Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, симптомы, причины, признаки. Как вылечить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты — безопасная терапия для будущих мам

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

• гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
• интранатальном периоде (во время родов);
• постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление плаценты
• приращение плаценты

происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

• частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

– прогрессирующую
– непрогрессирующую

• полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
• тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
• Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Женщины с заболеваниями почек.
• Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

• Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
• Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:

– заболевания почек тяжелые
– тиреотоксикоз
– сахарный диабет
– гестозы (нефропатия, эклампсия)
– пороки сердца
– гипертонической и гипотонической болезни
– малярии
– сифилис
– туберкулез
– другие хронические инфекций

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:

– многоводие
– крупный плод
– многоплодная беременность

• Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:

– хронические воспаления матки
– подслизистые узлы
– миомы матки

– пороки развития матки
– перенашивание беременности
– гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

• травма
• нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

• зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
• связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
• сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

• Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
• Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
• Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
• У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
• Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
• Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

– Внешней кровопотери
– Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
– Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови

• Напряженность (гипертонус) матки;
• Болезненность матки;
• Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
• Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

• Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
• Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
• Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
• Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
• Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

• С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
• С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

• Дискоординации родовой деятельности.
• При чрезмерной родовой деятельности.
• Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
• Необоснованная родостимуляция.
• Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• На основании симптоматики.
• По оценке общего состояния женщины.
• По оценке реакции плода.
• УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
• Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

• на характере кровотечения
• на различных группах риска
• на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Оценить жалобы больной.
• Оценить общее состояние.
• Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
• Наружное акушерское исследование:

– оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
– оценить состояние плода;

• Влагалищное исследование для:

– уточнения находится женщина в родах или нет;
– амниотомия (вопрос спорный);

• Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

• Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
• Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
• Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:

– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;

• Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.

Серьезное осложнение, с которым может столкнуться женщина в положении – отслойка плаценты при беременности.

Данное состояние требует срочной врачебной помощи, так как промедление может стоить жизни еще не родившегося малыша.

Орган, возникающий во время беременности в матке и связывающий мать и плод, связывается плацентой (детским место). Его значение очень велико. Орган отвечает за биологические процессы, благодаря которым малыш нормально развивается в животике. Именно от плаценты зависит жизнь ребенка. Отклонения, патологии, связанные с ней, могут привести к его гибели.

Можно выделить следующие функции плаценты:

• газообменную. Малыш в утробе матери нуждается в кислороде: он попадает в кровь плода из материнской крови через плаценту. Через нее так же передается углекислый газ от ребенка к матери. Небольшая отслойка плаценты может нарушить газообмен;
• питательную и выделительную. Для нормального развития малыша требуются витамины, полезные вещества, вода. Все это он получает посредством плаценты. Через нее же удаляются продукты жизнедеятельности;
• гормональную. Плаценту можно сравнить с эндокринной железой. В ней вырабатываются очень важные гормоны (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин прогестерон и др.), без которых нормальное течение беременности невозможно;
• защитную. Плацента обеспечивает плоду иммунологическую защиту. Антитела матери, проходящие через детское место, предохраняют малыша от различных заболеваний.

Отслойка плаценты: что это, как выглядит и происходит?

Отслойка плаценты – это ее отделение (частичное или полное) от слизистой оболочки матки. При этом между детским местом и стенкой матки накапливается кровь, которая отталкивает плаценту от матки. Плацента не должна отходить во время беременности. Ее отделение от матки должно происходить в третьем родовом периоде. Однако бывают случаи, когда плацента отходит преждевременно.

Чем грозит отслойка плаценты при родах? Данный процесс опасен для малыша, так как может лишить его кислорода и полезных веществ.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

С преждевременным отхождением плаценты сталкиваются женщины в 0,4-1,4% случаев. Оно может возникнуть как во время беременности, так и во время родов в первом или втором периоде. Почему происходит отслойка плаценты? Причины этого процесса различны.

Отделение детского места может быть вызвано нарушениями в сосудистой системе . Капилляры матки и плаценты могут стать более хрупкими и ломкими. Из-за этого возможно нарушение проходимость крови. Подобные изменения в женском организме могут возникнуть при . Также они наблюдаются при наличии некоторых заболеваний: сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, болезни почек, ожирения, сахарного диабета и др.

Угроза отслойки плаценты может исходить от воспалительных, дегенеративных и других патологических процессов , протекающих в детском месте и матке. Нарушения могут наблюдаться при миомах матки, пороках ее развития, перенашивании.

К преждевременному отхождению плаценты предрасполагают вредные привычки : чрезмерное употребление напитков, содержащих алкоголь, пристрастие к сигаретам, наркотикам. Ситуация может ухудшиться при анемии (малокровии, снижении числа эритроцитов, низком гемоглобине).

Чаще всего симптомы отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних наблюдаются у женщин, для которых предстоящие роды не первые . Причина этого кроется в изменении слизистой оболочки матки.

Наиболее редко встречаются случаи отслойки плаценты по причине аутоиммунных состояний , при которых в женском организме к собственным клеткам вырабатываются антитела. Это может наблюдаться при такой болезни, как красная волчанка.

Аллергия к медикаментозной терапии – еще одна из причин отслойки плаценты на поздних сроках или ранних. Обычно у беременных женщин возникает аллергическая реакция при переливании донорской крови и ее компонентов, введении белковых растворов.

К осложнениям может привести травма живота, полученная при падении, ударе или в аварии. Отслойке плаценты могут также способствовать резкие изменения артериального давления, возникающие при стрессах и прочих нервно-психических воздействиях.

Симптомы отслойки плаценты

На ранних сроках беременности и на поздних сроках симптомы отслойки плаценты могут быть следующими:

• кровотечение;
• напряжение матки и боль при отслойке плаценты;
• нарушение сердечной деятельности у малыша.

Кровотечение может быть наружным (видимым), внутренним (скрытым) или смешанным. Наружное кровотечение легко заметить, так как из влагалища появляются при отслойке плаценты коричневые выделения . Оно наблюдается при отслойке краев плаценты. Если же детское место отсоединилось от матки в центре, а края остались прикрепленными к ее стенке, то кровотечение в таком случае будет называться внутренним. Жидкость будет накапливаться между маткой и плацентой.

При отслойке детского места чувствуется напряжение матки . При ее пальпации ощущается боль . Она может быть тупой, пристуобразной. Иногда боль отдает в области бедра и лона, а также в поясничную область. Наиболее сильно она чувствуется при внутреннем кровотечении.

У плода при преждевременной отслойке плаценты может быть нарушение сердечной деятельности . Его состояние зависит от объема крови, который потеряла женщина, и от размеров отслойки плаценты. Признаки внутриматочного страдания начинают проявляться при отслойке 1/4 площади плаценты. Если отходит 1/3 ее часть, то ребенок начинает испытывать тяжелую кислородную недостаточность. Его смерть наступает при отслаивании 1/3-1/2 части плаценты.

