькими врачами. Проводят профилактику гипоксии (недостатка кислорода) плода, от наркотических обезболивающих в большинстве случаев отказываются (так как они неблагоприятно влияют на дыхательный центр плода). Роды ведут в положении лежа на боку, потому что контролировать роды в таком положении легче, головка продвигается по родовым путям не быстро, самочувствие женщины и плода сохраняется удовлетворительным, в отличие от положения лежа на спине, в котором беременная матка сдавливает крупные венозные сосуды, ухудшается кровообращение матери и плода. Обезболивание и эпидуральная анестезия ускоряют процесс раскрытия шейки матки, который и так часто слишком быстрый, Головка плода не успевает приспособиться к родовым путям, и зачастую плохо растяжимая промежность усугубляет ситуацию, поэтому к подходят индивидуально.

В силах самой женщины уменьшить вероятность наступления преждевременных родов. Нет необходимости скрывать предыдущие аборты и воспалительные процессы в прошлом от доктора, у которого женщина состоит на учете. Необходимо немедленно сообщать врачу обо всех изменениях в своем организме, ходить на специальные занятия по подготовке к родам. При выявлении патологии не следует отказываться от лечения, назначенного доктором. Необходимо ограничивать физические нагрузки, следить за рационом питания, которое должно быть разнообразным и хорошо сбалансированным. Чрезмерное потребление острой, соленой или жирной пищи приводит к обострениям хронических заболеваний пищеварительной системы, которые могут стать причиной преждевременных родов. При появлении симптомов беременности следует отказаться от половой жизни в течение последних двух месяцев беременности. При появлении малейших подозрений на отклонение от нормального течения беременности необходимо обращаться за квалифицированной помощью.

Да, собственно говоря, так же, как и своевременные. Женщина может отмечать появление тянущих болей внизу живота и в пояснице. Боли иногда носят схваткообразный характер, т.е. можно говорить о начале схваток . В ряде случаев роды начинаются с излития околоплодных вод или с отхождения слизистой пробки . В любом из этих случаев необходима срочная госпитализация в родильный дом.

Что может быть причиной преждевременных родов?

В первую очередь инфекция 2 . В норме полость матки стерильна. Любой воспалительный процесс делает стенку матки неполноценной, поэтому беременность продолжается до тех пор, пока стенка матки может растягиваться, а затем организм пытается избавиться от зародыша.

Именно поэтому не надо жалеть денег, времени и сил для обследования на предмет наличия инфекции. Каждая женщина — в идеале еще до беременности — должна обследоваться на наличие инфекционных заболеваний, особенно тех из них, которые нередко протекают бессимптомно (носительство хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, токсоплазменной инфекции, вируса простого герпеса, цитомегаловируса). Особого внимания должны заслуживать женщины, имеющие в анамнезе хронические и острые матки и эндометрия (слизистой оболочки тела матки), внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания), а также случаи самопроизвольного прерывания беременности. При наличии воспалительного процесса его, естественно, нужно вылечить. Подобранные врачом препараты и процедуры помогут изгнать инфекцию из организма еще до зачатия. Если по каким-то причинам необходимые анализы до зачатия сделаны не были, то при диагностировании беременности следует непременно пройти соответствующее медицинское обследование, да и в дальнейшем пренебрегать регулярными обследованиями не стоит. Чем раньше будет выявлено присутствие в организме женщины микробов, способных вызвать преждевременные роды или потенциально опасных для плода, — тем лучше. Современная медицина располагает значительным арсеналом средств для того, чтобы снизить риск беременности и заражения плода.

Вторая распространенная причина преждевременных родов — истмико-цервикальная недостаточность , ИЦН (isthmus — "перешеек", место перехода тела матки в шейку матки, cervix — "матка"), то есть неполноценность мышечного слоя шейки матки, который при нормально протекающей беременности играет роль своеобразного сфинктера (удерживающего кольца), не позволяющего зародышу "покинуть" полость матки. ИЦН бывает врожденной (очень редко) и приобретенной. Что же может вызвать развитие ИЦН? Причины довольно банальны: травмы перешейка и шейки матки при абортах, особенно при прерывании первой беременности, глубокие разрывы шейки матки в предыдущих родах (это может случиться, например, при родах крупным плодом, наложении акушерских щипцов), грубое насильственное расширение цервикального канала при диагностических манипуляциях в полости матки (гистероскопии, т.е. осмотра полости матки при помощи специального прибора — гистероскопа; выскабливания эндометрия), то есть любые травмы мышечного слоя шейки матки.

Очень часто ИЦН формируется при — повышенном содержании в крови мужских половых гормонов, которые вырабатываются в надпочечниках матери, а позже — и плода.

Инфекции и истмико-цервикальная недостаточность — главные, но не единственные факторы, обусловливающие преждевременные роды. Нередко к преждевременным родам приводят эндокринопатии — негрубые нарушения функции желез внутренней секреции — щитовидной железы, надпочечников, яичников, гипофиза (при грубых нарушениях женщины, как правило, вообще не могут забеременеть самостоятельно).

Также преждевременные роды могут возникать при перерастяжении матки , вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.

Тяжелая физическая работа , хроническая стрессовая ситуация на работе или дома, любое острое инфекционное заболевание (грипп, ОРЗ, ангина, пиелонефрит, особенно с повышением температуры тела и др.) тоже могут спровоцировать прерывание беременности.

Что делать при начале преждевременных родов?

При появлении тревожных симптомов: болей в животе, — необходима срочная госпитализация. Только в стационаре врачи могут выбрать верную тактику для каждого конкретного случая.

До приезда бригады "скорой помощи" можно выпить 2 таблетки Но-шпы или, если женщина принимает Гинипрал, дополнительную таблетку этого препарата.

Как правило, в стационаре беременность пытаются сохранить, поскольку каждый день, проведенный в утробе матери, повышает шансы ребенка на выживание.

Что делают врачи, чтобы остановить течение преждевременных родов?

При преждевременном, начале схваток в первую очередь, назначают тополитические (то есть снижающие ) препараты — партусистен, гинипрал. Сначала эти препараты вводятся внутривенно, а при прекращении схваток возможен переход на таблетированные формы. Эти лекарства принимают, как правило, до . В качестве средств, снижающих тонус матки, также используются сернокислая магнезия, 10%-й раствор этилового спирта и некоторые другие препараты.

На втором этапе лечения пытаются устранить саму причину преждевременных родов. При выявлении инфекции назначают антибактериальные препараты (в зависимости от вида инфекции), седативную (то есть успокаивающую) терапию — дабы разорвать порочный круг: к объективным факторам, повышающим тонус матки, прибавляется страх потерять ребенка, который, в свою очередь, еще больше повышает тонус матки.

При развитии ИЦН на сроке до на шейку матки накладывают "стягивающие" швы, которые не дают плодному яйцу "вывалиться" из матки. Швы накладывают под кратковременным внутривенным наркозом, при этом используются препараты, оказывающие минимальное влияние на ребенка.

