Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отслойка плаценты - симптомы, диагностика, лечение

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки. То есть – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I и II периоде родов.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% – при ПП (предлежание плаценты).
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

Показатель перинатальной смертности:

• гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 недель);
• интранатальном периоде (во время родов);
• постнатальном периоде (7 дней после рождения);

Различают 2 формы прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление плаценты
• приращение плаценты

происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Классификация ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с наружным, или видимым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с комбинированным, или смешанным, кровотечением;

Также выделяют:

• частичную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

– прогрессирующую
– непрогрессирующую

• полную ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• боковая или краевая ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) (имеется наружное кровотечение);
• центральная (с образованием ретроплацентарной гематомы);

По степени тяжести клинической картины различают:

• легкая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);
• ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) средней степени тяжести;
• тяжелая степень ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты);

Этиология ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Группы риска ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом, так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
• Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Женщины с заболеваниями почек.
• Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

• Вторая половина беременности (45% случаев происходит на фоне гестоза) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях.
• Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию красных и белых инфарктов плаценты. Многие из них нарушают плацентарное кровообращение и вызывая последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при:

– заболевания почек тяжелые
– тиреотоксикоз
– сахарный диабет
– гестозы (нефропатия, эклампсия)
– пороки сердца
– гипертонической и гипотонической болезни
– малярии
– сифилис
– туберкулез
– другие хронические инфекций

• Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки:

– многоводие
– крупный плод
– многоплодная беременность

• Воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:

– хронические воспаления матки
– подслизистые узлы
– миомы матки

– пороки развития матки
– перенашивание беременности
– гипо- и авитаминозы

Более редкие причины:

• травма
• нервно-психические факторы

Осложнение может быть обусловлено преэклампсией, экстрагенитальной патологией в первую очередь заболеваниями почек (пиелонефрит), сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и другой патологией, которая оказывает наиболее неблагоприятное влияние на состояние периферического кровообращения и является фоном для развития гипертензионного синдрома. Сообщения о таких этиологических факторах ПОНРП (преждевременной отслойки плаценты), как травма и короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие на уже существующем патоморфологическом фоне.
Следует подчеркнуть, что изменения периферического кровообразования при преэклампсии имеются не только в маточно-плацентарном кровотоке, но и в жизненно важных органах – печени, почках, мозге, легких, нарушение функции которых по существу и определяют симптоматику этого осложнения беременности.

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Патогенез ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно объяснить с нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствии разрывов сосуд, в результате чего приводят к кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин освобождается тканевой тромбопластин под воздействием, которого свёртывается кровь. После образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины, если участок отслойки плаценты небольшой. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению её проницаемости. Это способствует разрыву артериальных капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатое пространство и образующих в месте отслоения плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно ингибирует миометрий вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы в связи с преэклампсией приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки, нарушению ее сократительной способности. За счет пропитывания кровью матка приобретает пятнистый вид, становится атоничной. Это состояние называют маточно-плацентарной апоплексией или маткой Кувелера по фамилии автора, впервые описавшего подобную картину (Couvelaire A. 1912).
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Плацента увеличивается и смещается в сторону амниотической полости, образуя ретроплацентарную гематому повышая внутриматочное давление при целом мочевом пузыре. Маточная стенка растягивается, и все слои матки пропитываются кровью. И даже при нарушении целостности серозной оболочки матки, кровь попадает в околоматочную клетчатку. При этом внутреннее кровотечение будет значительным, а наружное отсутствует.
При нарушении целостности околоплодных оболочек, кровь может попадать и в околоплодные воды, повышая тем самым давление в амниотической жидкости. Это выражается в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Появляется наружное кровотечение вследствии попаданий крови во влагалище (кровь во влагалище проникает между плодными оболочками и стенкой матки). Если происходит отслойка всей поверхности плаценты, наступает гибель плода.

Этиология и патогенез плотного прикрепления и приращения плаценты можно разделить на 3 группы:

• зависит от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии
• связаны с ферментативной активностью гиалоуронидазы ворсин хориона
• сочетание 2-х факторов

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Клиника ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

• Начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
• Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений. Их тяжесть определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом, нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
• Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками, так как это венозное кровотечение.
• У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением, когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
• Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
• Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является боли и кровотечение. В случае отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут и безуспешного применения тономоторных средств через 10 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Это же делают в случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл.
Распознавание этих 2-х форм патологического прикрепления плаценты можно лишь во время операции отделения плаценты от стенок матки.
При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечения нет, если не предпринимаются попытки насильственного отделения.
Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 её площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

Кровопотеря складывается из 3 частей:

– Внешней кровопотери
– Ретроплацентарная гематома (500-1500мл)
– Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови

• Напряженность (гипертонус) матки;
• Болезненность матки;
• Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление;
• Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений;

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:

• Кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное).
• Нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый пульс, бледность кожных покровов.
• Болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная.
• Изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели.
• Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.