Отслойка плаценты в разные сроки беременности

Отделение детского места от матки проявляется по-разному в зависимости от срока беременности. Довольно часто врачи сталкиваются с преждевременной отслойкой плаценты в первом триместре . При своевременной постановке диагноза и правильном лечении можно избежать страшных последствий. Беременность может дальше продолжаться, а выделения будут отсутствовать. В будущем потерянная площадь соприкосновения плаценты со стенкой матки может быть компенсировано за счет роста плаценты (ее увеличившейся площади).

Отслойке плаценты во втором триместре свойственны такие признаки, как высокий мышечный тонус и напряжение. Действия медицинских работников находятся в прямой зависимости от срока беременности. Например, плацента может продолжать расти до середины второго триместра и компенсировать потерянную ранее площадь.

Наиболее опасно отделение детского места в 3 триместре , ведь все ее компенсаторные возможности полностью исчерпаны, и она уже не может расти. Признаки отслойки плаценты на поздних сроках типичны: наличие боли в животе, напряженность и болезненность матки, кровотечение, страдание плода.

Единственный выход – проведение родоразрешения. Однако стоит отметить, что если площадь отслойки не велика, кровотечения нет и процесс не прогрессирует, то можно доносить ребенка до положенного природой срока, находясь при этом в стационаре под пристальным врачебным наблюдением.

Преждевременная отслойка плаценты в родах – довольно распространенное явление. В идеале это должно произойти на третьем этапе данного естественного процесса. Однако бывает и такое, что отслойка происходит на первом или втором этапе. В такой ситуации врачи либо выполняют стимуляцию родов, либо начинают операцию кесарева сечения.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При наличии ярко выраженных симптомов выяснить, что отслаивается плацента, совершенно не сложно. Если же симптомы проявляются не в полной мере, например, отсутствует болевой фактор, не наблюдается наружное кровотечение, то диагноз ставят, исключая наличие других болезней, которые могут вызвать подобные симптомы. Оказывает помощь в диагностировании отслойки плаценты УЗИ. Благодаря ему, можно определить площадь плаценты, которая отошла от стенки матки, размеры ретроплацентарной гематомы.

При обследовании может быть поставлен один из трех возможных диагнозов отхождения детского места:

• не прогрессирующая частичная;
• прогрессирующая частичная;
• тотальная.

Плацента может частично отойти от стенки матки на маленьком участке. В таких ситуациях довольно часто закупориваются поврежденные кровеносные сосуды. Кровотечение останавливается и дальнейшего отслоения не происходит. Беременность может протекать совершенно без каких-либо осложнений, а ребенок родится здоровым.

Прогрессирующая частичная отслойка плаценты представляет опасность для плода. Размеры гематомы увеличиваются. Если от стенки матки отойдет большая часть плаценты, то плод погибнет. В такой ситуации очень сильно страдает и сама представительница прекрасного пола, вынашивающая малыша, ведь она теряет большой объем крови. Кровопотеря может привести к геморрагическому шоку. Справиться с таким положением можно благодаря срочному родоразрешению.

Может наблюдаться и тотальная (полная) отслойка детского места. Это происходит в очень редких случаях. Плод практически сразу же погибает, так как прекращается газообмен между ним и матерью.

Лечение отслойки плаценты

Вопрос по поводу того, как лечить отслойку плаценты, доставляет массу беспокойств. При диагностировании преждевременного отхождения детского места перед врачом стоит непростая задача – выбрать метод бережного и быстрого родоразрешения. Также нужно совершать дополнительные действия, направленные на повышение свертываемости крови, борьбу с шоком и кровопотерей.

Выбор метода лечения отслойки плаценты на ранних сроках беременности и более поздних зависит от нескольких параметров:

1. Момента отслойки (во время беременности или при родах);
2. Объема потери крови и выраженности кровотечения;
3. Общего состояния будущей мамы и плода.

Врачи могут отказаться от варианта скорейшего родоразрешения в том случае, если:

• плацента отслоилась на небольшом участке, и данное состояние не прогрессирует;
• срок беременность не больше 36 недель;
• прекратились выделения при отслойке плаценты и объем кровопотери невелик;
• признаки кислородного голодания у плода отсутствуют;
• беременная чувствует себя хорошо и будет находиться в стационаре под наблюдением врачей.

Пациентка должна соблюдать постельный режим . Состояние будущей мамы и малыша должно контролироваться. Нужно регулярно проходить ультразвуковое обследование, кардиотокографию, доплерометрию, следить за свертываемостью крови (она определяется на основе специальных лабораторных анализов).

При отслойке плаценты могут применяться следующие препараты:

• лекарственные средства, действующие расслабляюще на матку;
• спазмолитики;
• кровоостанавливающие средства;
• лекарства для борьбы с анемией.

Если есть какие-либо сопутствующие заболевания и осложнения, то обязательно должна проводиться соответствующая терапия.

От выжидательной тактики придется отказаться, если во время пребывания в стационаре начнут появляться кровянистые выделения после отслойки плаценты. Они могут свидетельствовать о том, что отслоение прогрессирует. В подобных случаях чаще всего принимают решение о проведении . Роды могут вестись и через естественные пути. Это уже зависит от состояния беременной женщины и плода.

Роды в любом случае должны проходить под тщательным наблюдением медицинских работников за сердечной деятельностью ребенка. Если женщина родила естественным путем, то после появления на свет малыша требуется проведение ручного обследования маточной полости.

После кесарева сечения матка также осматривается с целью оценки состояния ее мышечного слоя. Если он пропитан кровью, то матку удаляют, так как в дальнейшем она может стать источником кровотечений.

Беременность после отслойки плаценты

Женщин, перенесших отслойку плаценты при предыдущей беременности, интересует вопрос, касающийся того, повторится ли подобная ситуация при следующем вынашивании. Стоит отметить, что вероятность отхождения детского места высока. У 20-25% представительниц прекрасного пола ситуация повторяется вновь.

К сожалению, современная медицина еще не в силах полностью исключить возможность отслойки плаценты при беременности при последующих вынашиваниях.

Попытаться избежать отслойки плаценты можно без помощи врачей. Для этого нужно предупредить возникновение факторов риска на ранних сроках беременности:

• контролировать свое артериальное давление;
• в обязательном порядке посещать плановые осмотры;
• периодически проходить ультразвуковое исследование, благодаря которому можно выявить даже небольшую гематому отслойки плаценты;
• соблюдать здоровый образ жизни (отказаться от спиртных напитков, табачных изделий, наркотических средств, вредной еды);
• беречь себя от травм, пристегиваться в машине;
• при обострении хронических заболеваний, возникновении воспалительных процессов нужно не закрывать на них глаза, а приступать к лечению;
• предотвращать возникновение аллергических реакций.