Всегда ли врачи пытаются остановить преждевременные роды?

Нет, не всегда.

Бывают ситуации, требующие досрочного родоразрешения в связи с угрожающим состоянием женщины. При тяжелых формах позднего токсикоза (гестоза), хронических заболеваниях внутренних органов врачи нередко вызывают преждевременные роды для спасения жизни и матери, и плода.

Что происходит с женщиной после преждевременных родов?

Течение послеродового периода 3 при преждевременных родах, как правило, ничем не отличается от такового после своевременных родов. Бывает, что женщину задерживают в родильном доме дольше положенного срока, однако связано это в большинстве случаев с состоянием ребенка, а не самой женщины.

Всем женщинам после преждевременных родов желательно пройти комплексное обследование, включающее анализы на наличие инфекционных заболеваний и носительство возбудителей инфекции, исследование гормонального статуса. При ИЦН необходимо произвести (рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в их полости рентгеноконтрастного вещества); при тяжелых соматических заболеваниях — обследоваться у соответствующих специалистов. Естественно, при выявлении нарушений нужно пройти курс лечения.

Во время последующих беременностей желательна госпитализация в родильный дом в так называемые "критические сроки". Наибольшие опасения вызывает срок прерывания предыдущей беременности. Кроме того, критическими сроками считаются: первые (закрепление плодного яйца в слизистой оболочке матки); (формирование плаценты); (интенсивное увеличение объема матки); дни, соответствующие менструациям.

Что происходит с ребенком после преждевременных родов? 4

В настоящее время возможно выхаживание детей, масса тела которых при рождении более 1 килограмма, но, к сожалению, такие маловесные детишки выживают лишь в 50% случаев. Иногда выхаживают детей с массой тела от 500 до 1000 граммов, но это случается крайне редко, кроме того, это очень и очень дорогостоящий процесс. Детей, рожденных с весом более 1500 граммов педиатрам выхаживать легче, поскольку все органы у них более "зрелые".

На втором этапе выхаживания недоношенных детишек нередко отправляют в детские больницы.

1 0 преждевременных родах, как правило, говорят после . Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до называется самопроизвольным абортом (выкидышем). Подробно об угрозе прерывания беременности см.: А. Королева, "Угроза прерывания беременности"/№1 -2001.
2 Подробнее об инфекционных заболеваниях см.: Ж. Мирзоян "Врага нужно знать в лицо. TORCH-инфекции — что это такое?"/№4-2001; С. Гончар "Леченье — свет, а нелеченье — тьма. Заболевания, грозящие внутриутробным инфицированном плода"/№5-2001.
3 0 течении послеродового периода см. статью Н. Бровкиной "Четвертый триместр" в этом номере журнала.
4 Предмет данной статьи — преждевременные роды, поэтому выхаживанию недоношенных младенцев посвящено здесь буквально несколько строк. Подробный материал о методах выхаживания недоношенных и маловесных детей будет опубликован в одном из ближайших номеров нашего журнала.

Преждевременные роды в России наступают в 7% всех случаев — в подавляющем большинстве женщины рожают в срок. Однако для самой беременной и ее будущего малыша имеет принципиальное значение, попадет она в эту категорию или нет. Часто преждевременного рождения ребенка можно избежать, если грамотно повести себя в угрожающий беременности момент.

Преждевременные детки

Полностью созревшей считается беременность с 37 недели. Наступление родов до этого срока называют преждевременным. Но существует одно очень важное уточнение: родами (а не выкидышем) положено называть рождение ребенка в сроке от . Более того, если вес плода при этом достигает, по меньшей мере, 500 г, врачи вынуждены отчаянно бороться за его жизнь. Это прописано законодательством. Но на практике, к сожалению, нередко все выглядит не совсем так. Спасение и поддержка такого крохи — процесс очень дорогостоящий, ответственный и требующий высокой квалификации медперсонала. Органы и системы такого малюсенького ребеночка еще не сформированы и не развиты должным образом, он даже не может самостоятельно дышать. Вот почему при существующей угрозе преждевременных родов имеет значение буквально каждый день, который поможет крохе хоть немного, но все же подрасти и окрепнуть в мамином животике: это, безусловно, повышает шансы на выживание в случае наступления родов. Поэтому будьте ответственными, если врач говорит вам о необходимости стационарного наблюдения в связи с высоким риском преждевременных родов.

Причины преждевременных родов

Особо бдительными нужно быть мамочкам, попадающим в группу риска по родоразрешению раньше положенного срока. А причин преждевременного появления малыша на свет может быть много.

В первую очередь, это генитальные инфекции. Инфицированная матка не в состоянии довести дело до конца. Она растягивается, пока может, после чего просто отвергает плод.

Раньше положенного срока наступают роды и при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), когда шеечный канал матки не может удерживать плод в утробе матери по причине своей мышечной несостоятельности.

Среди других акушерско-гинекологических причин преждевременных родов — отслойка или предлежание плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, врожденные пороки развития матки, а также слишком большие на нее нагрузки в период вынашивания: , многоплодная беременность, вынашивание очень крупного плода. Вовремя не удаленная внутриматочная спираль, или его внутриутробная гибель также заканчиваются преждевременными родами. Если в прошлом вы делали аборты или предыдущая беременность проходила с угрозой преждевременных родов или были разрывы шейки матки, то риски заметно возрастают.

Врачи могут принять решение о вызове преждевременных родов при тяжелой степени , когда над жизнью женщины и плода нависла реальная угроза.

Кроме того, существует множество других факторов, которые могут спровоцировать ранее начало родов: тяжелый физический труд беременной женщины, плохое питание, неблагоприятные психоэмоциональные условия в семье или на , перенесенные , эндокринопатии, нарушения работы сердца или почек, . Беременность в очень молодом или зрелом возрасте также составляет определенный риск.

Нельзя не сказать и о том, что нередко роды, воспринимающиеся как преждевременные, на самом деле происходят в срок, просто была допущена ошибка в определении предполагаемой даты родов. Поэтому важно максимально точно определить дату зачатия и высчитать свой срок беременности.

Большое значение имеет и то, как женщина реагирует на диагноз угрозы преждевременных родов. Поскольку переживания и волнения лишь усугубляют ситуацию. Поэтому необходимо научиться расслабляться и настроить себя на позитивный лад. Но все же бдительность не терять и в случае необходимости — действовать соответствующе.

Руководство к действию

Предвестники преждевременных родов ничем не отличаются от начала родов в срок с одной лишь разницей — они появляются значительно раньше положенного. Вначале женщина ощущает тянущие боли внизу живота, отдающие в поясницу, что свидетельствует о повышенной активности матки, то есть она некстати сокращается. Двигательная активность ребенка изменятся: он либо замирает, либо дает о себе знать уж очень сильно. На следующем этапе может отойти слизистая пробка и даже околоплодные воды — здесь уже думать не о чем, госпитализация необходима в кратчайшие сроки. Это свидетельствует о том, что матка начинает открываться, схваткообразные боли при этом учащаются и усиливаются.