При всем многообразии клинических проявлений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) выделяют два варианта течения этого осложнения:

• С развитием генерализованного кровотечения в раннем послеродовом периоде за счет атонии матки и коагулопатии потребления с активацией системы фибринолиза.
• С развитием тяжелой функциональной недостаточности жизненно важных органов (мозга, печени, почки, легкие), при этом сильное кровотечение отсутствует или имеется возможность его относительно легко остановить.

Иногда оба варианта клинического течения смешаны. Развитие той или иной клинической картины во многом зависит от предшествующего фона. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), сопровожда-ющаяся тяжелой недостаточностью почек, легких, нарушением мозгового кровообращения, чаще развивается на фоне излеченного или недостаточно леченного позднего токсикоза и как правило, происходит во время беременности (чаще недоношенной).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) с массивным кровотечением чаще возникает в процессе родового акта – при раскрытии маточного зева на 2 см. Клинической течение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния системы гемокоагуляции (активация или отсутствие активации системы фибринолиза), степени отслойки, тяжести сопутствующей патологии (гипертензия).
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще развивается у первородящих женщин, при предшествовавших родах наблюдается редко. Однако неизменным фоном для развития отслойки является осложнение беременности гипертензией, как правило, длительно текущей, сочетающимся с тем или иным соматическим заболеванием. Из соматических заболеваний беременности часто сопутствуют патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринопатии, в частности диабет, ожирение, другие болезни обмена веществ. В процессе беременности, осложненной преэклампсией, нередко прогрессирует тромбоцитопения. В то же время гематокрит и концентрация гемоглобина, число эритроцитов значительно выше, чем у беременных с предлежанием плаценты. У беременных, у которых происходит ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), также значительно чаще наблюдается задержка внутриутробного развития плода.
Осложнение возникает остро, как правило, на фоне гипертензии разной тяжести и длительности появляются быстро усиливающиеся боли, первоначально локализующиеся в той области матки, где расположена плацента, и постепенно распространяющиеся на остальные ее отделы. Болевой синдром более характерен для случаев отслойки с образованием ретроплацентарной гематомы и маточно-плацентарной апоплексии и может быть не выражен (слабо выражен) при истечении крови наружу.
Развивается гипертонус матки: она напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Эти признаки также более характерны для ретроплацентарной гематомы и менее выражены при значительном наружном кровотечении. Развиваются симптомы внутриматочной гипоксии плода или плод очень быстро погибает. Имеется определенная зависимость между степенью отслойки плаценты, объемом ретроплацентарной гематомы и степенью напряжения матки, состоянием плода. По данным G.Sber (1980), появление гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигла более чем 150 мл, и указывает на риск гибели плода. В случаях внутриматочной гибели плода объем ретроплацентарной гематомы обычно достигает 500 мл и более. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно выявляются клинические признаки коагулопатического синдрома.
Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать. Поскольку объем кровопотери до родоразрешения редко достигает 1000 мл вследствие тампонирующего действия ретроплацентарной гематомы, то общее состояние больных в результате развивающейся гиперволемии на этом этапе нарушается мало, а клинические проявления кровопотери могут быть слабо выраженными: кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, артериальное давление может кратковременно снизиться и затем вновь подняться, но чаще наблюдается постоянная высокая артериальная гипертензия Клиническим симптомам ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) могут сопутствовать признаки тяжелой недостаточности жизненно важных органов, обусловленной преэклампсией: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения, чаще в виде симптомокомплекса преэклампсии или комы, и др. Эти признаки могут быть настолько выражены, что оказываются ведущими, замаскировывают отслойку плаценты, особенно если отсутствует наружное кровотечение.
При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения могут появиться клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией: длительное кровотечение из мест уколов, петехиальная сыпь на коже лица и верхних конечностей, образование гематом в местах инъекций, и др.
Обильное кровотечение обусловлено двойным нарушением гемостаза в матке – её атонией и с острой коагулопатией. Как правило, возникает после рождения плода (извлечения при кесаревом сечении). Пропитанная кровью матка, теряет способность сокращаться. Постоянным источником кровотечения становятся зияющие сосуды плацентарной площадки. Изливается кровь, не способная свертываться и содержащая небольшое количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Фибринолитическая активность повышается, вследствии чего ДВС синдром быстро переходит в III-IV фазу. Кровотечение становится сильным и принимает генерализованный, неукротимый характер: профузное кровотечение из ран мягких тканей, из матки, мест венопункции, операционной раны и др. В параметральной клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, вокруг мест инъекций, на коже шеи, туловища, конечностей обнаруживают распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния. На фоне лечения продолжительность клинических проявлений коагулопатии достигает 3-6 ч. В связи с преэклампсией, хронического нарушения, развитая гиповолемии и с дистрофией паренхиматозных органов, быстро прогрессирует шок.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) во время беременности и в родах:

Во время беременности чаще всего как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом, ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникает на фоне тяжелой преэклампсии.

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в процессе родов:

• Дискоординации родовой деятельности.
• При чрезмерной родовой деятельности.
• Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
• Необоснованная родостимуляция.
• Когда резко снижается внутриматочное давление при многоводии, вскрывая пузырь происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), поэтому воды всегда выпускают медленно.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

• На основании симптоматики.
• По оценке общего состояния женщины.
• По оценке реакции плода.
• УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты): мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.
• Изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.

Диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) может быть очень несложной, но могут возникнуть трудности в том случае, если отслойку маскируют сопутствующие заболевания. Установить правильный диагноз позволяет появление кровянистых выделений из половых путей во время беременности или в начале родов на фоне гипертензии разной степени тяжести, развитие гипертонуса матки, нарушение жизнедеятельности плода.
Сложна диагностика в тех случаях, когда нет наружного кровотечения, а тяжелое состояние больной обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и обширными поражениями жизненно важных органов (кома, анурия и др.). Установить диагноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) в этих случаях помогают такие симптомы, как повышенный тонус, напряжение, локальная болезненность матки, увеличение ее объема, признаки нарушения жизнедеятельности плода.
Значительные возможности в диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты открывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определять начальные стадии этой патологии. Между стенкой матки и плацентой появляется эхо-негативный участок, свидетельствующий о наличии гематомы.

Дифференциальная диагностика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Дифференциальный диагноз основывается:

• на характере кровотечения
• на различных группах риска
• на разном характере реакции матки и плода

ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) следует дифференцировать от угрожающего разрыва матки. У больных, у которых произошел разрыв матки, нередко отмечается отягощенный акушерский и гинекологический анамнез. Течение беременности у них осложняется болевым синдромом в виде постоянных или длительных нерегулярных болей внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации.

Лечение (тактика ведения) ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Последовательность действий при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Оценить жалобы больной.
• Оценить общее состояние.
• Оценить показатели гемодинамики, то есть уточнить тяжесть состояния.
• Наружное акушерское исследование:

– оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность);
– оценить состояние плода;

• Влагалищное исследование для:

– уточнения находится женщина в родах или нет;
– амниотомия (вопрос спорный);

• Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай, когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде), так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Мероприятия при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
• Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
• Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
• Состояние внутриутробного плода (сердцебиение, шевеление);
• Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;

Лечение ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии шейки матки на 3-4 см производится амниотомия, с целью замедлить или прекратить отслойку плаценты. При прогрессирующей отслойки плаценты, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) является очень грозным осложнением, так как часто ведет к развитию ДВС-синдрома.

ДВС развивается так как:

• Развитию ДВС способствует сама кровопотеря, поэтому ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) чаще, чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
• Группу риска составляют женщины с гестозом (при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция)).
• Большое количество тромбопластических веществ поступает в кровоток из ретроплацентарной гематомы, после чего развёртывается вся цепочка нарушений коагуляции.

При осмотре матки: при ПОНРП: (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению, и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом, приходится удалить матку, так как, к ДВС синдрому также присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без ампутирований матки.
При лечений ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) важно выполнить трансфузионно-инфузионную терапию и обеспечить постоянный контакт с венами. Ввести ЛС (лекарственные средства), способствующие восстановить периферическую гемодинамику, лечение и профилактика функциональной недостаточности жизненно важных органов и др. С точки зрений ведения, нецелесообразно делить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) на полную и/или частичную у больных с ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Если появляются симптомы ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), к примеру, такие как нарушения жизнедеятельности плода, гипертонус матки, кровотечения и т д., не зависима от того, отделилась плацента на 1/4, 1/3 или полностью, это означает что развивается тяжелое осложнения, и нужно срочно действовать.

Последовательность действий при прогрессирующей ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты):

• Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
• Установить, жив плод или нет.
• Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
• Определить время свёртывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свёртывания. В норме время свёртывания в пределах 7 минут, если больше, то должно возникнуть подозрение на ДВС.
• Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.
• Приступить к кесареву сечению:

– извлечь плод;
– оценить матку – если матка Кувелера, то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков;

• Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Предотвратить ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) можно, только своевременно прервав беременность в случаях ее осложнения длительно текущей гипертензией и тяжелым соматическим заболеванием. Если можно сохранить беременность, то улучшения маточно-плацентарного кровообращения достигают, применяя препараты, способствующее нормализации агрегатного состояния тромбоцитов и реологических свойств крови, в том числе уменьшению ее вязкости, всегда высокой при преэклампсии вследствие потери плазмы и относительного увеличения объема эритроцитов.

Прогноз ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

При значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения прогноз при ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) сомнительный. Однако следует признать, что отслойка плаценты, не сопровождающаяся активацией фибринолиза, прогностически еще более неблагоприятна. В этом случае заметно усиливаются нарушения кровотока, а следовательно развиваются необратимые изменения в жизненно важных органов. К фактором, влияющим на прогноз, также относятся возможность сравнительно успешного лечения патологического фибринолиза (благодаря наличию мощных антифибринолитических препаратов) и в то же время небольшая эффективность лечения фибринолизином.