В заключение стоит отметить, что преждевременная отслойка плаценты – это очень серьезное состояние, которое угрожает жизни ребенка. С ним может столкнуться любая представительница прекрасного пола.

При возникновении первых признаков отслойки плаценты (вагинальных кровотечений или выделений соответствующего цвета, маточной боли, боли в спине или внизу живота, отсутствие шевеления ребенка в утробе) следует немедленно обратиться за помощью к врачам. Если здоровью мамы и малыша ничего не будет угрожать, то беременность будет продолжаться, но под наблюдением специалистов.

Если же отслойка плаценты прогрессирует, то требуется немедленное радоразрешение с помощью кесарева сечения или естественным путем, так как последствия отслойки плаценты на ранних сроках беременности или более поздних могут быть очень печальными, если не уделить этому должного внимания.

Мне нравится!

– раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах , эндоцервицитах , миоме матки , анатомических аномалиях матки , переношенной беременности .

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота , многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности , запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода .

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния , бледность кожи, тахикардия , гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки , ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия .

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом .

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности .

Спасибо

Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты называется состояние, основным симптомом которого является несвоевременное отделение плаценты от маточной стенки. Это происходит во время беременности , или же в процессе родов , а не после рождения плода, как должно быть в норме. Отслойку в общем смысле можно описать, как отделение плаценты от маточной слизистой оболочки, которое сопровождается повреждением кровеносных сосудов матки и плаценты, а, следовательно, и кровотечением той или иной степени выраженности. Данная патология встречается, по сведениям из разных источников, в 0,5%-1,5% всех беременностей.

В норме плацента отделяется от матки только в третьем периоде родов. При преждевременном отделении плаценты от стенки матки, которое происходит не после рождения ребенка, а еще во время беременности или в самом начале родов, практически всегда серьезно повреждаются маточно-плацентарные сосуды. Этот процесс приводит к тому, что ребенок лишается доступа кислорода и питательных веществ – развивается состояние, называемое гипоксией плода. Кроме того, отслойка плаценты может сопровождаться массивным кровотечением , которое несет угрозу жизни как плода, так и матери. Также отслаивание плаценты увеличивает риск возникновения нарушений физического развития плода, преждевременных родов и гибели ребенка в утробе. К сожалению, по статистике именно отслойка плаценты является одной из наиболее распространенных причин мертворождений и смертности новорожденных.

Почему происходит отслойка плаценты?

Однозначно выявить фактор, вызывающий развитие отслойки плаценты, медицинской науке пока не удалось. Считается, что данное нарушения является мультифакторным – то есть к его появлению приводит чаще сочетание нескольких предрасполагающих факторов.

На данный момент выделяют целый ряд причин преждевременной отслойки плаценты при беременности или в родах:

• Высокое артериальное давление (гипертония) у матери считается одним из самых значимых факторов.
• К отслойке плаценты могут приводить внезапные колебания артериального давления, возникающие при нервно-психических воздействиях или стрессах . Кроме того, артериальное давление может меняться при сдавлении нижней полой вены беременной маткой. Это состояние может возникнуть при длительном нахождении в положении лежа на спине.
• Риск возникновения отслойки плаценты увеличивается, если такая же патология наблюдалась во время предыдущих беременностей.
• Частые или многоплодные роды – преждевременная отслойка плаценты достоверно чаще наблюдается у многажды рожавших женщин. Это связывается с дегенеративными изменениями в слизистых оболочках матки.
• Одним из предрасполагающих факторов отслойки плаценты считается переношенная беременность.
• Возраст беременной – с его увеличением растет и риск возникновения отслойки плаценты. Кроме того, у женщин в возрасте более 34 лет нередко наблюдается образование дополнительной дольки плаценты. Во время родов эта дополнительная долька нередко отрывается, что может повлечь за собой развитие отслойки всей плаценты.
• Шанс возникновения отслойки плаценты увеличивается, если в прошлом у беременной уже было рождение как минимум одного ребенка с помощью кесарева сечения .
• Риск отслойки плаценты возрастает, если зачатию предшествовал период бесплодия .
• Преэклампсия, гестозы и токсикозы , особенно в первом триместре беременности, являются одним из немаловажных факторов. Объясняется это тем, что гестоз проявляется повышением артериального давления, отеками , и появлением белка в моче. Кроме того, при гестозах, особенно при их тяжелых формах, в первую очередь страдают именно сосуды: они становятся ломкими и хрупкими.
• К отслойке плаценты могут приводить аномалии строения матки (двурогая или седловидная матка). Кроме того, важным фактором являются и аномалии сосудов, расположенных в глубине мышечного слоя матки, изменения сосудистых стенок, повышение их проницаемости, увеличение хрупкости и ломкости капилляров, вызванное потерей их эластичности, а также нарушения их проходимости для крови.
• Аномалии расположения и созревания непосредственно самой плаценты в процессе беременности также могут приводить к ее отторжению.
• Возможной причиной отслойки плаценты могут быть нарушения свертывающей системы крови, зачастую сопровождающие различные патологии беременности.
• Отслойку плаценты также могут вызывать патологии родовой деятельности. Например, быстрое падение давления в матке. Чаще это происходит при многоводии в момент вскрытия родового пузыря, и быстрого излития вод. Иногда это может быть вызвано рождением первого плода при многоплодии. Также данная патология может возникнуть при быстрых родах. Если пуповина короче обычного, или плодный пузырь вскрылся с опозданием, плацента тянется вниз неразорвавшимися плодными оболочками или короткой пуповиной, что и приводит к ее отслойке.
• К острому состоянию и возникновению отслойки плаценты может приводить тупая наружная травма живота, например, удар, падение на живот или же автодорожная авария.
• В развитии этой патологии принимают участие такие факторы, как табакокурение , употребление большого количества алкогольных напитков, а также кокаина. Ситуация еще более осложняется при развитии анемических состояний: малокровия, снижения числа эритроцитов , снижения гемоглобина .
• Отслойка плаценты может стать следствием аллергической реакции на медикаментозную терапию, на переливание белковых препаратов или компонентов крови. Изредка встречается аутоиммунная форма отслойки. При этом организм женщины вырабатывает антитела к собственным тканям, и отторгает их. Происходит это чаще при обширных системных заболеваниях, таких как ревматизм или системная красная волчанка .
• К отслойке плаценты может приводить сахарный диабет и иные наследственные и хронические заболевания, инфекционные воспаления (к примеру, пиелонефрит), опухолевые процессы, ожирение , заболевания щитовидной железы , патологии крови и кроветворной системы и т.д. Объясняется это тем, что течение всех этих заболеваний может изрядно осложняться и утяжеляться во время беременности, которая сама по себе является серьезным испытанием для женского организма.

Каковы симптомы преждевременной отслойки плаценты?