Если причина преждевременных родов — слабость шейки матки, то весь процесс может проходить практически бессимптомно. Единственное, женщина ощущает тяжесть во влагалище — это опускается плодный пузырь.

Вообще преждевременные роды проходят быстрее и легче, поскольку ребенок еще очень мал. Поэтому действовать нужно оперативно.

Если вам поставили диагноз угрозы преждевременных родов, но при этом вы остались дома, следует быть предельно осторожной и внимательной. Любую физическую активность необходимо исключить, в том числе ходьбу и . Ничего тяжелого не подымать, резких движений не делать, и сесть на диету, исключающую тяжелую и провоцирующую пищу.

Как только вы почувствовали первые признаки родов, примите успокоительное (пустырник или валериану), 2-3 таблетки Но-шпы, вызовите скорую и удобно лягте, желательно набок.

Что ожидает женщину в больнице?

Дальше события могут развиваться в нескольких вариациях. Если состояние женщины критическое, то врачам придется принимать роды. Не предпринимают попыток продлить беременность и в случае, когда на сроке после отходят околоплодные воды. При этом во время принятия преждевременных родов врач постоянно следит за плодом при помощи кардиомонитора. Если жизненные показатели малыша неудовлетворительны, проведут кесарево сечение.

Во всех других ситуациях (когда рожать еще рано и нецелесообразно) врачи должны приложить максимальные усилия для того, чтобы сохранить беременность и отсрочить дату преждевременных родов. Если получится — то вплоть до 37 недели.

В первую очередь врачи успокоят матку и нормализуют кровообращение в плаценте, введя лекарственные растворы путем постановки , а позже перейдут на таблетки.

В это же время врач должен выяснить причину, по которой роды начались раньше положенного срока, чтобы по возможности устранить ее. Если у женщины отошли воды, начнут антибактериальную терапию, поскольку путь инфекциям к плоду теперь открыт. Так же следует поступить, если причиной начала преждевременных родов стала инфекция.

Женщине непременно начнут давать Дексаметазон, ускоряющий развитие легочной системы малыша на случай, если роды таки начнутся раньше. Без успокаивающих лекарств, как правило, тоже не обходится: во-первых, именно мог спровоцировать начало родов, во-вторых, страх женщины перед потерей ребенка непроизвольно приводит матку в . Преимущественно назначаются гомеопатические препараты.

Если причина угрозы или начала преждевременных родов — развитие ИЦН, то на шейку матки необходимо наложить швы (что проделывается под внутренним наркозом). А если ситуация возникла уже после 28 недели беременности — во влагалище вводят специальное поддерживающее кольцо Гольджи.

После родов

Рожденный преждевременно ребенок, как мы уже говорили, требует усиленного внимания, помощи и специального за собой ухода. Его маму наверняка задержат в роддоме дольше обычного, да и после выписки необходимо будет придерживаться рекомендаций врачей по уходу за малышом. Сама же родильница должна будет пройти ряд исследований для предотвращения развития послеродовых осложнений. А в будущем, если после этой беременности будут другие, находиться под пристальным надзором врачей, особенно в критические периоды во время вынашивания.

Но это будет потом. А сейчас мама будет наслаждаться счастьем материнства.

Специально для - Елена Кичак

Своевременные, или срочные (в срок) роды являются физиологическим завершенным процессом беременности. Осложнения преждевременных родов напрямую связаны со сроком последних и во многом определяют необходимые меры по этой комплексной медико-социальной проблеме.

Она заключается в выхаживании недоношенных новорожденных, мерах по улучшению их дальнейшей жизни, а также в дополнительных социально-экономических расходах. Поэтому наиболее сложным и самым важным является вопрос о том «как предотвратить преждевременные роды».

Определение и особенности течения

Принятые за рубежом и в России сроки родов, которые считаются преждевременными, отличаются, чем и обусловлено различие в статистике. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения считаются преждевременными роды, которые происходят на сроках от 22 до 37 недель беременности, или на 154-259-ом дне, при массе плода от 500 до 2 500 г и длине тела не меньше 25 см.

В РФ в 1992 приняты сроки - 28-37 недель, или на 196-259-ом дне, а самопроизвольное прерывание в 22-27 недель представляет собой отдельную категорию, которая не классифицируется как роды.

Такое различие связано с тем, что для выхаживания новорожденных детей от 22 недель с массой тела от 500 до 1 000 г. необходимы высококвалифицированные и опытные неонатологи, а также специальные высокочувствительные аппараты для искусственной вентиляции легких и другое совершенное оборудование. Все это имеется в специализированных профильных неонатальных центрах России, но отсутствует в обычных роддомах.

При многоплодии преждевременными считаются роды от 22 до 35 недель беременности. Поскольку масса тела каждого из них ниже, чем при одноплодной беременности, досрочное рождение для них опаснее. Однако большинство детей, родившихся на 28 неделе беременности и позднее, поддаются успешному выхаживанию.

В числе всех родов на долю преждевременных приходится от 6 до 10%, из которых от 5 до 7% - на 22-28 неделе, от 33 до 42% - на 29-34 неделе и 50-60% - на 34-37 неделе. Частота заболеваемости и смертности недоношенных детей в перинатальном периоде составляет 30-70%.

Каковы особенности и чем опасны преждевременные роды?

Они характеризуются:

• началом (значительного их числа - около 40%) преждевременного отхождения вод;
• развитием аномальной родовой деятельности;
• увеличением длительности или, наоборот, быстрыми или стремительными родами;
• возникновением асфиксии плода или гипоксии различной степени;
• кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах;
• частыми инфекционными осложнениями.

Классификация и последствия

Общепринятой единой классификации не существует. Письмом Министерства здравоохранения РФ преждевременные роды, в соответствии со сроками гестации, рекомендовано подразделять на:

Очень ранние

Частота 5%, возникают после 27 недель+6 дней. Новорожденные при этом характеризуются глубокой недоношенностью, массой тела ниже 1 000 г. и выраженной незрелостью легких, хотя в некоторых случаях проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома является эффективной.

Прогноз выживания для таких детей крайне неблагоприятный, и показатели смертности и заболеваемости максимально высокие. Выжившие недоношенные дети, родившиеся на 24 неделе беременности и даже позднее, очень часто впоследствии остаются инвалидами, в связи со стойкими физическими и умственными отклонениями.

Ранние

Частота (15%) - 28-30 недель+6 дней. Недоношенность таких детей расценивается как «тяжелая». Характерными для них являются масса тела менее 1 500 гр. и незрелая легочная ткань, ускоренного развития которой удается достигнуть с помощью применения глюкокортикостероидных препаратов (Дексаметазон) и средств, стимулирующих образование сурфактанта - биологически активное вещество, которое покрывает эпителий слизистой оболочки альвеол и не позволяет их стенкам спадаться.

Степень тяжести состояния детей, родившихся на 30 неделе беременности, выражена значительно меньше, по сравнению с ранее родившимися, и приближается к средней степени.