Профилактика ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Поэтому необходимо проводить широкую разъяснительную работу среди населения о том, что при малейших болях в животе у беременной, необходимо срочно госпитализировать больную в роддом, где специалисты уточнят причину болей – это или ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), или преждевременные роды или др. патология и окажут своевременную помощь. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) – это грозная патология для матери и плода. Наиболее сложно поставить диагноз при отслойке плаценты с центра. Несвоевременное обращение больной в стационар приводят к тяжелейшим последствиям вплоть до летального исхода. Легче предупредить патологию, чем с ней бороться, поэтому в амбулаторных условиях врачу общей практики надо выделять беременных с факторами высокого риска на ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), наблюдение и лечение их, дородовая госпитализация позволяет избежать материнскую смертность и процент оперативных вмешательств.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является тяжелым испытанием для беременной женщины. Эта патология представляет огромную опасность как для женщины, так и для ребенка. Степень опасности во многом зависит от степени осложнения патологии. В легкой стадии возможно продолжение беременности, но чаще всего преждевременная отслойка беременности требует проведения срочных родов с кесаревым сечением. Благополучное решение проблемы во многом зависит от своевременности принятия экстренных мер и профессионализма акушера. Даже на легкой стадии протекание заболевания должно контролироваться врачом.

Сущность патологии

Плацента представляет собой плоский диск, возникающий только на период беременности. Он связывает плод с организмом матери, и через него осуществляется подача необходимых питательных веществ. При нормальном развитии беременности плацента крепится на задней или передней стенке матки. Формирование органа проходит в течение 16-17 недель, а полная зрелость приходит к 35-36 неделе.

Естественным условием функционирования плаценты является двухстороннее давление: с внешней стороны - воздействие маточных мышц, с внутренней - нагрузка от околоплодной жидкости и плодового яйца. В нормальном состоянии губчатое строение эластичной плацентарной ткани и пониженное сокращение участка крепления обеспечивают стойкость к воздействующим усилиям, а отслоение плаценты происходит только после завершения родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой неожиданное отделение ее от стенки матки с нарушением питательной функции. Такая патология может происходить во время беременности или на первых этапах родов, когда плацента еще должна быть закреплена. Выделяют 2 вида отслоения: частичное и полное. Частичная отслойка плаценты может быть краевой или центральной. Кроме того, в зависимости от характера развития такой частичный дефект разделяется на прогрессирующий и непрогрессирующий. Полное отслоение подразумевает полный отрыв плаценты от стенки матки.

Этиология явления

Вопрос этиологии рассматриваемого явления до настоящего времени вызывает споры у специалистов. В целом, процесс носит скрытый системный характер, протекающий на стадии беременности. Основополагающие причины подразделяются на несколько групп: сосудистые, гемостатические и механические факторы.

Сосудистые причины связаны с такими патологиями, как васкулопатия, ангиопатия ложа плаценты, инвазия поверхностного типа, цитотрофобласта. Нарушения могут коснуться сосудистой системы матки или самой плаценты: увеличение проницаемости стенки, хрупкость капилляров, нарушение проходимости крови, нарушение стенозной структуры. Наиболее сильное влияние на сосудистую систему оказывает гестоз во время беременности. Провоцируют данный этиологический процесс и такие заболевания:

• гипертония;
• сердечные и почечные патологии;
• болезни щитовидной железы;
• сахарный диабет,
• ожирение.

Достаточно часто преждевременная отслойка плаценты при беременности является перерастанием в острую фазу хронического течения маточно-планетарной недостаточности, развивающейся в результате воспалительных и дегенеративных процессов. Такие нарушения могут вызываться хроническими патологиями половых органов с воспалительной реакцией, особенно при миоме матки, если плацента закрепилась в районе миоматозных узлов.

К провоцирующим причинам можно отнести следующие:

• генетические пороки матки;
• перенашивание плода;
• некачественное питание беременной женщины (особенно в совокупности с нехваткой белка, витамина В12 и фолиевой кислоты).

Сильное отрицательное воздействие оказывают употребление алкоголя, курение, что проявляется в наличии анемий (низкий уровень гемоглобина, пониженное содержание эритроцитов, малокровие). Доказано, провоцирующее воздействие аллергических реакций, в том числе на медикаментозные препараты.

Механическая природа явления связана с травмами живота. Такая причина имеет достаточное распространение и вызвана ДТП, падениями, ударами. Механический фактор может быть инициирован сжатием нижней полой вены. Нельзя сбрасывать со счета и скачки артериального давления при психологической аномалии: испуге, стрессе, переживании.

Можно обобщить причины, почему происходит отслойка плаценты. В целом, она происходит чаще при первых родах, а при родах учащается при перенашивании. Отслойка плаценты на ранних сроках беременности происходит по следующим причинам:

• экстрагенитальные патологии (гломерулонефриты, АГ);
• гестоз;
• инфекционные васкулиты;
• аллергическая реакция;
• генетическая предрасположенность;
• эндокринопатии;
• аутоиммунные отклонения.

В первой стадии родов это явление могут провоцировать:

• чрезмерная стимуляция матки окситоцином;
• многоводие;
• короткая пуповина;
• опоздание с разрывом околоплодного пузыря;
• рождение первенца при многоплодной беременности;
• акушерские ошибки.

Развитие патологии

Повреждение кровеносных сосудов с кровотечением зарождается в децидуальной оболочке, в результате чего образуется гематома, и нарушается целостность слоев оболочки с отходом от маточных мышц в месте крепления. В случае непрогрессирующей патологии повреждение может остановиться, так как гематома уплотняется, частично рассасываясь. Если заболевание развивается по прогрессирующему механизму, то отслоение усиливается, и маточные ткани растягиваются.