Патологические изменения, которые связаны с отслойкой плаценты, в первую очередь заключены в появлении кровотечений, возникающих из-за повреждений маточно-плацентарных сосудов. Вследствие того, что плацента начинает отделяться, происходит накопление крови между стенкой матки и плацентой, и образуется гематома . Постепенно увеличиваясь, гематома усиливает отслойку ткани плаценты от маточной стенки, и в результате это приводит к сдавливанию и прекращению функционирования плаценты, которая прилегает к этому участку.

Специалисты выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму преждевременной отслойки плаценты:
1. Легкая форма зачастую не связана с какими-либо отчетливыми симптомами, и отслойка плаценты выявляется только при ультразвуковых исследованиях , или уже после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживается небольшое вдавление, заполненное темными кровяными сгустками.
2. Патология средней тяжести проявляется болями в животе и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. Иногда наружное кровотечение может полностью отсутствовать. Это зависит от размеров гематомы и места возникновения нарушения. При ощупывании выявляется несколько напряженная матка, иногда отмечают умеренную локальную болезненность. При выслушивании могут определяться нарушения сердечной деятельности у плода, которые свидетельствуют о его гипоксии.

3. Тяжелая форма отслойки плаценты проявляется внезапными сильными распирающими болями в животе, головокружением , резкой слабостью, беспокойством. Иногда может наблюдаться обморочное состояние . Возможно возникновение потливости , одышки , учащения пульса, снижения температуры тела и артериального давления. Также отмечается резко выраженная бледность кожных покровов. Характерное появление темных кровянистых выделений из половых путей в умеренных количествах. При обследовании матка сильно напряжена и имеет асимметричную форму: с одной стороны определяется выпячивание, которое весьма болезненно при ощупывании. В некоторых случаях, например, при имеющихся рубцах или дистрофических изменениях стенки матки, может произойти ее разрыв. Части тела плода не прощупываются, и не выслушивается его сердцебиение.

Классическая клиническая триада признаков преждевременной отслойки плаценты – это кровотечение из половых путей, боль и напряжение матки, и нарушения деятельности сердца у плода.

Маточное кровотечение

В четырех случаях из пяти при отслойке плаценты наблюдается вагинальное кровотечение. Оно может иметь различную степень интенсивности: обильное, незначительное, или полностью отсутствовать. Это зависит от места отслойки плаценты, площади патологического процесса и общего состояния свертывающей системы крови.

Иногда кровь накапливается в матке за отделившейся частью плаценты, а значит, никакого кровотечения может и не наблюдаться. Это чаще всего происходит при центральной отслойке плаценты, и считается наиболее опасной формой данной патологии. Кровотечение из поврежденных сосудов не прекращается, но имеет характер внутреннего или скрытого. Кровь располагается между маткой и плацентой – возникает ретроплацентарная гематома. Плацента отслаивается в своей центральной части, а ее края остаются соединенными с маточной стенкой. При значительной площади отслойки, обширной ретроплацентарной гематоме и обильном кровотечении изливающаяся кровь пропитывает стенку матки. Это приводит к нарушению ее сократительных способностей, вплоть до полной их потери. Кроме того, это связано с массивной кровопотерей в родах. Подобное состояние получило наименование матка Кувелера по фамилии автора, который впервые описал данную картину. В таких случаях речь идет уже о сохранении жизни женщины, поэтому погибший плод обычно экстренно удаляют вместе с маткой.

При краевой или частичной отслойке плаценты кровотечение может быть видимым или наружным. Наружное кровотечение чаще всего вторичное, и не такое обильное. Считается, что его появление способно предотвратить дальнейшее развитие отслойки плаценты. Связано это с тем, что если площадь участка отслойки плаценты невелика, то после возникновения ретроплацентарной гематомы происходит тромбирование поврежденных маточных сосудов, приводящее к остановке дальнейшей отслойки. Кровь алого цвета, выделяющаяся из влагалища, свидетельствует о только что произошедшей отслойке плаценты. Если же кровянистые выделения - темного цвета, и в них отмечается наличие сгустков – это означает, что между отслойкой плаценты и началом кровотечения прошло некоторое время.

Также может наблюдаться и смешанное (внутренне-наружное) кровотечение. В этом случае имеется как скрытое, так и видимое выделение крови. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты точно определить объем теряемой крови практически невозможно. Обычно оценивается величина наружного кровотечения, а клинически врачи ориентируются на общее состояние женщины и реакции ее организма на кровопотерю: изменения пульса, давления и т.д. Необходимо помнить, что отсутствие кровянистых выделений при отслойке плаценты не может расцениваться как отсутствие симптоматики, так как оно может быть полностью скрытым.

Боль в животе и напряжение матки

При преждевременной отслойке плаценты в подавляющем большинстве случаев отмечается наличие болевого синдрома. Эта боль чаще характеризуется как тупая, нередко имеет приступообразную форму, может отдавать в бедро, промежность или в поясничную область. При ощупывании матка болезненна, при этом боль может быть строго локальной, а может носить разлитой характер. Обычно сильнее боль будет выражена при наличии внутреннего кровотечения. В связи с образованием ретроплацентарной гематомы формируется локальная припухлость, растягивающая маточную стенку, и возникает быстро усиливающаяся боль, которая постепенно распространяется на остальные отделы матки. Также при ощупывании определяется напряженность матки, и отмечается ее плотная консистенция.

Нарушение деятельности сердца у плода

Данное состояние прогрессирует пропорционально увеличению площади отслойки плаценты и росту объема кровопотерь у матери. Выслушивание этого симптома свидетельствует о развитии гипоксии плода. Ее признаки появляются при отслойке более чем четверти общей площади плаценты. Если патологический процесс захватывает треть общей площади плаценты, то плод испытывает уже угрожающую кислородную недостаточность. А отслойка более чем половины площади плаценты в большинстве случаев приводит к внутриутробной гибели плода.

Отслойка плаценты в разные сроки беременности

Отслойка плаценты имеет различные клинические проявления в зависимости от срока беременности, на котором она произошла.

Преждевременная отслойка плаценты на ранних сроках

Отслойка плаценты в первом триместре встречается достаточно часто, но при своевременной диагностике и лечебных мероприятиях ее удается предотвратить в большинстве случаев. Чаще всего формируется ретроплацентарная гематома, которую отлично видно при проведении УЗИ. В этом случае выделения будут отсутствовать. При условии, что сохраняющая беременность и кровоостанавливающая терапии назначены своевременно, беременность продолжит нормально развиваться. Продолжающая расти плацента со временем способна полностью компенсировать потерянную площадь соприкосновения с маточной стенкой, и перенесенное осложнение никак не отразится на здоровье будущего ребенка.