Преждевременные

Частота (20%) - 31-33 недели+6дней. Выживаемость детей, родившихся на 32 неделе беременности, очень высокая и составляет в среднем 95%. Степень их недоношенности расценивается как средняя. Однако они очень склонны к инфекционным заболеваниям, поскольку закладка и формирование иммунной системы плода на этих сроках еще только начинается.

Поздние преждевременные

Частота (70%) - 34-36 недель +6 дней. К этому времени легочная ткань плода практически сформирована и нет необходимости в стимуляции ее созревания. Кроме того, у этих детей значительно ниже восприимчивость к инфекционным возбудителям, по сравнению с новорожденными предыдущей группы, а медикаментозная пролонгация беременности не оказывает значимого влияния на причины смертности.

По совокупности признаков и характеру возникновения различают:

1. Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в числе которых от 40 до 50% протекают с регулярной родовой деятельностью при сохраненном плодном пузыре и 25-40% - с излитием околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности.
2. Индуцированные, или искусственные преждевременные роды (20-30%), осуществляющиеся по определенным медицинским показаниям.

Показания к искусственным преждевременным родам и их стимуляция

Показания к индуцированию могут быть связаны с патологией в организме матери или/и плода. В первом случае это:

• тяжелые декомпенсированные эндогенные (органов или систем) заболевания, которые угрожают жизни женщины;
• тяжелые в виде тяжелой преэклампсии и/или эклампсии;
• патология печеночной функции, сопровождаемая нарушением тока желчи (внутрипеченочный холестаз беременных);
• осложнение беременности в виде HELLP-синдрома (гемолиз эритроцитов в сочетании с пониженным содержанием тромбоцитов в крови и повышенной активностью печеночных ферментов) и некоторые другие.

Показаниями со стороны плода являются:

• прогрессирование ухудшения состояния, несмотря на принимаемые меры;
• пороки развития, несовместимые с жизнью;
• внутриутробная гибель.

В этих целях применяются препараты, стимулирующие «созревание» шейки матки, повышающие тонус и сократительную активность матки. К этим препаратам относятся Мифепристон в сочетании с Мизопростолом, Окситоцин, Динопростон и Динопрост. Их вводят во влагалище, в шейку матки, интраамниотически, внутривенно в больших дозах и по разработанным схемам.

Попытка самостоятельного индуцирования в домашних условиях способна привести к крайне тяжелым осложнениям, часто заканчивающимся смертельным исходом даже при оказании экстренной медицинской помощи.

Возможные осложнения

Преждевременность родов со стороны рожениц нередко является причиной определенных осложнений, которые развиваются у них значительно чаще, по сравнению со срочными. К таким осложнениям относятся:

• массивные кровотечения, обусловленные , ее предлежанием или плотным приращением;
• разрывы шейки матки и тканей промежности из-за их неподготовленности к прохождению плода при стремительных родах;
• инфицирование родовых путей с развитием септических состояний; развитие коагулопатических состояний при затяжных родах и т. д.

Гипогалактия связана с неподготовленностью на этом сроке организма женщины, осложнениями во время беременности и родов, слабым сосательным рефлексом у незрелого новорожденного и вынужденным поздним прикладыванием его к груди родильницы.

Но наибольшую угрозу преждевременное рождение представляет для здоровья и жизни ребенка. Выживаемость в перинатальных центрах среди детей, родившихся до 23 недель беременности, составляет всего 20%, на 26-й неделе - уже 60% и в 27-28 недель - до 80%.

По признаку выживаемости и в зависимости от массы тела детей подразделяют на категории:

• I - масса тела низкая (1 500-2 5000 г.). Дети этой категории чаще выживают, примерно к 3 годам они достигают уровня развития сверстников и далее уже продолжают развиваться в соответствии с принятыми возрастными показателями.
• II - масса тела очень низкая (1 000-1 500 г.). Примерно 50% таких детей выхаживанию не поддаются, а у остальных нередко развиваются стойкие органные или системные нарушения.
• III - масса тела экстремально низкая (500-1 000 г.). В специализированных неонатальных центрах удается выходить некоторых из этих детей, но почти всегда у них остаются стойкие расстройства функции центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Однако такие критерии, как срок беременности, масса и рост, не всегда соответствуют зрелости плода. Так, например, среди детей с массой 2 500 гр. от 18 до 30% являются доношенными, а с массой 3 000 гр. - от 4 до 8% недоношенные.

Поэтому при определении зрелости учитываются также пропорциональность телосложения, состояние костей черепа, характер распределения и плотность роста пушковых волос, окраска и толщина кожных покровов, выраженность подкожного жирового слоя, расположение пупочного кольца, степень развития наружных половых органов ребенка и т. д.

Причины преждевременных родов и факторы риска

Среди специалистов нет единого и четкого представления о механизмах развития этого нарушения. Большинство из них главными причинами считают гормональные расстройства, хронические инфекционные процессы и новообразования внутренних половых органов, а также нарушения в свертывающей системе крови.

Основные механизмы патологии связаны с:

1. Повышением выброса в кровь специфических информационных белковых молекул при инфекционных процессах в организме женщины.
2. Развитием коагулопатических процессов (нарушение свертываемости крови), которые являются причиной микротромбозов в плаценте с ее последующей преждевременной отслойкой.
3. Увеличением содержания и активацией окситоциновой рецепторной системы в мышечном слое матки. Это способствует повышению и ее сократительной деятельности за счет открытия кальциевых каналов мышечных клеток и поступлению в них ионов кальция.
4. Преждевременным разрывом плодных оболочек из-за инфицирования нижних отделов плодного пузыря, что происходит обычно при истмико-цервикальной недостаточности.

Факторы риска

Множественные способствующие факторы обычно рассматриваются и как причины нарушения беременности. Что может спровоцировать преждевременные роды? Все факторы риска условно можно объединить в 4 группы.

Осложнения, возникшие в процессе данной беременности:

• инфекция влагалища и шейки матки;
• кровотечения из матки;
• тяжелые гестозы, протекающие с отеками, повышенным артериальным давлением и протеинурией (белком в моче);
• сенсибилизация по резус-фактору;
• антифосфолипидный синдром;
• многоводие и многоплодие;
• тазовое предлежание плода;
• предлежание плаценты или преждевременная ее отслойка;
• патология, в том числе и бессимптомная, мочевыводящих путей;
• преждевременно «созревшая» к родам шейка матки;
• преждевременное нарушение целостности плодных оболочек и излитие вод;
• аномалии развития плода.