Кровь из разрушенных сосудов продолжает сочиться, что облегчает расслоение. Избыточная кровяная масса вытекает через половые пути наружу. В зоне поражения кровь наполняет плаценту, миометрию, маточные стенки. Растягивающие усилия могут возникнуть такие, что приведут к растрескиванию тканей матки, проникая в серозную оболочку. Опасные последствия возникают, когда трещины, минуя серозный слой, распространяются на брюшину. Другие серьезные последствия выражаются в маточно-плацентарной апоплексии, гипотонии миометрия, обильном кровотечении.

Симптомы патологии

Основные признаки отслойки плаценты выражаются как материнскими проявлениями, так и изменением состояния плода. Основные симптомы: кровотечение, болевой симптом, напряженное состояние матки, нарушение подвижности и нарушение сердцебиения плода.

Кровотечение - это наиболее характерный признак, по которому заметна отслойка плаценты в первый триместр беременности. Оно может быть внутренним, наружным и смешанным. При этом с учетом давности просачивания крови и параметров ее сворачиваемости кровяные наружные выделения могут быть алого (свежая кровь) или темного цвета. Гематогенный фактор в зависимости от интенсивности потери крови проявляет характерные признаки: бледность кожного покрова, общую слабость, головокружение.

Практически во всех случаях преждевременного отслоения плаценты ощущается болевой синдром и напряженность матки. Болевые ощущения в области живота могут проявляться в виде приступов или тупой постоянной боли с отдачей в поясницу и бедро. Напряженность матки и уплотнение ее консистенции определяет гинеколог путем пальпации.

По характеру и тяжести протекания патология классифицируется по степеням:

1. Легкая степень - небольшое частичное отслоение, общее состояние нарушается незначительно.
2. Средняя степень - отслойка может достигать 25% поверхности, наблюдается существенное наружное кровотечение, проявляются все основные признаки, определяется гипоксия плода и без принятия мер он может погибнуть.
3. Тяжелая форма - отслойка более половины площади или полная, сильные боли и кровотечение, возможен геморрагический шок, гибель плода практически неизбежна, здоровье матери под угрозой.

Особенности лечебных мероприятий

Лечение преждевременной отслойки плаценты зависит от интенсивности кровотечения, общего состояния женщины и плода, срока беременности.

При обостренной средней и тяжелой формах болезни единственным путем является срочное родовое разрешение путем кесарева сечения, причем независимо от срока беременности.

Категория оперативного лечения зависит от степени кровотечения и площади поражения. Если кровь удается остановить после извлечения плода, то дальнейшее лечение основывается на восстановительно-профилактической терапии. В случае тяжелого поражения и продолжающегося кровотечения производится экстирпация матки.

С целью восстановления кровяного состава применяется метод сбора и переливания собственной крови с использованием аппаратуры для реинфузии эритроцитов (аппараты Cell saver, Haemolit). Для закрепления эффекта назначается инфузионно-трансфузионная терапия.

Если патология имеет легкую форму и произошла отслойка плаценты в первом триместре беременности, то предпочтение отдается выжидательной тактике. Обеспечивается постельный режим, ведется контроль с помощью УЗИ, применяется медикаментозная терапия. Назначаются следующие препараты: В-адреномиметики, спазмолитики, дезагреганты, антианемические средства, поливитаминные комплексы.

Профилактика патологии

Профилактика отслоения плаценты при беременности прежде всего заключается в исключении причин, способных вызвать патологию. Необходимо отказаться от вредных привычек и оптимизировать питание, добавив продукты, богатые витаминами. Уже на самых ранних сроках беременности необходимо определить у женщины возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке. Если беременная женщина принадлежит к группе повышенного риска заболевания, то необходимо проводить регулярное тщательное обследование и лечение фоновых болезней и патологий с обязательным контролем эффективности терапии.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Преждевременная отслойка плаценты (O45)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата пересмотра протокола : 2013 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

ПОНРП	-	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
АГ	-	артериальная гипертензия
КС	-	кесарево сечение
ВОП	-	врач общей практики
ПМСП	-	первичная медико санитарная помощь
КТГ	-	Кардиотокограмма
АФС	-	Антифосфолипидный синдром
УЗИ	-	Ультразвуковое исследование
ЧСС	-	Частота сердечных сокращений
РКИ	-	Рандомизированное контролируемое испытание.

Пользователи протокола : акушеры-гинекологи, акушерки, ВОП.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 Шкала уровня доказательности:

Классификация силы рекомендаций
Уровень доказательности	Описание
I	Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания.
II-1	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай -контроль», одно- или многоцентрового.
II-3	Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А	требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В	требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ.
Класс С	требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D	экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте илилабораторных исследованиях.

Классификация

Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
· наружное кровотечение - отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
· скрытое кровотечение - ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
· смешанное кровотечение - часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП
Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

Средняя степень (45% случаев):
· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.
· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

Тяжелая степень (15% случаев)
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС- синдром.