Отслойка плаценты во втором триместре

При отслойке плаценты в срок с 12 по 27 неделю беременности к описанным выше симптомам добавляется также напряжение и высокий мышечный тонус матки. Если начинается гипоксия плода, то при недостатке кислорода ребенок может активизировать свои движения в утробе для ускорения кровотока, а значит, и поступления свежего кислорода с кровью. В этот период многое зависит от конкретного срока беременности, так как плацента способна продолжать свой рост вплоть до середины второго триместра, и за счет этого может скомпенсировать потерянную площадь соприкосновения с маткой. На более поздних сроках поднимается вопрос об экстренном кесаревом сечении, которое необходимо для предотвращения гибели плода от прогрессирующей гипоксии.

Отслойка плаценты на поздних сроках

Наиболее опасна отслойка плаценты в третьем триместре беременности. Плацента более не имеет возможностей к росту, а значит, все ее компенсаторные возможности уже исчерпаны. В подобной ситуации показано немедленное родоразрешение по жизненным показаниям. Но нужно отметить, что не прогрессирующая частичная отслойка плаценты при отсутствии кровотечений иногда позволяет доносить беременность в условиях стационара и под тщательным врачебным контролем.

Отслойка плаценты в родах

При многоводии или многоплодной беременности отслойка плаценты может произойти непосредственно во время родов. В таких случаях, в зависимости от этапа родов, либо выполняют их стимуляцию (вплоть до использования щипцов), либо, если родовая деятельность отсутствует, переходят к родоразрешению путем кесарева сечения. На первом этапе родов преждевременная отслойка проявляется чаще всего кровянистыми выделениями со сгустками. При этом при наружных кровотечениях во время схваток выделение крови не усиливается, а наоборот - прекращается. Наблюдается патологическая напряженность матки, она не расслабляется полностью между схватками. При влагалищных исследованиях определяется также и напряженность плодного пузыря, а при его вскрытии изливающиеся плодные воды окрашены кровью. Могут наблюдаться признаки нарушений жизнедеятельности плода: учащение или замедление его сердцебиений, а в околоплодных водах кроме крови могут появляться примеси мекония – первичного кала. Зачастую появление именно этих симптомов служит единственным признаком начала преждевременной отслойки плаценты на втором этапе родов.

Помните, что даже минимальная отслойка плаценты служит поводом для немедленной госпитализации и начала сохраняющей терапии!

Срочно обратиться к врачу, или даже сразу направиться в больницу, необходимо при появлении следующих симптомов:

• вагинальные кровотечения или выделения;
• маточная боль, боли внизу живота или в области спины;
• очень частые или долго не заканчивающиеся схватки;
• отсутствие шевелений ребенка в утробе.

Диагностика отслойки плаценты

Диагностика данной патологии обычно не вызывает затруднений. Ее клинические проявления чаще всего предельно однозначны, а в сложных случаях прибегают к использованию ультразвукового исследования. Диагностика основана, в первую очередь, на выявлении кровянистых выделений из половых путей в родах или во время беременности. Этому обычно сопутствует повышение тонуса и изменение формы матки, а также боли в животе в комплексе с признаками прогрессирующей кислородной недостаточности плода. При диагностике принимаются во внимание жалобы пациентки, данные ее истории болезни, а также результаты объективных, инструментальных и лабораторных обследований.

Врач измеряет частоту сердечных сокращений плода и выполняет ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ можно однозначно подтвердить наличие отслойки плаценты, определить ее площадь, а также объем и расположение ретроплацентарной гематомы. Совсем небольшая по площади отслойка плаценты на УЗИ может и не диагностироваться, но зачастую это обследование способно определить присутствие сгустков крови за плацентой. Это помогает различить отслойку плаценты и ее предлежание – другую частую причину возникновения кровотечений.

Поскольку кровотечение может быть не маточным, врач осматривает влагалище и шейку матки для того, чтобы определить, не стали ли причиной кровотечения инфекционные поражения, разрывы шейки матки, полипы (доброкачественные новообразования) на ней, либо что-нибудь другое. Также врач оценивает, нет ли раскрытий шейки матки, которые могут повредить небольшие кровеносные сосуды и вызвать кровотечение.

С точки зрения диагностики выделяют 3 типа отслойки плаценты:
1. Частичная не прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты начинается на небольшом участке после образования гематомы. В таких случаях часто происходит закупоривание поврежденных кровеносных сосудов, останавливается кровотечение и прогрессирование отслойки. Беременность и роды могут пройти совершенно нормально. Незначительная и не прогрессирующая отслойка плаценты может вообще никак не проявлять себя клинически, и распознают ее только после родоразрешения. В процессе осмотра материнской поверхности плаценты уже после ее рождения обнаруживается небольшой кровяной сгусток темно-красного цвета или небольшое вдавление.

2. При частичной прогрессирующей отслойке плаценты процесс развивается, гематома увеличивается в размерах, и течение беременности и последующих родов становятся патологическими. Опасной для плода считается отслойка одной четверти от общей площади плаценты. При увеличении площади отслойки до одной трети развивается тяжелая гипоксия плода, возникает угроза его внутриутробной гибели. При отслойке половины площади соприкосновения плаценты с маточной стенкой, этот исход становится практически неизбежным. Разумеется, при подобных состояниях сильно страдает и беременная женщина. Кровотечение из поврежденных сосудов отслоившейся части плаценты - постоянное, а значит, крови женщина теряет очень много. Последствия массивной кровопотери постепенно нарастают вплоть до развития геморрагического шока. Зачастую справиться с ситуацией удается, только прибегнув к срочному родоразрешению.

3. В редких случаях наблюдается полная или тотальная отслойка плаценты по всей площади соприкосновения ее со стенкой матки. В подобных ситуациях происходит практически немедленная гибель плода, поскольку полностью прекращается любой газообмен между материнским организмом и плодом.

Что делать при отслойке плаценты?

В случае, если предполагаемая дата родов недалека, то необходимо немедленно рожать, даже при условии, что отслойка незначительна. Процесс может начать прогрессировать в любой момент, и это может грозить потерей ребенка. В большинстве подобных случаев родоразрешение проходит при помощи кесарева сечения. Но если кровотечение не очень обильное и, по мнению врача и данным УЗИ, оно вызвано достаточно небольшой по площади отслойкой, а ребенок и вы чувствуете себя нормально, вам могут разрешить рожать и естественным путем.

Если врач диагностировал небольшую отслойку плаценты, но ребенок еще недоношенный, и не наблюдается дальнейшего кровотечения, то роды необходимо отложить. В данном случае вам вместе с врачом нужно взвесить соотношение риска преждевременных родов и риска прогрессирования отслойки. Вам необходимо остаться в стационаре, чтобы находиться под постоянным наблюдением специалистов. Это позволит врачам сразу приступить к родам, если отслойка усилится, или ребенок или вы почувствуете ухудшение состояния.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Терапия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основывается на выборе метода наиболее быстрого и бережного родоразрешения. Кроме этого, необходимо одновременно проводить мероприятия, направленные на борьбу с кровопотерей, шоком, а также по восполнению факторов, которые повышают свертываемость крови.