Сопутствующие общие заболевания:

• острые инфекционные заболевания в период беременности, в том числе и кишечные, особенно протекающие с высокой температурой;
• наличие в организме хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, пародонтит и др.);
• тяжелые физические нагрузки, травмы и хирургические вмешательства в период беременности;
• артериальная гипертензия и сердечно-сосудистая недостаточность;
• тяжелые формы сахарного диабета;
• почечная патология.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

• нарушения менструального цикла;
• аномалии развития внутренних половых органов и наличие доброкачественных опухолей матки;
• конизация или ампутация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;
• беременность после преждевременных родов;
• четыре и более родов;
• два и более медицинских или один и более поздних самопроизвольных абортов;
• беременность как результат использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Социально-биологические:

• возраст - менее 18 лет (из-за недостаточной зрелости репродуктивной системы) и более 34 лет (из-за приобретенных хронических заболеваний);
• неблагополучные социально-экономические жизненные условия;
• частые стрессовые состояния и негативные эмоционально-психические нагрузки;
• никотиновая, алкогольная, наркотическая интоксикации.

Может ли секс спровоцировать преждевременные роды?

На последних сроках беременности чрезмерно активные половые отношения могут спровоцировать сокращение гладкомышечных волокон шейки матки и ее расширение, привести к повышению маточного тонуса. Это способно вызвать повреждение и преждевременный разрыв плодных оболочек в области нижнего полюса плодного пузыря, инфицирование, подтекание или отхождение околоплодных вод и стимуляцию родовой деятельности.

Вызывают ли свечи Букоспан преждевременные роды?

Букоспан является спазмолитическим препаратом, то есть он снимает спазм гладкой мускулатуры. При беременности, его, как и другие спазмолитики, иногда назначают для снижения тонуса миометрия при угрозе выкидыша и в некоторых других случаях. При нормальном течении беременности, теоретически, он может способствовать раскрытию шейки матки и спровоцировать начало родов, особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Однако достоверных описаний такого эффекта препарата не существует.

Преждевременность родов считается многофакторным нарушением. Чем больше сочетаний причинных факторов выявляется у женщины, тем вероятность нарушения беременности выше, и такая пациентка должна быть включена в группу риска.

Клинические признаки

В связи с неподготовленностью (незрелостью) шейки матки существует риск аномального развития родовой деятельности, в результате чего весь процесс приобретает затяжной характер. Кроме того, 40% таких родов протекают без каких-либо предвестников и начинаются с дородового излития околоплодных вод. Однако в большинстве случаев симптомы преждевременных родов, практически ничем не отличаются от таковых в срок.

В зависимости от клинического течения такие роды подразделяются на:

1. Угрожающие.
2. Начинающиеся (для срока до 34 недель).
3. Начавшиеся.

В связи с отсутствием специфической симптоматики, угроза преждевременных родов зачастую представляет собой определенные трудности в плане диагностики. Она в основном проявляется:

• повышением тонуса и возбудимости матки при ее пальпации;
• жалобами беременной на усиление дискомфорта или появление умеренных болей внизу живота тянущего или схваткообразного характера, на «менструальноподобные» боли в поясничной области; в некоторых случаях жалобы могут отсутствовать;
• субъективное и объективное усиление активности шевеления плода или, наоборот, прекращение его активности;
• ощущение распирания или давления во влагалище, частые позывы на мочеотделение, а иногда - на дефекацию, что связано с низким расположением и давлением на внутренние ткани предлежащей части плода.

Кроме того, в случае преждевременного разрыва плодных оболочек роженица жалуется на выделения из влагалища жидкого характера. Следствием обильного излития околоплодных вод являются уменьшение объема живота и снижение внутриматочного давления. При этом нередко повышается температура тела, что сопровождается ознобом, иногда выраженным. Это свидетельствует о быстром развитии воспаления плодных оболочек (хорионамнионит).

Диагностика угрозы осуществляется на основании вышеперечисленных признаков и уточняется посредством влагалищного осмотра, тонусометрии, наружной многоканальной гистерографии и ультразвукового исследования в динамике.

При влагалищном осмотре изменений шейки матки нет, она сформирована, имеет длину около 1,5-2 см, ее наружный зев закрыт или, если роды повторные, пропускает кончик пальца (до 1 см). Также может определяться предлежащая часть плода, прижатая ко входу в малый таз. Данные инструментальных исследований указывают на повышение тонуса миометрия.

Как понять, что начались преждевременные роды?

Их начало характеризуется выраженными схваткообразными болями в нижних отделах живота или регулярными схватками, подтвержденными гистерографией. При вагинальном исследовании определяется укороченная и размягченная или (нередко) сглаженная шейка матки и раскрытие ее наружного зева в динамике до 3 см. Пальпаторно и на УЗИ отмечается развертывание нижнего маточного сегмента.

Признаки начавшихся родов:

1. Регулярная родовая деятельность (регулярные схватки) с интервалом между ними около 10-15 минут.
2. Отхождение околоплодных вод.
3. Незначительные, мажущие выделения кровянистого характера.
4. При вагинальном исследовании у входа в малый таз определяется плодная предлежащая часть.
5. Динамическое раскрытие наружного шеечного зева составляет более 3-4 см.

Ведение преждевременных родов

Тактика ведения может быть консервативно-выжидательной или активной. Ее выбор обусловлен следующими главными факторами:

1. Состоянием женщины.
2. Сроками беременности.
3. Наличием и выраженностью кровотечения.
4. Клиническим течением родов (угрожающие, начинающиеся или начавшиеся) и их выраженностью.
5. Состоянием плода.
6. Степенью раскрытия шейки.
7. Состоянием плодного пузыря.
8. Наличием симптомов инфекции.

Выжидательная тактика

При возникновении болезненности внизу живота и поясничной области необходимо вызвать «Скорую помощь» с целью госпитализации беременной. Доврачебная помощь ей заключается в обеспечении физического и психоэмоционального покоя - постельный режим, психологически успокаивающее воздействие, прием настоя или настойки пустырника и боярышника, отвара или экстракта корня валерианы, спазмолитических препаратов (Но-шпа, Дротаверин, Папаверин) в таблетках, внутримышечно или в виде свечей.

Консервативное лечение угрозы преждевременных родов в условиях стационара

Целью терапевтического воздействия является пролонгация беременности. Ведение состоит в:

• лечении угрозы;
• профилактике асфиксии плода;
• профилактике инфекционных осложнений на основании измерений температуры тела, анализов крови и исследований мазков и микрофлоры цервикального канала.

При угрозе женщине назначается постельный режим, создаются условия для физического и эмоционального покоя, легкие седативные и спазмолитические препараты внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, магнезиальный ионофорез, иглорефлексотерапия, электрорелаксирующая терапия.

Применение токолитиков

При необходимости применяются токолитические средства. Существую токолитики с разным механизмом подавления сократительной деятельности матки. К ним относятся:

• бета-адреномиметические препараты, способствующие уменьшению содержания в клетках ионов кальция (Ритодрин, Тербуталин, Гинипрал); их применяют внутрь или внутривенно;
• сульфат магния (внутривенно капельно), уменьшающий сократимость и возбудимость миометрия тоже за счет снижения концентрации ионов кальция в клеточной цитоплазме;
• нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин ректально), являющиеся ингибиторами простогландинового синтеза; применение их рекомендуется после 32-й недели беременности (во избежание осложнений).