Факторы риска ПОНРП
· Артериальная гипертензия до и во время беременности;
· Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
· Курение, употребление наркотиков
· Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
· Короткая пуповина, предлежание плаценты;
· Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
· Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
· ПОНРП в анамнезе;
· Внутриутробные инфекции;
· Аномалии развития и опухоли матки;
· Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· кровотечение из половых путей;
· боли в животе;
· напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
· болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
· увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
· может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
· возможны признаки геморрагического шока;
· признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
· ПОНРП может спровоцировать начало родов.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.

Инструментальные методы исследования:
· УЗИ - информативность УЗИ 25% (УД - II-2).
УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.
NB! Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода. [D]
NB! По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
· общий анализ мочи;
· определение группы крови и Резус-фактора.
NB! тест Клейгауэра Бетке проводится у женщин с резус-отрицательной кровью для измерения фетоматеринского кровотечения, с целью рассчитать требуемую дозу антирезусного иммуноглобулина (anti-DIg). [D]
NB! анализ свертывающей системы, печеночные пробы, почечные показатели, электролиты, проба на перекрестную совместимость проводят при сильном, массивном кровотечении.
NB! при незначительном (легкая степень) кровотечении необходимо провести общий анализ крови. Нет показаний для взятия коагулограммы, только если количество тромбоцитов не отклонено от нормы.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Дифференциальный диагноз

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при ПОНРП

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз ПОНРП.

Симптомы	ПОРНП	Предлежание плаценты	Предлежание сосудов пуповины	Ложные схватки	Опухоль шейки матки
Болевой синдром	От незначительной до резкой боли	Отсутствует	отсутствует	Схваткообразная боль	отсутствует
Кровотечение	Могут отсутствовать при скрытой форме ПОНРП в 20%		Внезапное после амниотомии или излития околоплодных вод	Отсутствуют	От незначительных до обильных
Тонус матки	Постоянный гипертонус	Нет	Нет	Между схватками расслабляется	Нет
Гемодинамика	Страдает	Не страдает	Не страдает	Не страдает	Не страдает
Состояние плода	При прогрессировании ПОНРП до антенатальной гибели плода	удовлетворительное	Прогрессивно ухудшается	удовлетворительное	Удовлетворительное

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34- 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень;
· кровопотеря менее 250 мл;
· не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;
· отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);
· отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С]

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
· если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
· При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

Медикаментозное лечение : нет

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения :
Режим: II.
Диета: персонализированная.
Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство:
Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению);

Дальнейшее ведение
В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве).

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:
. прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).
. отказ от курения, приема наркотиков;
. соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:
. частота гистерэктомий при ПОНРП;
. удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;
. перинатальная и материнская смертность.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
. кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;
. нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.
Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Antepartum Haemorrhage. Green–top. Guideline No. 63 November 2011. 2) Клиническое руководство по кесареву сечению. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Руководство RCOG, 2011г. 3) Оперативное акушерство Манро Керра. Томас Ф. Баскетт, Эндрю А.Калдер, Сабаратнам Арулкумаран и другие. 2010г. 4) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета 1999г. 5) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
1) Ион Бологан - Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова;
2) Kaпрош Христиана - Государственный Университет Медицины и фармации им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику?

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5 - 1,5% случаев. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением, с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных. Причины, которые приводят к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты условно можно разделить на две группы.

Первая группа - это причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения. К ним относят: гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) чаще всего длительно текущий, не леченный или недостаточно леченный; различные заболевания, среди которых выделяются заболевания с повышением или понижением артериального давления, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; системная красная волчанка; заболевания крови; воспалительные заболевания матки; операции перенесенные на матке; пороки развития матки; расположение плаценты в проекции миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений. К ним относятся: перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарная гематома).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается. При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности. Такое состояние получило название "матка Кувелера" по имени А.Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения сразу после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета, темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Преждевременная отслойка плаценты может протекать в легкой форме, состояние пациентки при этом чаще всего удовлетворительное, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма отслойки плаценты, как правило, характеризуется выраженным кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположена , в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Одновременно с отслойкой появляются признаки нарастающей нехватки кислорода у плода. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, наиболее высока вероятность гибели плода.

При прогрессирующем кровотечении и увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения, нарастают явления нарушения свертывающей системы крови, что в конечном итоге проявляется тем, что кровь вообще перестает свертываться.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают женщины с гестозом. В случае возникновения преждевременной отслойки плаценты в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется. Существенную помощь в диагностике преждевременной отслойки плаценты оказывает ультразвуковое исследование, которое позволяет определить расположение и объем ретроплацентарной гематомы.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты

При прогрессирующей преждевременной отслойке плаценты, её тяжелом течении, и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) необходимо выполнить только экстренное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности вскрывать плодный пузырь не следует, так как снижение внутриматочного давления может ухудшить начавшуюся преждевременную отслойку плаценты.

При незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии и признаков нарушения состояния плода, возможно применение выжидательной тактики ведения в условиях родильного дома. При этом необходим тщательный контроль за состоянием плода и плаценты. С этой целью регулярно выполняют УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию. Оценивают также состояние свертывающей системы крови. Проводят лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной, то следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям, как со стороны матери, так и со стороны плода.