Акушерская тактика при выборе метода родоразрешения будет определяться тремя параметрами:
1. Время отслойки – произошла ли она во время беременности, или уже в родах.
2. Выраженность кровотечения и объем кровопотери.
3. Общее состояние матери и плода.

Продление беременности в условиях нахождения в стационаре возможно, но только при соблюдении следующих условий:

• отслойка плаценты частичная, небольшая по площади и не прогрессирует;
• срок беременности составляет менее 36 недель;
• и беременная, и плод чувствуют себя хорошо, и отсутствуют признаки кислородного голодания плода;
• общий объем кровотечения невелик.

При этом необходимо тщательно контролировать состояние плаценты и плода. С этой целью нужно регулярно проводить ультразвуковое обследование, допплерометрию и кардиотокографию . Также необходимо тщательно следить за состоянием свертывающей системы крови женщины при помощи лабораторных анализов. Пациентке назначается постельный режим.

Кроме того, при терапии отслойки плаценты применяются следующие препараты:

• медикаменты , расслабляющие матку (токолитическая терапия);
• спазмолитики (папаверин , но-шпа , сернокислая магнезия , метацин и т.д.);
• кровоостанавливающие средства (аскорбиновая кислота, викасол, децинон);
• терапия, направленная на борьбу с анемией (препараты железа).

В обязательном порядке должна проводиться терапия сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если же в стационаре появляются повторные, даже самые незначительные кровяные выделения, которые свидетельствуют о прогрессировании отслойки, то от выжидательной тактики следует отказаться даже при удовлетворительном состоянии пациентки. В подобных случаях обычно решают вопрос в пользу применения экстренного кесарева сечения. Основанием для хирургического вмешательства служат жизненные показания как со стороны плода, так и со стороны матери. Если родовые пути женщины уже зрелые (шейка матки размягченная и укороченная, а цервикальный канал проходим), то выполняется искусственное вскрытие плодного пузыря, и появляется возможность вести роды через естественные родовые пути. Но в большинстве таких ситуаций экстренное родоразрешение все-таки проходит путем кесарева сечения.

В случае если беременность доношенная, а площадь отслойки плаценты невелика, то вопрос о естественном родоразрешении ставится сразу. Облегчает ситуацию наличие зрелых родовых путей – на первом этапе родов выполняется вскрытие плодного пузыря. Это вызывает снижение внутриматочного давления, что предотвращает дальнейшую отслойку плаценты.

В любом случае роды должны вестись под тщательным наблюдением за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки. В случае усиления кровянистых выделений, ухудшения состояния плода, повышения тонуса матки в промежутках между схватками или ухудшения состояния матери, в срочном порядке переходят к операции кесарева сечения. Если роды прошли естественным путем, то сразу после рождения ребенка необходимо обязательно провести ручное обследование полости матки. В последовом и раннем послеродовом периодах применяется профилактика кровотечений с использованием препаратов, которые усиливают сокращения матки (окситоцин, простагландины , метилэргометрин).

Одновременно с родоразрешением (путем естественных родов или кесарева сечения) проводят следующие мероприятия:

• восстановление объема потерянной крови;
• борьба с проявлениями шока (поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обезболивание и т.д.);
• антианемическая терапия;
• восстановление нарушений свертываемости крови путем переливания свежей донорской крови или ее препаратов (фибриногена, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы и т.д.).

Если преждевременная отслойка плаценты прогрессирует, имеет тяжелое течение, и невозможно выполнить срочное родоразрешение через естественные родовые пути, то необходимо без раздумий сразу переходить к экстренному кесареву сечению. При выполнении данной операции нужно освободить полость матки от крови и сгустков сразу после извлечения плода и плаценты. Далее врач должен тщательно осмотреть все маточные стенки для того, чтобы оценить состояние мышечного слоя. Если мышцы матки уже пропитаны кровью, то производится удаление матки, поскольку она станет источником дальнейших кровотечений.

Беременность после отслойки плаценты

Многие женщины, которые перенесли отслойку плаценты во время предыдущей беременности, задаются вопросом: как избежать повторения этого осложнения при следующей беременности?

Процент рецидивов отслойки плаценты в последующих беременностях очень высок. Частота подобных случаев колеблется в пределах от 5 до 17%. В ситуации, когда у женщины наблюдалась отслойка плаценты во время двух предыдущих беременностей, возможность ее рецидива составляет около 25%. К сожалению, на данный момент еще не разработана схема терапии, которая позволяла бы не допустить отслойки плаценты при следующей беременности, или хотя бы была способна снизить процент рецидивов.

Чем грозит отслойка плаценты, и можно ли как-то ее предупредить?

В зависимости от площади отслойки, выраженности кровопотери и тяжести течения процесса, данное осложнение может как разрешиться незаметно, так и нести серьезную угрозу жизни плода и матери.

Оптимальным методом для предупреждения этой патологии станет определение всех возможных факторов риска еще на самых ранних сроках беременности, и принятие всех доступных мер по их ликвидации.

• Контролируйте свое артериальное давление. Если у вас имеется гипертония – постарайтесь провести ее максимально эффективную терапию. Ваш лечащий врач назначит вам лекарственные средства для снижения артериального давления, которые будут безопасны для ребенка.
• Обязательно посещайте все плановые осмотры в женской консультации. Периодически проходите ультразвуковое обследование.
• Если вы имеете отрицательный резус-фактор, а у отца ребенка – положительный, и во втором или третьем триместре беременности у вас наблюдалось вагинальное кровотечение, то вам необходимо ввести иммуноглобулин анти-D для предупреждения развития резус-конфликта.
• Не курите, не употребляйте наркотики и ограничьте прием алкоголя.
• Строго соблюдайте все требования безопасности, обязательно пристегивайтесь в машине. Причиной начала отслойки плаценты могут стать самые незначительные на первый взгляд травмы.
• При возникновении осложнений или обострения хронических заболеваний необходимо как можно быстрее приступать к их лечению. Особо пристальное внимание специалисты уделяют беременным, имеющим поздние токсикозы. На 36-38 неделе беременности пациентки с подобным осложнением должны быть госпитализированы в роддом в обязательном порядке.

Профилактика отслойки плаценты

Среди наиболее значимых профилактических мероприятий, которые направлены на предотвращение преждевременной отслойки плаценты, можно выделить следующие:

• тщательное профессиональное обследование, диагностика и терапия воспалительных, дегенеративных и любых других патологических процессов в матке и области малого таза с обязательным контролем эффективности лечения;

Беременность, протекающая без осложнений и закончившаяся благополучно рождением живого и здорового малыша, большая редкость, особенно в настоящее время. Одним из грозных осложнений гестации по праву считается преждевременная отслойка плаценты, которая невсегда заканчивается удачно, без последствий для матери и плода.