К токолитическим препаратам, блокирующим вхождение кальция в клетку, относится и Нифедипин. Во время исследований влияния Нифедипина при угрозе преждевременных родов были получены хорошие результаты в плане подавления сократимости матки, в чем он сопоставим или даже превосходит бета-адреномиметики (Ритодрин и др.), и отсутствия неблагоприятного эффекта в отношении плода. Препарат дает возможность увеличить срок беременности до 1 недели. Однако при его применении необходимо соблюдать осторожность, поскольку препарат способен приводить к гипотензии, особенно ортостатической.

Как правило, лечение начинается с назначения бета-адреномиметиков или сернокислой магнезии. В случае их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты и кальциевые антогонисты. Комбинация токолитических средств между собой применяется только на сроках до 28 недель и при раскрытии наружного зева шейки более 2 см. Возможно дальнейшее использование токолитиков по определенной схеме в качестве поддерживающей терапии.

Применение гестагенов, глюкокортикостероидов

Высокой степенью эффективности применения в целях остановки или профилактики преждевременных родов обладают гестагены (прогестерон), к которым относится Утрожестан. Его комбинация с бета-адреномиметиками позволяет снизить дозировку последних. Утрожестан рекомендуется применять осторожно, в связи с его свойством повышать чувствительность матки беременной женщины к бактериальной флоре.

Кроме того, нередко показаны антибактериальная терапия и лечебное ушивание шейки матки. Для предупреждения развития РДС (респираторный дистресс-синдром) у плода используются глюкокортикостероиды. Согласитенльной конференцией, состоявшейся в августе 2 000 года, признано наиболее эффективным и рекомендовано для применения внутримышечное введение Дексаметазона на сроках от 24 до 34 недель двукратно (по 12 мг два раза в течение 1 суток) или четырехкратно (по 6 мг четыре раза также в течение 1 суток).

В исключительных случаях после тщательного наблюдения лечение осуществляется в амбулаторных условиях (на дому).

Противопоказания к выжидательной тактике

Абсолютными противопоказаниями к консервативной тактике ведения угрозы преждевременных родов являются:

1. Беременность от 36 недель и больше.
2. Косое, поперечное расположение плода.
3. Ножное предлежание в сочетании с центральным разрывом плодного пузыря и открытым цервикальным каналом.
4. Признаки внутриматочного инфицирования.

Относительные противопоказания:

• беременность 34-35 недель;
• ножное предлежание плода в сочетании с высоким разрывом плодного пузыря и закрытым цервикальным каналом;
• криминальное (вне медицинского учреждения) вмешательство в полость матки с целью прерывания беременности, но при отсутствии явного инфицирования;
• многоплодие, нефропатия, тяжелая экстрагенитальная (сопутствующая) патология у женщины;
• наличие во влагалище патогенных микроорганизмов или третья степень чистоты;
• наличие лейкоцитоза в крови со сдвигом влево при условии нормальной температуры тела.

При относительных противопоказаниях при угрозе преждевременных родов проводятся профилактические мероприятия гипоксии плода, антибактериальная терапия (по показаниям), терапия основной патологии и подготовка к родам. При отсутствии их начала в течение 5 дней осуществляется их стимуляция путем введения простагландинов внутривенно или капельного введения Окситоцина под контролем кардиотокографии. Активное ведение необходимо в случаях:

1. Подозрения на наличие аномалий плодного развития.
2. Осложнений беременности в виде тяжелого гестоза, не поддающегося коррекции.
3. Тяжелой соматической патологии у роженицы.
4. Излития вод и отсутствия плодного пузыря.
5. Наличия регулярных схваток.
6. Угрозы внутриутробной асфиксии плода.
7. Наличия симптомов инфицирования.

Активная тактика ведения преждевременных родов

Первый период родов характеризуется высокой степенью мобилизации адаптационных механизмов организма беременной и плацентарно-плодной системы. Постепенное их истощение приводит иногда к быстрому изменению акушерской ситуации, нарушению систем жизнеобеспечения плода и к развитию его гипоксии. В связи с этим необходимо проводить постоянный кардиомониторный контроль и осуществлять индивидуальное решение вопросов о проведении соответствующих профилактических (каждые 2 часа) и лечебных мероприятий.

После открытия шейки до 3 см рекомендуется использование эпидуральной аналгезии. Она способствует уменьшению или устранению болевого синдрома, расширению цервикального канала, расслаблению мышц тазового дна во втором периоде (период изгнания), улучшению микроциркуляции крови в тканях роженицы и плода, а также позволяет уменьшить вероятность развития дискоординационных маточных сокращений и повышения артериального давления. Кроме того, эпидуральная аналгезия, в отличие от обезболивания Промедолом, не вызывает угнетения дыхания новорожденного.

В случае угрозы быстрых или стремительных родов коррекция сократительной функции матки проводится посредством капельного введения внутривенно Партусистена. Он вводится с определенной скоростью в течение 10 минут с постепенным снижением дозы до установления необходимой частоты и регулярности схваток, раскрытия наружного зева до 8 см и продвижения головки плода в узкий отдел полости малого таза.

Второй период характеризуется высокой степенью опасности травматизма (в основном черепно-мозгового) плода. Поэтому в период изгнания защита промежности роженицы для предотвращения разрывов не проводится. В целях растяжения мягких тканей тазового дна и облегчения прохождения плода акушер-гинеколог своими пальцами растягивает кожу и мышцы со стороны влагалища в направлении седалищных бугров. При необходимости осуществляется рассечение промежности.

При преждевременных родах показаниями к разрешению посредством кесарева сечения являются:

1. Тяжелая форма гестоза (преэклампсия и эклампсия).
2. Плацентарное предлежание.
3. Преждевременная отслойка при нормальном расположении плаценты.
4. Поперечно расположенный плод или возникшие осложнения в случае его тазового предлежания.
5. Отягощенный акушерский анамнез у женщины в связи с , невынашиванием беременности, рождением мертвого плода.

Профилактика преждевременных родов

Приемлемых в клиническом отношении профилактических методов диагностики, позволяющих в длительной перспективе (свыше 3-х недель) спрогнозировать преждевременность родов, не существует.

Тесты

На сегодняшний день общепризнанным и наиболее информативным является тест на преждевременные роды, основанный на определении в цервикальной слизи на сроках после 20-и недель гликопротеина фибронектина. Последний в значительном количестве содержится в клетках оболочек плода и околоплодных водах.

Выявление в шеечной слизи фибронектина свидетельствует о появлении в ней околоплодных вод и рассматривается в качестве предвестника. Наиболее высока (до 71%) чувствительность тестирования за две недели до преждевременных родов. За три недели до них информативность теста составляет около 59%, а на сроках беременности до 37 недель - не более 52%. Проведение этого теста возможно только в условиях медицинского учреждения.

Также существует достаточно информативный тест на определение в условиях женской консультации преждевременного нарушения оболочек плода. Для самостоятельного определения во влагалищных выделениях околоплодных вод предлагается тест-прокладка - “FRAUTEST amnio”. Однако диагностика с помощью этого теста ненадежна.