При легкой форме преждевременной отслойки плаценты возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации, когда имеет место головное предлежание плода, зрелая шейка матки, полная соразмерность головки плода и таза матери, нормальная родовая деятельность. В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки и организовать тщательное врачебное наблюдение.

При развившейся регулярной родовой деятельности целесообразно вскрыть плодный пузырь. При этом уменьшение объема матки после излития околоплодных вод снижает тонус матки и способствует уменьшению кровотечения. Родовозбуждение и родостимуляция при преждевременной отслойке плаценты противопоказаны. При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода, показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода, в случае ведения родов через естественные родовые пути, необходимо выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа. Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений, и их устранения в случае обнаружения.

Профилактические мероприятия

Среди профилактических мероприятий, направленных на предотвращение преждевременной отслойки плаценты наиболее важными являются следующие. С ранних сроков беременности необходимо определить у беременной возможные факторы риска, которые могут привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. У этих беременных проводят тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений, с контролем за эффективностью проводимого лечения.

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Необходимо своевременно госпитализировать беременную в родильный дом при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях. Обязательной является дородовая госпитализация на 38 неделе беременности. В индивидуальном порядке решается вопрос о сроках и способе родоразрешения.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это опасная проблема в период беременности, которая доставляет немало беспокойств будущей маме и является серьезной угрозой преждевременных родов. Чаще всего такая патология ведет к срочному кесареву сечению, так как может повлечь тяжелые осложнения для матери и ребенка.

Плацента представляет собой орган, который развивается и существует только в период беременности. Через него обеспечивается поступление необходимых веществ и микроэлементов будущему ребенку из организма матери. Защитная оболочка в виде диска начинает развиваться с 15–17 недели беременности, приходит к полному созреванию на 34–37 неделях беременности. Это нормальное состояние, которое дает возможность стабильно развиваться плоду без каких-либо нарушений.

При нормальном течении беременности отслойка плаценты происходит после рождения плода. Ее расположение припадает на верхнюю часть матки и не подвергается дополнительным растяжениям, как это происходит с нижним сегментом детородного органа. Если же по каким-либо причинам отслоение плаценты началось во время беременности или родов, то такое состояние считается патологическим и требует немедленного вмешательства со стороны врачей. На ранних стадиях – это наблюдение и медикаментозное лечение, в тяжелой степени – оперативное вмешательство, которое влечет за собой извлечение плода.

Наиболее часто преждевременная отслойка плаценты провоцирует кровотечение обильного характера, которое приводит к тяжелым осложнениям в виде нарушений свертываемости крови или критическому состоянию организма из-за большой кровопотери (геморрагический шок).

Виды отслоения плаценты:

Стоит отметить, что если у женщины развивается отслоение плаценты быстро, патология прогрессирует, а область локализации является полной или достаточно обширной, то такое состояние может грозить летальным исходом как для матери, так и для будущего ребенка.

В случае не прогрессирующей компенсированной отслойки плаценты женщина может не почувствовать никаких признаков патологии, доносить нормально ребенка и родить без особых осложнений. Признаки патологии могут обнаружиться уже после родов при осмотре.

Факторы возникновения патологии

Спровоцировать отклонения в плаценте и ее отслойку могут многие причины. Нормальное состояние защитной оболочки может быть нарушено во время вынашивания плода и в период родов. В обоих случаях это патологическое отклонение, которое несет угрозу жизни для роженицы и ребенка.

Причины патологии, связанные с общими заболеваниями женщины:

1. Повышенное артериальное давление (гипертония).
2. Патологии сердца и почек.
3. Сахарный диабет, проблемы со щитовидной железой, ожирение.
4. Нарушения в сосудах могут негативно сказаться на кровообращении в матке и плаценте. Это объясняется тем, что ослабляются стенки кровеносных сосудов и капилляров, усложняется проходимость крови. Все это влечет за собой преждевременное отслоение плаценты.

На отслойку также могут повлиять воспалительные процессы в мочеполовой системе женщины, которые носят хронический характер и успели вызвать маточно-планетарную недостаточность. Это касается и миомы матки, когда плацента расположена близко к миоматозным образованиям.

Провоцирующие причины отслоение плаценты:

Помимо этих причин, на отслоение может повлиять злоупотребление спиртными напитками, табачными изделиями. Вначале пагубное воздействие таких продуктов на организм женщины во время беременности проявляется анемией, снижением уровня гемоглобина и уменьшением эритроцитов, а позже перерастает в тяжелую патологию – отслойку плаценты.

Основные причины отслоения на ранних сроках беременности:

Наличие экстрагенитальных патологий – пороки сердца; артериальная гипертензия; патологические отклонения в почках; печени; негативные отклонения в крови; болезни желудка, кишечника; дыхательной системы; различного рода инфекции.

Осложнения нормального протекания беременности, которые могут проявляться отеками, повышением давления, значительной потерей белка. Различные реакции организма аллергического характера. Склонность к заболеванию на генетическом уровне.