Данное осложнение, к счастью, достаточно редко и имеет место быть в 0,3 – 1,5% случаев. Наибольшая частота этой акушерской патологии встречается в 1 триместре, но и прогноз в таких случаях более благоприятный.

Плацента как орган и ее функции

Плацента относится к провизорным или временным органам, которая формируется во время беременности. Другое название плаценты – детское место, а после окончания потужного периода начинается отделение плаценты (последа), поэтому третий период родов называется последовым (см. ).

Плацента (в переводе с латыни лепешка) необходимо для осуществления связи между организмом матери и плода. Формирование данного органа начинается на 10 – 13 день после оплодотворения яйцеклетки. Окончательное завершение развития детского места происходит к 16 – 18 неделе, когда совершается переход от гистотрофного питания эмбриона к гематотрофному. В результате данного перехода образуется гематоплацентарный барьер, за счет которого плацента выполняет свои функции. К «обязанностям» детского места относятся:

Газообменная

Из материнской крови кислород попадает в кровь плода, а углекислый газ, образующийся в процессе дыхания будущего ребенка, поступает обратно в кровь женщины. Таким образом, плацента осуществляет дыхание плода (дыхательная функция).

Питательная

В межворсинчатое пространство, расположенное между стенкой матки и ворсинками плаценты, поступает кровь матери, содержащая питательные вещества, витамины и минералы, откуда перечисленные компоненты поступают в плацентарные сосуды и доставляются плоду.

Выделительная

В процессе жизнедеятельности будущего ребенка образуются метаболиты (мочевина, креатинин, креатин) обмена, которые удаляются плацентой.

Гормональная

Детское место играет роль и эндокринной железы. Плацента синтезирует ряд гормонов, которые необходимы для нормального течения гестационного периода. К ним относится хорионический гонадотропин, который поддерживает выполнение функций плаценты и способствует синтезу прогестерона желтым телом. В развитии молочных желез во время вынашивания плода участвует плацентарный лактоген, кроме того, данный гормон подготавливает молочные железы к выработке молока. , который ответственен за синтез молока, и , стимулирующие рост слизистой матки и препятствующие новым овуляциям, серотонин, релаксин и прочие гормоны.

Защитная

Детское место пропускает к плоду материнские антитела, тем самым, обеспечивая иммунитет у еще пока не сформировавшегося ребенка. В большинстве случаев плацента предупреждает развитие иммунного конфликта между материнским и плодовым организмами. Также детское место участвует в становлении и регуляции иммунитета у женщины и плода. Однако следует помнить, что плацента не в силах защитить ребенка от проникновения в его организм ряда лекарств, наркотиков, этилового спирта, никотина и вирусов.

Нормальная локализация плаценты – это область дна матки с переходом на заднюю (чаще) или переднюю стенку.

Что такое отслойка плаценты?

Отслойка нормально расположенной плаценты относится к опасным осложнениям беременности, когда данный орган отделяется от маточных стенок еще до рождения плода, что может произойти как во время беременности, так и во время родов.

Детское место находится под постоянным давлением со стороны мышечного слоя матки «снаружи» и плодного яйца и амниотической жидкости «изнутри», то есть с другой стороны. Но обе противодействующие силы уравновешиваются, кроме того, из-за губчатого строения плацентарной ткани плацента обладает значительной эластичностью, что позволяет ей растягиваться во время роста матки без риска отслоения. Также тот участок стенки матки, куда прикреплена плацента, способен сокращаться меньше, что тоже снижает риск развития описываемого осложнения.

Почему это происходит?

Почему случается отслойка плаценты, медицине объяснить точно не удалось. Нельзя назвать одну конкретную причину данного осложнения, так как подобное нарушение является проявлением системной патологии у женщины, и в ряде случаев протекающей скрыто. Как правило, имеет место сочетание нескольких факторов:

• сосудистая патология (васкулопатия)
• нарушение свертываемости крови
• механический фактор.

Предрасполагают развитию осложнения следующие факторы:

В процессе родов развитие описываемой патологии обусловлено: аномалиями родовых сил (дискоординация, дистоция шейки матки), быстрым падением внутриматочного давления (во время амниотомии и излития вод), рождением первого ребенка при многоплодной беременности, который «тянет» плаценту на себя, быстрыми и стремительными родами. Короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря также приводят к возникновению данного осложнения. Высок риск преждевременного отторжения детского места и при родостимуляции окситоцином.

Возрастет риск развития осложнения и в случае применения акушерских манипуляций в родах (наружный поворот на ножку, экстракция плода за тазовый конец).

Классификация

В зависимости от срока, когда случилось отторжение детского места:

• ранняя отслойка плаценты;
• отслойка в процессе родов (потужной период и период схваток);
• отслойка плаценты на поздних сроках (см. );

В зависимости от площади отслойки:

• полная (отслаивается вся плацента, ребенок моментально погибает);
• частичная (от стенки матки отделяется только часть детского места);

В зависимости от месторасположения отслоившейся плаценты:

• краевая отслойка или периферическая – отслоение плацентарной ткани происходит по периферии, с краю (в таком случае имеет место наружное кровотечение);
• центральная отслойка (отставание плаценты от стенки матки происходит в ее центре, при этом наружного кровотечения может и не быть);

По течению патологического процесса:

• прогрессирующая отслойка (нарастающая ретрохориальная гематома усугубляет процесс отслаивания плаценты и утяжеляет состояние матери и плода);
• непрогрессирующая (маточные сосуды тромбируются, внутренне кровотечение приостанавливается, впоследствии в гематоме откладываются кальцинаты и в целом беременность протекает нормально).

Клиническая картина

Отслойка плаценты имеет весьма характерные симптомы, на основании которых можно поставить диагноз даже без дополнительного обследования.

В первом триместре

Как было отмечено, данная патология может возникнуть на любом сроке гестации, однако в первом триместре она имеет благоприятный прогноз. Отслойка плаценты на ранних сроках является следствием угрозы прерывания и проявляется:

• ноющими болями или потягиванием внизу живота и пояснице
• незначительными или умеренными кровяными выделениями
• снижением базальной температуры.

При своевременном и адекватном лечении во многих случаях удается купировать начавшееся отслоение плодного яйца и пролонгировать беременность. Последствия для беременности по мере прогрессирования практически сведены к нулю, так как растущая плацента со временем компенсирует участок утраченного контакта со стенкой матки.

Данное осложнение в малых сроках на УЗИ определяется в виде ретрохориальной гематомы, которая не увеличивается и находится в стабильном состоянии. Хотя и не всегда возможно визуализировать ретрохориальную гематому с помощью ультразвука и диагноз ставится уже post factum, когда в последовом периоде на плаценте обнаруживается темно-красный кровяной сгусток небольшого цвета и/или вдавление (ямку) серо-бордового цвета.