Трансвагинальное УЗИ

Еще одно относительно информативное исследование - это эхографическое динамическое определение длины шейки посредством трансвагинального датчика УЗ прибора. Если длина шейки превышает 3 см, то вероятность родов в течение ближайших недель не превышает 1%.

Другие профилактические меры

К профилактическим мерам еще до беременности относятся информирование женщин о факторах риска, сведение к минимуму любых манипуляций на внутренних половых органах, отказ от курения и немотивированных приемов фармацевтических витаминных препаратов до и в течение 2-х месяцев после зачатия. Прием во время беременности женщинами из группы риска производных прогестерона, антибиотиков и других противобактериальных препаратов по назначению гинеколога, проведение по показаниям антибактериальной терапии и т. д.

Неоднозначным профилактическим эффектом обладает методика наложения швов при укороченной шейке. В некоторых случаях отдельно или в дополнение к швам на шейку матки используется акушерский пессарий. Он устанавливается во влагалище и представляет собой кольцо. Это кольцо при угрозе преждевременных родов должно обеспечивать дополнительную опору, благодаря которой уменьшается давление на нижний маточный сегмент и создается препятствие для раскрытия наружного зева и разрыва оболочек плода. Однако большинство специалистов отзываются скептически об эффективности этого медицинского изделия.

Основная роль в решении вопросов профилактики патологии и ее осложнений принадлежит женской консультации. Ее персонал занимается выявлением женщин с факторами риска, осуществляет динамическое наблюдение за ними, разрабатывает индивидуальный план профилактических мер, осуществляет госпитализацию в отделение патологии беременных для проведения обследования и индивидуального адекватного лечения.

Информированность женщин о патологии позволяет им еще на этапе подготовки к зачатию воспользоваться рекомендациями специалиста, а при беременности - вовремя обратиться за медицинской помощью. Глубокие знания врачей и умение их правильно анализировать возможные причины и риски дают возможность избежать необоснованного назначения лекарственных препаратов, нередко приводящих к побочным эффектам и осложнениям, а также снизить частоту и тяжелые последствия этой патологии.

Преждевременные роды – это роды, начавшиеся раньше срока, то есть с 22 до 37 недель с массой тела плода от 500 до 2500 г. Если беременность прервалась до 22 недель, то это классифицируется как выкидыш. Если роды произошли с 22-й по 28-ю неделю – это ранние преждевременные роды. Такая классификация стала в нашей стране общепринятой совсем недавно. Ранее преждевременными считались только роды, произошедшие с 28-й недели. Но в связи с открытием новейших перинатальных центров и появлением современного оборудования в родильных домах появилась возможность выхаживать глубоко недоношенных малышей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г). Поэтому и сроки определения преждевременных родов сдвинулись в более раннюю сторону. Если роды произошли после 38-й недели (включительно), то тогда речь идет о нормальных родах (родах в срок).

Как распознать преждевременные роды?

Преждевременные роды делят на угрожающие и начавшиеся.

При угрожающих преждевременных родах отмечаются незначительные тянущие боли внизу живота и в пояснице, возможно, что плод в матке будет шевелиться особенно активно, могут появиться сукровичные выделения из половых путей. При появлении подобных симптомов женщине необходимо срочно обратиться к врачу. При влагалищном обследовании изменений шейки матки нет. Угрожающие преждевременные роды – это состояние, поддающееся лечению, и при правильно подобранной терапии оно может исчезнуть совсем, и будущая мама спокойно сможет доходить до доношенного срока беременности.

Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью, схватки повторяются сначала каждые 10 минут, а затем и чаще. Раскрытие шейки матки составляет 4 см и более, происходит продвижение предлежащей части плода по родовым путям. Это свидетельствует о необратимости процесса прерывания беременности. Задача врача при этом заключается в том, чтоб максимально бережно провести эти роды с минимальным риском травм у малыша и развития осложнений в родах.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов достаточно многообразны, их можно разделить на две группы – немедицинские и медицинские.

К немедицинским причинам преждевременных родов относятся вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение во время беременности), низкий социально-экономический уровень жизни будущей мамы, вредные условия труда (наличие радиации, вибрации, шума, ненормированный график, работа в ночное время), а также неполноценное питание и состояние хронического стресса.

К основным медицинским причинам преждевременных родов относятся:

Инфекции , которые являются одной из наиболее значимых причин, приводящих к досрочному прерыванию беременности. Это могут быть общие инфекционные заболевания внутренних органов (воспаление легких, почек и т.д.), тогда инфекция проникает к плоду через плаценту, или инфекция половых органов (хламидиоз, трихомониаз, гонорея, герпес и т.д.) – в подобных случаях инфекция к плодному яйцу может проникнуть из влагалища.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) . Это состояние, при котором шейка матки начинает преждевременно созревать и раскрываться и не способна «удержать» растущий плод.

Преждевременное излитие околоплодных вод . При излитии околоплодных вод выделяются особые гормоны – простагландины, которые запускают механизм родов и ускоряют созревание и раскрытие шейки матки.

Нарушение нормального строения матки . Если форма или структура матки отличается от обычной, это может являться фактором риска развития преждевременных родов.

Осложнения беременности . В основе некоторых осложнений беременности лежат сложные иммунологические нарушения (например, при гестозе и при резус-конфликте), когда в результате определенных сбоев в иммунной системе плод может рассматриваться организмом как чужеродный объект, и организм стремится избавиться от него. Не так часто, но и эти осложнения могут являться причиной преждевременных родов. Также причиной преждевременных родов могут быть многоводие, маловодие, предлежание плаценты, неправильное положение плода в матке.

Чем помогут врачи?

Тактика ведения преждевременных родов зависит от ряда факторов: стадии течения (угрожающие или начавшиеся), срока беременности, состояния мамы и плода, плодного пузыря и степени раскрытия шейки матки, наличия и интенсивности кровотечения, наличия инфекции. Все эти показатели оцениваются при поступлении будущей мамы в роддом.

В зависимости от сложившейся ситуации врачи решают: можно ли постараться продлить беременность или нужно принимать роды.

Угрожающие преждевременные роды

При угрожающих или начинающихся преждевременных родах, сроке беременности до 36 недель, целом плодном пузыре, хорошем состоянии мамы и малыша предпочтение отдают выжидательной тактике. Ведь при преждевременных родах продление беременности на каждую неделю значительно уменьшает риск осложнений для ребенка. В первую очередь всем беременным с угрожающими или начинающимися преждевременными родами назначается постельный режим, половой и физический покой. Большое значение имеет применение седативных (успокоительных) препаратов, которые уменьшают тревожность, чувство беспокойства. При необходимости проводится консультирование перинатальным психологом, назначается психотерапия.

Лечение заключается в снижении возбудимости и подавлении сокращений матки (назначают спазмолитики и другие препараты), устранении причины преждевременных родов, ускорении созревания легких малыша, улучшении микроциркуляции и профилактики внутриутробной гипоксии плода.