Отслоение плаценты может быть не только на ранних или поздних сроках беременности, но и непосредственно во время 1 и 2 этапа родов. В этом случае на развитие патологии могут повлиять следующие факторы:

• большое количество околоплодных вод (многоводие);
• стимуляция матки медикаментозно;
• длительная задержка разрыва околоплодного пузыря;
• пуповина недостаточной длины;
• первая беременность с несколькими плодами.

Фактором, который может спровоцировать отслоение является и врачебная ошибка. Неправильные дозы препаратов, задержка или стимуляция родов – все это может привести к развитию опасной патологии.

Симптомы возникновения заболевания и степень протекания болезни

Признаки отслоения плаценты достаточно яркие, проявляются они как в состоянии женщины, так и в состоянии будущего малыша. Нарушения в защитной оболочке имеют следующие характерные симптомы:

При возникновении негативных признаков необходимо немедленное обращение к врачу. Кровотечение во время беременности не возникает само по себе, и не проходит самостоятельно. Самолечение недопустимо, оно может привести к летальному исходу как матери, так и ребенка.

Степени тяжести преждевременной отслойки:

Незначительное отслоение характеризуется малыми отклонениями в состоянии женщины и плода, не несет вреда беременности и при своевременном обращении к врачу, патология может быть устранена до конца беременности.

Степень среднего отслоения плаценты. В это время наблюдается большая локализация развития патологии (до 30%), поверхности плаценты. При средней степени отслойки ярко проявляется кровотечение наружной формы, что ведет к гипоксии плода и может спровоцировать его гибель.

Тяжелая форма преждевременной отслойки плаценты характеризуется значительной частью поражения оболочки или ее полным отслоением. Симптомы в это время ярко выражены – сильный болевой синдром в нижней части живота, обильное кровотечение (кровь приобретает темный цвет), наступает гибель плода и есть угроза жизни матери.

Борьба с опасной патологией

Если крови в выделениях нет или она незначительная, то специалисты проводят УЗИ для более точного обследования матки и плаценты, а также для обнаружения локализации патологии. Также большое внимание уделяется состоянию плода и беременной женщины, определяется срок вынашивания ребенка и состояние гемостаза (жидкое состояние крови).

При среднем и тяжелом протекании отслоения врачами принимается решение о немедленном кесаревом сечении, которое дает шансы спасти жизнь роженицы и ребенка.

Лечение женщины после операции исходит от того, было ли остановлено кровотечение. Если потеря крови остановлена, дальнейшее лечение проходит посредством медикаментозной терапии. Если же, кровь не останавливается и ее потеря превышает все нормы, специалисты проводят удаление матки.

Во время лечения женщине также делается переливание крови, и назначаются препараты внутривенно, которые позволяют наладить свертываемость крови и устранить негативные нарушения в плазме. Такой метод называется инфузионно - трансфузионная терапия, с его помощью можно корректировать объем и содержание крови, а также жидкости, которая содержится внутри и между клетками.

Что касается преждевременной отслойки плаценты на ранних сроках беременности в легкой форме, то здесь врачи выбирают наблюдательное направление. В это время лечение женщины основывается на постельном режиме, назначается УЗИ для контроля состояния матки, а также медикаментозная терапия (спазмолитики, адреномиметики, дезагреганты, антианемические средства).

Профилактические меры опасной патологии

Предотвращение отслойки плаценты прежде всего основывается на устранении причин, которые могут вызвать такое негативное состояние. Поэтому беременной женщины нужно серьезно подойти к своему образу жизни, убрать вредные привычки, наладить правильный рацион.

Что касается факторов риска заболевания, их необходимо выявлять уже на ранних сроках беременности. Женщине в первом триместре важно пройти тщательное обследование, сдать анализы. Это даст возможность выявить заболевания, которые могут повлечь негативные отклонения в плаценте и устранить их еще на ранних сроках вынашивания плода.

Женщин, которые склонны к отслоению плаценты нужно постоянно наблюдать у врача. На поздних сроках беременности необходима госпитализация для постоянного контроля состояния перед родами. Что касается кесарево сечения, оно применяется индивидуально к каждому случаю и может не проводиться, если отслоение плаценты находится в легкой степени и не вредит ребенку и матери.

Преждевременное отслоение плаценты является опасной и тяжелой патологией для беременной женщины и будущего ребенка. Заболевание имеет характерные признаки, и не может быть не замеченным во время своего развития. Женщине необходимо при первых симптомах немедленно обращаться к врачу, иначе патология может привести к смерти не только будущего ребенка, но и самой роженицы. На поздних сроках и при незначительной локализации есть высокие шансы сохранить ребенка. Стоит помнить, что обильное кровотечение и значительные нарушения в состоянии плода (слабое сердцебиение, отсутствие подвижности) говорят о тяжелой форме отслоения, которая грозит прерыванием беременности или летальным исходом как матери, так и ребенка. Поэтому не стоит затягивать и заниматься самолечением, иначе последствия могут быть непоправимыми.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

• Вы давно хотите зачать ребенка?
• Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
• Диагностировали тонкий эндометрий...
• К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
• И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!