Признаки отслойки плаценты во втором и третьем триместрах

Маточное кровотечение

Кровотечение обусловлено разрывами сосудов, соединяющих стенку матки и плаценты, в результате выделяющаяся кровь начинает скапливаться в маточно-плацентарном пространстве, что способствует продолжению отслаивания, формированию гематомы, которая давит на детское место и нарушает его функционирование.

Интенсивность выделений при отслойке может варьировать от незначительных до весьма обильных. Их выраженность зависит от:

• места, где произошла отслойка
• размеров участка отслоения и состояния системы свертывания крови.

Кроме того, кровотечение может быть трех типов:

• наружным или видимым
• внутренним
• смешанным.

Наружное кровотечение - в четырех из пяти случаев развития данного осложнения имеют место наружные кровяные выделения (что не исключает наличия и внутреннего кровотечения). Наружное кровоизлияние характерно для краевого отслоения детского места, когда кровь имеет выход из маточно-плацентарного пространства и изливается во влагалище.

Внутреннее - если ретроплацентарная гематома располагается в дне матки, то цвет выделений будет темный, чем ниже располагается плацента и чем свежее ее отслоение, тем ярче и кровянистые выделения. В случае скопления крови в маточно-плацентарном пространстве и отсутствия возможности для ее излития, говорят о внутреннем кровотечении, что характерно для центрального отслоения детского места.

При этом по краю плацента еще соединена со стенками матки, а в цитре имеется гематома, которая с течением времени (счет идет на часы, а порой и на минуты) нарастает, так как скапливающаяся кровь все больше и больше отделяет плаценту от матки.

При этом кровью пропитывается не только само детское место, что, соответственно, нарушает его работу, но и стенка матки, что ведет к нарушению ее сократительной активности. Имбибиция (пропитывание) матки кровью носит название матки Кувелера. По мере продолжающейся отслойки, и, соответственно, кровотечения, ухудшается состояние беременной, развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Болевой синдром

Еще одним характерным признаком отслойки детского места является боль. Боль при этом постоянная, тупая и/или распирающая. В зависимости от расположения плаценты различается и локализация боли. Если детское место прикреплено большей частью по задней маточной стенке, то боль локализуется в поясничном отделе. При прикреплении плаценты по передней стенке боль выражена спереди, в некоторых случаях прощупывается напряженную и резкоболезненную припухлость. Также боли сопутствует и гипертонус матки, так как ретроплацентарная гематома раздражает матку, в ответ она начинает сокращаться, но способна расслабиться.

Обуславливает боль давление ретроплацентарной гематомы на маточные стенки, их растяжением, пропитыванием кровью и раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода

Нарушение сердечной деятельности ребенка еще один обязательный симптом данного осложнения. Вследствие нарушения функционирования плаценты из-за разрывов сосудов и пропитывания ее кровью плод недополучает кислород, что проявляется внутриутробной гипоксией (бради- и тахикардией). Причем, чем массивнее участок отслойки, тем хуже прогноз для ребенка.

По течению отслойка детского места имеет 3 степени тяжести

Легкая степень

Диагностируется либо после родов, либо по УЗИ-признакам, при этом состояние женщины и плода не страдает, характерная клиника отсутствует.

Среднетяжелая степень

Отслаивание детского места происходит на четверть-треть общей площади. Имеют место незначительные или умеренные кровяные выделения из половых путей, отмечается гипертонус матки, боли в животе, страдания плода (брадикардия), нарастают признаки геморрагического шока.

Тяжелая степень

Боли в животе очень сильные, распирающие, возникли внезапно, женщина отмечает головокружение, сильную слабость вплоть до потери сознания. Кровянистые выделения незначительные или умеренные, матка плотная, резкоболезненна, имеет асимметричную форму. Объем площади отслойки детского места составляет половину и более. Плод страдает и при отсутствии немедленной помощи внутриутробно погибает. Быстро нарастают признаки ДВС-синдрома, состояние женщины резко ухудшается и грозит гибелью.

Лечение

Что делать при развитии такого осложнения, зависит от ситуации, в которой оцениваются следующие показатели:

• интенсивность кровотечения и объем кровопотери;
• состояние матери и плода;
• срок беременности;
• когда случилась отслойка (в родах или при беременности);
• показателей гемостаза.

На ранних сроках

При отслаивании плаценты в ранних сроках женщина подлежит госпитализации с назначением сохраняющей терапии и кровоостанавливающих препаратов:

• Для расслабления матки используют спазмолитики ( , магне-В6)
• прогестеронсодержащие средства (утрожестан, дюфастон)
• физический (постельный режим) и эмоциональный покой
• из гемостатиков применяют дицинон, викасол, витамин С
• одновременно проводится и антианемическая терапия препаратами железа (сорбифер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На поздних сроках

В более поздние сроки (срок менее 36 недель) возможно проведение консервативного лечения, если ситуация соответствует следующим условиям:

• общее состояние, как женщины, так и ребенка удовлетворительное (нет признаков внутриутробной гипоксии);
• отслойка детского места частичная и не имеет тенденции к прогрессированию;
• кровяные выделения незначительные;
• общий объем кровопотери невелик (нет признаков нарушения системы гемостаза и геморрагического шока).

В таком случае женщина находится под непрерывным наблюдением в стационаре, контроль состояния плода осуществляется:

• с помощью регулярного проведения УЗИ, кардиотокографии и допплерометрии
• женщине назначается постельный режим
• токолитики (партусистен, гинипрал внутривенно)
• спазмолитики (магнезия, но-шпа и другие)
• дезагреганты для улучшения реологии крови и маточно-плацентарного кровообращения (трентал, курантил)
• железосодержащие препараты
• седативные средства
• при наличии показаний переливается свежезамороженная плазма.

Тяжелая и среднетяжелая степень

При среднетяжелой и тяжелой степени отслоения плаценты беременная подлежит немедленному родоразрешению, независимо от срока гестации. Удовлетворительное состояние плода либо внутриутробная его гибель в вопросе родоразрешения значения не имеют, кесарево сечение проводится по жизненным показаниям со стороны матери.

Во время хирургического вмешательства внимательно осматривается матка, если диагностируется матка Кувелера, то показано расширение операции до экстирпации органа. Параллельно проводится борьба с ДВС-синдромом, восстановление кровопотери (гемотрансфузия плазмы, тромбоцитарной и эритроцитарной массы).

• В случае произошедшей отслойки в родах и удовлетворительном состоянии плода и роженицы, незначительном кровотечении, роды продолжают вести естественным путем, осуществляя мониторинг плода. Ранняя амниотомия позволяет в ряде случаев приостановить кровотечение и прогрессирование отслойки.
• Если отслоение плаценты случилось в потужном периоде , то роды либо заканчивают кесаревым сечением (расположение головки в широкой части малого таза) либо наложением акушерских щипцов (головка уже в узкой части или ниже).