Чтобы усилить действие лекарственных средств, параллельно применяют физиотерапию (электросон, электрофорез магния, иглорефлексотерапию, электрорелаксацию матки). При необходимости вылечить инфекционные заболевания назначают антибиотики.

При угрожающих преждевременных родах обязательно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода (крайне тяжелое проявление дыхательной недостаточности).

С этой целью назначаются гормональные препараты, которые способствуют выработке сурфактанта и созреванию легких плода. Сурфактант – это вещество, которое способствует расправлению альвеол легких при вдохе и препятствует их спаданию на выдохе. При нормально протекающей беременности созревание сурфактанта заканчивается к 35–36-й неделе беременности.

Если причиной невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность, то обязательно проводится ее коррекция. Есть два способа справиться с ИЦН: хирургический и нехиругический. В первом случае на шейку матки накладывается специальный поддерживающий шов (шейку матки «обшивают» по кругу и затягивают по принципу «кисета»), который препятствует ее преждевременному раскрытию. Во втором – используют разгрузочный акушерский пессарий (специальное приспособление в виде пластикового кольца, которое устанавливается во влагалище, фиксирует шейку матки и берет на себя часть нагрузки, оказываемой беременной маткой). При выраженных проявлениях ИЦН нехирургический метод малоэффективен.

Особого внимания заслуживают женщины с угрожающими или начинающимися преждевременными родами на фоне излития околоплодных вод. При сроке беременности 28–34 недели, отсутствии признаков инфицирования, хорошем состоянии мамы и плода беременность можно постараться продлить. Конечно, преждевременное излитие околоплодных вод рано или поздно приводит к развитию родовой деятельности. Однако чем меньше срок, тем больше промежуток времени остается между излитием вод и началом родов. Этот период может достигать нескольких недель. Это драгоценное время акушеры используют для того, чтобы дать малышу еще немного времени для созревания, и что главное – максимально подготовить его легкие к самостоятельному дыханию во внеутробной жизни. При этом беременной с преждевременным излитием вод назначаются антибиотики для профилактики внутриутробного инфицирования (ведь плодные оболочки уже не защищают малыша, как раньше) и препараты, препятствующие развитию сокращений матки, т.е. сдерживающие начало родов.

Врачи обязательно следят за появлением первых признаков инфекции родовых путей: производится измерение температуры тела 2 раза в день, выполняются общие анализы крови и мочи, анализ мазка из влагалища на флору, бактериологическое исследование посева из влагалища и тщательное наблюдение за состоянием малыша. При появлении признаков инфекции проводят возбуждение родов.

Начавшиеся преждевременные роды

Начавшиеся преждевременные роды ведут бережно и постоянно наблюдают за состоянием малыша при помощи КТГ. При преждевременных родах часто возникают осложнения: слабость, дискоординация родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам, дородовое или раннее излитие околоплодных вод, кровотечения. Наибольшему риску недоношенный ребенок подвергается при затяжных родах. Поэтому проводится своевременная диагностика и лечение слабости родовой деятельности. С этой целью назначаются препараты, усиливающие сокращения матки. Они вводятся внутривенно под тщательным кардиомониторным контролем. В случае чрезмерно сильной родовой деятельности применяются препараты, уменьшающие сократительную деятельность матки. Обязательно проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода при помощи специальных препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток.

Во время потуг малыш может получить травму, поэтому данный период требует особой осторожности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна выполняется разрез промежности.

Когда нужно кесарево сечение?

Кесарево сечение при преждевременных родах делают только по строгим показаниям: при предлежании плаценты (когда плацента перекрывает выход из матки), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, тяжелом гестозе, неправильном (поперечное, косое) положении плода, остром кислородном голодании малыша.

Недоношенный новорожденный

Дети, рожденные в результате преждевременных родов, считаются недоношенными новорожденными. Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от срока беременности и массы тела при рождении:

• 1-я степень, 35–37 недель – 2500–2001 г,
• 2-я степень, 32–34 недели – 2000–1501 г,
• 3-я степень, 29–31 недели – 1500–1000 г,
• 4-я степень, менее 29 недель – 1000 г и менее.

У недоношенных новорожденных отмечается снижение сосательного и глотательного рефлексов, мышечного тонуса, вялость, сонливость и плохая терморегуляция. Вследствие незрелости легких малыша может развиться респираторный дистресс-синдром, что требует оказания серьезной медицинской помощи.

Прогноз для недоношенного новорожденного при преждевременных родах очень индивидуален и напрямую зависит от срока беременности. Чем больше срок, тем выше шансы крохи поскорее восстановиться и догнать своих сверстников. Чем меньше срок, тем больше вероятность развития неврологических осложнений в силу неполноценного развития центральной нервной системы. Однако при современных возможностях акушерства и неонатологии все больше и больше деток, родившихся раньше срока, получают возможность скорейшего выздоровления и полноценного дальнейшего развития.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика невынашивания беременности заключается в планировании беременности и подготовке к ней, лечении хронических инфекционных и соматических заболеваний, исключении абортов. При подозрении на наличие беременности необходимо обратиться в женскую консультацию и встать на учет. В женской консультации выявляют группы риска по невынашиванию беременности, вырабатывают индивидуальный план ведения беременности, госпитализируют беременных в критические сроки (12, 16, 20, 28 недель), проводят лечение, направленное на сохранение беременности. Своевременное обращение в медицинское учреждение при появлении первых симптомов угрожающих преждевременных родов также позволит оказать квалифицированную помощь и избежать преждевременных родов.

Когда преждевременные роды – единственный шанс…

При некоторых осложнениях преждевременные роды – это единственный шанс сохранить здоровье маме и малышу. Это преждевременная отслойка плаценты, хроническая плацентарная недостаточность (состояние, при котором в силу каких-либо причин плацента не справляется со своей функцией в полном объеме), гипотрофия плода (размеры плода отстают от должных размеров, соответствующих сроку беременности вследствие недостаточного питания), гемолитическая болезнь плода (разрушение красных кровяных телец при тяжелом течении резус-конфликта) и пр.

Что делать при угрозе преждевременных родов? Только без паники

При появлении схваткообразных болей внизу живота, отхождении околоплодных вод необходимо срочно вызвать скорую помощь. Ни в коем случае не нужно выжидать в надежде, что «сейчас все пройдет», ведь тем самым вы упускаете возможность сохранения беременности. Очень важно не впадать в панику и не растеряться при неожиданной угрозе преждевременных родов. Самое главное – успокойтесь! После вызова скорой можете принять успокоительное средство (таблетку валерианы или пустырника) и лечь на левый бок до приезда врача. С собой нужно обязательно взять документы (обменную карту, паспорт, родовой сертификат, медицинский страховой полис), можно захватить халат и тапочки. Все остальное, что вам может понадобиться, позднее привезут родственники. Не нервничайте – помните, что в стрессовой ситуации происходит спазм сосудов (в том числе и в матке, что нарушает маточно-плацентарный кровоток), поэтому ради ребенка постарайтесь контролировать эмоции.